Reversibilidad broncodilatadora en EPOC ¿una hermana

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Eur Respir J 2005; 26: 6-7
Copyright©ERS Journals Ltd 2006
EDITORIALES
Reversibilidad broncodilatadora en EPOC
¿una hermana pequeña, burlona pero inocua,
de la hiperreactividad de las vías aéreas?
E.F. Hansena y J. Vestboa,b
L
a hiperreactividad de las vías aéreas (AHR), del inglés airway
hyperresponsiveness) en la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) está bien definida en el contexto epidemiológico con resultados bastante coherentes. Se sabe que AHR es un
marcador de pronóstico negativo asociado con aceleración de disminución del volumen espiratorio máximo en un segundo (FEV1)1-3 y
que probablemente también está asociado con aumento de la mortalidad4. La presencia de AHR en algunos sujetos es casi constante. Por
lo tanto, en el Lung Health Study (LHS), en el que se determinó la
presencia de metacolina en dos períodos de tiempo con una diferencia de cinco años, < 17% de los participantes cambiaron la reactividad en ≥ 2 concentraciones5. Se ha informado que el abandono del
tabaquismo ejerce un efecto beneficioso sobre AHR5, y que aquellos
fumadores con niveles elevados de AHR parece que resultan más favorecidos en términos de FEV1 al dejar de fumar6.
Aunque se conocen muchos de los “cómo” en lo referente a AHR en
EPOC, los “porqués” todavía no han obtenido respuesta. Todavía se
desconoce si AHR muestra verdaderamente una sensibilidad al tabaquismo, en línea con la hipótesis holandesa, o si es un mero reflejo
de la progresión de EPOC. AHR es resistente a los actuales tratamientos –no así en el caso del asma– y se sabe verdaderamente poco
sobre la biología subyacente en las vías respiratorias asociada con
AHR en EPOC.
La reversibilidad broncodilatadora (BDR) en EPOC se ha estudiado
también de forma exhaustiva, pero se han obtenido resultados más
confusos y complejos que en AHR. Uno de los principales problemas cuando se examina BDR es que no es una característica constante en cada paciente. En EPOC de moderada a grave se ha observado la amplia variación intraindividual de BDR, ya que en ~50% de
los pacientes se modificaba el nivel de respuesta a lo largo de las diferentes visitas del estudio7, este efecto también se ha observado en
pacientes con EPOC leve, como se ha visto en el estudio de
Anthonisen y cols. 8 en la presente publicación del European
Respiratory Journal.
Se ha suscitado mucho interés en la posible asociación entre BDR y
pronóstico en EPOC, pero a pesar de que se han llevado a cabo bastantes estudios, no se ha ofrecido una explicación definitiva. En algunos estudios se ha observado que la reversibilidad es un marcador de
pronóstico desfavorable en términos de disminución de FEV11-9,
mientras que en otros estudios se ha observado lo contrario2-10. En
términos de mortalidad, en un estudio se observó un efecto favorable
de BDR11, mientras que en otros no se ha observado efecto de BDR
sobre la mortalidad10-12. BDR puede expresarse en diferentes términos: por ejemplo como un valor absoluto; relativo al FEV1 basal; relativo al FEV1 predicho, o incluso en formas más sofisticadas. El aumento multiplicado por 3-4 veces en los modelos estadísticos debido
a este hecho ha provocado, a menudo, más confusión que claridad.
El conjunto de datos ofrecidos en el estudio LHS es único en lo que
respecta al tamaño de la muestra, así como a la longitud del período
de seguimiento, y no parece probable que en un futuro inmediato se
vayan a obtener muchos más datos referentes a BDR en EPOC leve,
que los presentados por Anthonisen y cols.8 en esta publicación del
European Respiratory Journal. Anthonisen y cols.8 realizaron el seguimiento de 4.194 pacientes con EPOC leve durante 11 años, a los
que practicaron pruebas de reversibilidad cada año durante los cinco
primeros años y otra más seis años más tarde. Además, se midió
AHR con metacolina en el período basal y se registró el nivel de tabaquismo a lo largo de los once años de seguimiento. De esta manera, fue posible examinar el efecto de BDR sobre el pronóstico en términos de disminución de FEV1, examinar los cambios a través del
tiempo en BDR y examinar la asociación entre los cambios en BDR,
los cambios en los hábitos del tabaquismo y el período basal AHR.
co: [email protected]
Las principales conclusiones del estudio parecen claras. Anthonisen
y cols.8 observaron que la respuesta broncodilatadora en el período
basal no estaba en relación con el subsiguiente declive de la función
pulmonar, evaluado por los datos FEV1 posbroncodilatador entre el
período comprendido entre el año primero y el decimoprimero. Esta
observación es conforme con los datos del estudio Inhaled Steroids
in Obstructive Lung Disease in Europe (ISOLDE)7, pero no con los
datos del estudio Intermittent Positive Pressure Breathing (IPPB)10.
En comparación con los del último estudio, el LHS incluye más pacientes, un período de seguimiento substancialmente más largo y un
diseño de estudio más apropiado en lo referente a examinar las respuestas broncodilatadoras sobre el pronóstico. Un hallazgo sorprendente en el estudio LHS fue el marcado incremento de reversibilidad
EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL
VOLUMEN 7 NÚMERO 1
a Dept
of Cardiology and Respiratory Medicine, Hvidovre Hospital, Copenhagen,
Denmark. bNorth West Lung Centre, Wythenshawe Hospital, Manchester, UK.
Correspondencia: E.F. Hansen, Dept of Cardiology and Respiratory Medicine 253,
Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre, Denmark. Fax: 45 36323755. Correo electróni-
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REVERSIBILIDAD BRONCODILATADORA EN EPOC ¿UNA HERMANA PEQUEÑA,
BURLONA PERO INOCUA, DE LA HIPERREACTIVIDAD DE LAS VÍAS AÉREAS?
broncodilatadora durante el primer año de seguimiento. El aumento
se observó en todas los grupos de tabaquismo, pero fue mucho mayor en el grupo de los pacientes que se mantenían sin fumar que en
el grupo de los intermitentes o de los que continuaban fumando.
Previamente, ya se había informado en un estudio transversal de la
asociación entre tabaquismo y respuesta broncodilatadora10 y se podría especular que la interrupción del tabaquismo al reducir la inflamación de las vías respiratorias, provoca un “efecto potencial de
broncodilatación”. La reversibilidad real no fue grande, siendo la
media 111 ml, equivalente a 4,3% del FEV1 basal. Por lo tanto, es
posible que los hallazgos del estudio LHS no se refieran a pacientes
con enfermedad más avanzada o reversible, como lo son algunos de
los pacientes que se incluyen en determinados ensayos sobre el fármaco, en los que la reversibilidad relativa media se ha observado en
torno a un 20%13.
Un examen más profundo de los datos de reversibilidad de LHS revela que la confusión persiste. Si damos por hecho que AHR y BDR
reflejan las mismas anomalías subyacentes de las vías respiratorias,
es difícil ensamblar todas las piezas. Se observó que BDR y AHR se
correlacionaban de forma positiva, tal y como se esperaba. Sin embargo, el cese del tabaquismo redujo el nivel de AHR5, mientras que
aumentó el de BDR en la misma población. Con la edad se observó
que BDR disminuía, mientras que ocurría lo contrario para AHR5. A
juzgar por lo datos obtenidos de los fumadores que continuaron con
el hábito, la progresión de la enfermedad aumentó AHR y BDR.
Finalmente, el nivel basal de AHR actuó como un potente pronóstico
de la subsiguiente disminución de FEV1. Como se ha comentado
previamente, este no fue el caso para BDR.
En vista de lo anterior ¿se puede sacar alguna conclusión seria sobre
la reversibilidad broncodilatadora en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica? En algunos aspectos emerge una visión más clara.
Parece que ahora podemos descartar la reversibilidad broncodilatadora como factor de pronóstico en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Si se controla el volumen de espiración máximo en un
segundo posbroncodilatación no hay evidencia contundente de que el
nivel de reversibilidad per se esté asociado con la subsiguiente disminución de la función pulmonar o con la mortalidad. De hecho,
ahora disponemos de datos evidentes concluyentes de que el nivel de
reversibilidad no es importante para el pronóstico de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y este hecho parece ser cierto con independencia del grado de gravedad de la enfermedad. Respecto al diferente “comportamiento” de la hiperreactividad de las vías respiratorias y de la reversibilidad broncodilatadora en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, se puede concluir que tienen algunos
rasgos en común, pero quizás son más los aspectos que las separan.
Puede que se trate de hermanas; sin embargo a medida que la hiperreactividad de las vías respiratorias aumenta y nos muestra el lado
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E.F. HANSEN Y J. VESTBO
malo de su comportamiento, la reversibilidad broncodilatadora todavía mantiene su juego con nosotros y, probablemente, no deberíamos
tomarla muy en serio.
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