Los trastornos somatomorfos
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MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO 2007-2009 Los trastornos somatomorfos Los trastornos somatomorfos Dr. J. Tomàs Prof. Titular de Psiquiatría. Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría. UAB C. Raheb Centre Londres 94 2007-2009 ¿Qué se entiende por trastornos somatomorfos? • Son trastornos con síntomas físicos • Que sugieren una enfermedad médica – Aunque no se explican en su totalidad como tal – Ni tampoco por abuso de sustancias – Ni por otro trastorno mental • Los síntomas son lo suficientemente graves para dar: – deterioro sociolaboral y relacional • No son síntomas intencionados como los facticios o los de simulación 2007-2009 El DSM‐IV y el CIE‐10 • Reconocen entre los trastornos somatomorfos los cinco siguientes: – 1) Trastorno de somatización: múltiples quejas físicas – 2) Trastorno de conversión: una o dos quejas “neurológicas” – 3) Hipocondría: creencia y temor en padecer una enfermedad especifica – 4) Trastorno dismórfico corporal: dismorfofobia: percepción de una parte corporal como defectuosa – 5) Trastorno por dolor, de origen psicológico, que se exacerban por alteración psicológica 2007-2009 Criterios CIE Criterios CIE‐10 10 de Trastornos de Trastornos somatoformes 2007-2009 Trastornos somatoformes Trastornos somatoformes • Presentación Presentación reiterada de síntomas somáticos, reiterada de síntomas somáticos con reiteradas demandas de exploraciones clínicas, a pesar de los reiterados resultados p negativos • Aún con presencia de trastornos somáticos, la persistencia e intensidad de los síntomas no están justificados por el proceso somático, ni j ifi justifican el malestar ni la preocupación del l l il ió d l sujeto 2007-2009 Trastornos somatoformes Trastornos somatoformes • Si Si el comienzo se relaciona con AVE o con l i l i AVE dificultades o conflictos del sujeto, el paciente se resiste a someter a discusión la mera posibilidad resiste a someter a discusión la mera posibilidad del origen psicológico de la clínica, a pesar de síntomas ansiosos o ansioso‐depresivos p • Grado de comprensión de clínica resulta frustrante para paciente y médico • Con frecuencia aparece comportamiento de demanda de atención 2007-2009 Trastornos somatoformes • Diagnóstico diferencial: Ideas deliantes hipocondriacas (requiere un gran conocimiento del paciente) • Criterios exclusión: – – – – – – – – – – – Tras. disociativos. Tricotilomanía Lambdacismo Ceceo Onicofagia g Factores psicológicos de enfermedades diagnosticadas Disfunciones sexuales no orgánicas Movimientos estereotipados p Succión pulgar Síndrome Gilles de la Tourette Trastornos del desarrollo Trastornos del desarrollo 2007-2009 ¿De qué hablamos? • Se incluyen: – Trastorno de somatización – Trastorno de conversión – Trastorno por dolor T d l – Hipocondría – Trastorno dismórfico corporal T t di ó fi l – Otras enfermedades importantes y relacionadas: • Disfunción de las cuerdas vocales, Disfunción de las cuerdas vocales • Distrofia simpático refleja y • Dolor abdominal recurrente 2007-2009 Trastorno de somatización Trastorno de somatización 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Criterios diagnósticos • Síntomas somáticos múltiples y variables sin la adecuada explicación somática y que han persistido, al menos, dos años • Negativa persistente a aceptar explicaciones o garantías reiteradas de médicos diferentes de que no existe una explicación somática para los síntomas li ió áti l í t • Cierto grado de deterioro social y familiar, por los síntomas y el comportamiento consecuente • Incluye: – Trastorno psicosomático múltiple – Trastorno de quejas múltiples Trastorno de quejas múltiples 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN • Requiere que: – Los síntomas inicien antes de los 30 años – El paciente debe presentar en el curso del trastorno como mínimo: • Cuatro síntomas dolorosos • Dos síntomas gastrointestinales • Un síntoma sexual • Un síntoma pseudoneurológico – No debe existir razón física o de laboratorio que explique el trastorno en ningún aspecto 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Cuatro Síntomas Dolorosos • Historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones: • Por ej.: – cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, cabeza abdomen dorso articulaciones extremidades, tórax, recto; – durante la menstruación, o el acto sexual, o la micción. 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Dos síntomas gastrointestinales • Hi Historia de al menos dos síntomas t i d l d í t gastrointestinales distintos de los del dolor: – Por ej,: • nauseas, distensión abdominal, di t ió bd i l vómitos (no durante el embarazo) diarrea o intolerancia a diferentes alimentos 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Un síntoma sexual • Historia de al menos un síntoma sexual o í reproductor al margen del dolor – Por ej.: • indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, é • menstruaciones irregulares, perdidas menstruales excesivas, dd l • vómitos durante el embarazo 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Un síntoma pseudoneurológico Un síntoma pseudoneurológico • Historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado al dolor – Síntomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio – Parálisis o debilidad muscular localizada – Dificultad para deglutir – Sensación de nudo en la garganta – Afonía, retención urinaria, alucinaciones, perdida de la sensibilidad táctil y dolorosa la sensibilidad táctil y dolorosa, – Diplopía, ceguera, sordera, convulsiones – Síntomas disociativos como amnesia o perdida de la p conciencia distinta del desmayo 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN • No hay enfermedad medica que explique los síntomas • No hay consumo de sustancias psicoactivas • Si hay enfermedad medica el deterioro sociolaboral y relacional es excesivo en relación a la enfermedad • No hay ni intencionalidad ni simulacion de los síntomas 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN ¿Cuál es la epidemiología y prevalencia? • Es un trastorno poco frecuente Es un trastorno poco frecuente – Aunque las quejas recurrentes sobre síntomas somáticos son habituales en la población pediátrica • L Los estudios son difíciles de comparar debido a sus t di difí il d d bid diferencias y/o deficiencias metodológicas • La escasa frecuencia de diagnóstico en la infancia puede ser consecuencia directa de los criterios diagnósticos – La utilización de criterios más adecuados conduciría a un incremento de la tasa de prevalencia de este trastorno en niños y adolescentes • Se encuentran síntomas somáticos recurrentes en el 11% de las niñas y en el 4% de los niños entre 12 y 16 años de edad 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN E id i l í Epidemiología… • Entre Entre los síntomas más comunes para los síntomas más comunes para ambos sexos se incluyen: – Las cefaleas L f l – La fatiga – La inflamación muscular – El malestar abdominal – El dolor de espalda – Visión borrosa 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN ¿Cuál es la evolución? • Los síntomas somáticos y la expresión del dolor en los niños siguen una secuencia evolutiva – Inicialmente suele ser monosintomática – Los niños prepuberales pueden experimentar el malestar afectivo como sensaciones somáticas malestar afectivo como sensaciones somáticas – El dolor abdominal recurrente parece ser la queja física más frecuente seguido de la cefalea – Entre el 10% y el 30% de los niños en edad escolar y adolescentes refieren estos síntomas con una frecuencia semanal 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN E l ió Evolución… • El dolor en extremidades, el dolor muscular, la fatiga y los síntomas neurológicos se incrementan con la edad • Se postula que el trastorno de somatización está muy relacionado con los trastornos de personalidad lid d – Por su curso persistente, una prolongada duración, una edad de inicio temprana … edad de inicio temprana … – Es más frecuente que se manifieste junto a un trastorno de personalidad que junto a otros trastornos psiquiátricos á 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Etiología • Factores biológicos • Se sugiere una base neuropsicológica • Habría un deterioro característico: – de la atención y la cognición – que provoca una una percepción y evaluación ió l ió errónea de los estímulos somatosensoriales • Esta alteración consiste en: – distractibilidad excesiva, – incapacidad para habituase a estímulos repetidos, – agrupación de procesos cognoscitivos sobre la base ó de impresiones, – asociaciones parciales y circunstanciales, p y , – falta de selectividad 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Etiología g • ….Factores biológicos Factores biológicos • Algún estudio de imagen cerebral muestra: disminución del metabolismo en lóbulos frontales y en el hemisferio no dominante • (factor genético) Este trastorno tiende a agruparse en familias 10­20 % f ili 10 20 % de los familiares femeninos de primer grado están afectos; hay un 29 % de concordancia en homocigóticos g y un 10 % en dicigóticos y g • Interés del estudio de las citocinas – (moléculas mensajeras que el sistema inmunológico envía para comunicarse consigo mismo y con el SNC) i i i l SNC) – parece que pueden intervenir causalmente en síntomas del trastorno ((anorexia, fatiga, depresión, , g , p , hipersomnia) (faltan datos) 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Etiología: factores familiares y genéticos • L Los niños que somatizan comparten síntomas iñ ti t í t físicos con el resto de miembros de la familia La ansiedad y la depresión son más comunes en las • La ansiedad y la depresión son más comunes en las familias de estos niños p • Los padres de los niños con dolor abdominal recurrente refieren un número de síntomas psiquiátricos significativamente mayor que el de los padres de los controles padres de los controles • La presencia de familiares con enfermedades físicas crónicas se asocia a un incremento de los síntomas somáticos en los niños 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Factores familiares… • U Un estudio realizado con familiares de sujetos con t di li d f ili d j t trastorno de somatización mostró: • Que padecían más enfermedades Q e padecían más enfermedades • Utilizaban la enfermedad para reducir estrés • Presentaban un mayor abuso de sustancias, P b b d i problemas legales y mayor disfuncionalidad que las familias control las familias control 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Etiología: factor psicosocial • El abuso sexual en la infancia se asocia a la aparición del trastorno y provoca un incremento de las quejas físicas subjetivas en los niños y adolescentes • El patrón de somatización crónica en la edad adulta se asocia a la ausencia de cuidado parental y a antecedentes de enfermedad en la infancia 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Di Diagnóstico diferencial ó ti dif i l • Descartar la patología medica en función de los síntomas – El inicio de los síntomas en pacientes de mas de 40 años apunta a patología medica • Ciertas enfermedades medicas pueden presentar alteraciones asociadas – (esclerosis múltiple (esclerosis múltiple, sida, miastenia gravis, lupus sida miastenia gravis lupus eritematoso, la porfiria aguda intermitente, el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo y las infecciones sistémicas crónicas)) • Trastornos mentales, un 50% de estos trastornos se asocia a otros trastornos mentales – (depresión (depresión, ansiedad generalizada, esquizofrenia,) (otros ansiedad generalizada esquizofrenia ) (otros trastornos somatomorfos) 2007-2009 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Tratamiento • Responden mejor al tratamiento de un solo medico (a mas médicos mas quejas y mas inducción de queja q j y q j ) • Su medico debería verlo de forma regular, lo ideal en intervalos de un mes, en visitas cortas, con examen físico parcial para cada nuevo síntoma del paciente • Hay que evitar nuevas exploraciones y exámenes de laboratorio repetidos o nuevos • Sin dejar al medico general es de interés la intervención del psiquiatra para tratar los aspectos emocionales que considere el medico general que así conviene • La psicoterapia disminuye el gasto sanitario de La psicoterapia dismin e el gasto sanitario de estos pacientes en un 50% , se les ayuda a manejar sus síntomas a expresar sus emociones • El tratamiento farmacológico es un riesgo El tratamiento farmacológico es n riesgo si la i l indicación no es totalmente correcta 2007-2009 Trastorno de conversión Trastorno de conversión 2007-2009 TRASTORNO DE CONVERSIÓN Criterios clínicos diagnósticos Criterios clínicos diagnósticos • La mayor parte de los síntomas sugieren un trastorno neurológico: la parálisis la ceguera y trastorno neurológico: la parálisis, la ceguera y el mutismo es lo mas frecuente • Asociado a trastornos de personalidad: pasivo‐ Asociado a trastornos de personalidad: pasivo agresivo‐dependiente, antisocial, histriónico. Presentan un riesgo de suicidio importante g p • Puede cursar con un solo síntoma a diferencia del trastorno de somatización • Incluye alteraciones culturales anormales como convulsiones en determinados ritos o desmayos en ciertas situaciones de excitación (mujeres) 2007-2009 TRASTORNO DE CONVERSIÓN Clínica • Síntomas Síntomas sensoriales: anestesia, parestesia, sensoriales: anestesia parestesia (distribución inconsistente en extremidades), sordera, ceguera, visión en túnel (no tropieza, entiende, sabe) • Síntomas motores: alt de la marcha debilidad, parálisis, mov coreiformes, tics, sacudidas, alt áli i if ti did lt astasia‐abasia; no cae al suelo, no se hace daño Síntomas comiciales: pseudocrisis, no es pseudocrisis no es • Síntomas comiciales: frecuente que se muerdan la lengua o que caigan bruscamente, • Otros síntomas asociados:beneficio primario: aleja el conflicto de la conciencia; beneficio secundario: ventajas; La “belle secundario: ventajas; La belle indiference indiference”:: actitud inapropiadamente alegre frente a un síntoma serio 2007-2009 TRASTORNO DE CONVERSIÓN Criterios DSM IV Criterios DSM‐IV • A) Uno o mas síntomas o déficits que afectan funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica • B) Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes semejantes • C) El síntoma o déficit no esta producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia • de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación) ** 2007-2009 TRASTORNO DE CONVERSIÓN …Criterios • D) Tras examen clínico adecuado no hay explicación medica, ni por sustancia psicoactiva ni por medica ni por sustancia psicoactiva ni por razón cultural • E) E) El síntoma o déficit provoca malestar El í t défi it l t clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad el sujeto, o requieren atención medica i t ió di • F) El síntoma o déficit no se limita a dolor o a ) disfunción sexual, no aparece en el transcurso de un trastorno por somatización y no se explica mejor por la presencia de un trastorno mental 2007-2009 TRASTORNO DE CONVERSIÓN Diagnostico diferencial Diagnostico diferencial • El problema es la dificultad para descartar la patología medico‐neurológica g • La patología medica concomitante no es infrecuente (entre un 18‐64 % )según los trabajos • Cuando los síntomas se resuelven con sugestión, Cuando los síntomas se resuelven con sugestión hipnosis, amobarbital o lorazepam parenteral, entonces es “conversión” • En facticios y simulación los síntomas son conscientes; E f ti i i l ió l í t i t en al somatización los síntomas son múltiples y crónico‐episódicos • Si las quejas solo son sexuales es disfunción sexual • Síntomas confusos en el Guillain Barre, SIDA, Creutzfeldt‐Jakob, Creutzfeldt Jakob, parálisis periódica, parálisis periódica, 2007-2009 TRASTORNO DE CONVERSIÓN ¿Cómo se expresan los síntomas Có l í psicológicos en este trastorno? psicológicos en este trastorno? • Históricamente siempre se han concebido las reacciones de conversión como la expresión d ó l ó de un conflicto irresoluto • Los síntomas de conversión a menudo ocurren en pacientes con historia de abusos físicos y emocionales o trastorno de personalidad borderline 2007-2009 TRASTORNO DE CONVERSIÓN ¿Buscan compasión o estima? B ió i ? • Mientras Mientras se dan refuerzos sociales de los síntomas se dan refuerzos sociales de los síntomas se cree que el trastorno deriva principalmente de la ganancia psíquica interna • Debido a que el evento se olvida o es pobremente recordado y sólo se tienen síntomas físicos simbólicos, el paciente puede presentar una mínima perturbación – Esta reacción se conoce como “la bella indiferencia” E t ió “l b ll i dif i ” • En otros casos, el paciente está confuso y aterrorizado por los nuevos síntomas aterrorizado por los nuevos síntomas 2007-2009 TRASTORNO DE CONVERSIÓN Epidemiología • Incidencia anual del 0,02 % • 5‐15 % de las consultas psiquiátricas realizadas en hospital general • La relación Mujer hombre es como mínimo d:1 o como máximo 5:1, según las muestras • El trastorno parece a cualquier edad desde la El l i d dd d l infancia hasta la senectud, suele iniciar en la adolescencia o principios de la edad adulta adolescencia o principios de la edad adulta • Es mas frecuente en medio rural, o en medios socioeconómicos poco favorecidos socioeconómicos poco favorecidos 2007-2009 TRASTORNO DE CONVERSIÓN ¿Cuál es la evolución? ¿Cuál es la evolución? • Puede Puede aparecer en niños pequeños, pero suele ser aparecer en niños pequeños pero suele ser más frecuente a partir de la edad puberal • Los niños en edad preescolar presentan supuestas paresias o cojera tras lesiones menores i j t l i – Tras examen médico y/o radiológico no pueden ser directamente atribuidas al daño tisular – Duran de pocas horas a días • Los síntomas pueden suscitar un incremento de la atención por parte de los padres o las personas que atención por parte de los padres o las personas que los cuidan – Lo que mantiene la conducta (ganancia secundaria) 2007-2009 TRASTORNO DE CONVERSIÓN Evolución Evolución… • La asociación entre el trastorno de conversión y las enfermedades médicas o lesiones previas es variable – Oscila entre el 10% y el 60% • La comorbilidad psiquiátrica en niños y adolescentes no está bien estudiada d l áb d d • Un estudio en adultos ha observado elevadas tasas de comorbilidad con otros trastornos d bld d disociativos (91%) y con trastornos afectivos (64%) 2007-2009 TRASTORNO DE CONVERSIÓN Evolución Evolución… • En un estudio retrospectivo de pacientes de todas l las edades se hallan tasas más elevadas de d d h ll t á l d d trastorno depresivo mayor, trastornos de angustia y y de abuso de sustancias • Se cree que el curso del trastorno de conversión es breve – La mayoría de los casos descritos se resuelven durante los 3 meses posteriores al diagnóstico • La La recurrencia de los síntomas suele ser recurrencia de los síntomas suele ser excepcional y puede presagiar la aparición de un trastorno de somatización 2007-2009 TRASTORNO DE CONVERSIÓN ¿Cuáles son los factores familiares y genéticos involucrados? • No se cree que el trastorno de conversión sea una enfermedad con mediación genética f d d d ó é • Pero los factores familiares juegan un papel predominante en la expresión de la enfermedad y la persistencia de los síntomas 2007-2009 TRASTORNO DE CONVERSIÓN F t Factores familiares… f ili • Clásicamente, el trastorno de conversión imita los síntomas de una persona cercana imita los síntomas de una persona cercana con una enfermedad bien determinada fisiopatológicamente p g – Lo que ha sido confirmado en un 29%‐54% de los niños de dos estudios • Se identifican dos grandes patrones de S id ifi d d d alteración en las familias de los niños con trastorno de conversión: trastorno de conversión: – Familias ansiosas y preocupadas por las enfermedades – Familias desorganizadas y caóticas 2007-2009 TRASTORNO DE CONVERSIÓN ¿En qué consiste una pseudocrisis? • Se trata de conductas que se parecen a convulsiones repentinas – Pero que no van acompañadas de actividad EEG – Y no siguen el patrón típico de las crisis g p p epilépticas conocidas • Se informa de la presencia de pseudocrisis p p en un 15%‐50% de los casos 2007-2009 TRASTORNO DE CONVERSIÓN Tratamiento • La resolución de los síntomas suele ser espontánea p • A menudo favorecida por psicoterapia introspectiva o conductual • Lo importante es una relación terapéutica cariñosa y a la vez autoritaria • Decirles que sus síntomas son imaginarios D i l í i i i empeora la evolución y el tratamiento • La hipnosis, los ansiolíticos, y la relajación son La hipnosis los ansiolíticos y la relajación son efectivos en ciertos casos p p • Cuanto mas tiempo pasen en este estado mas difícil es el tratamiento 2007-2009 SÍNDROMES DOLOROSOS ¿Cuáles son las características? • El dolor siempre debe ser evaluado a partir de autoinformes – Porque no existen técnicas de medida directas q • El paciente experimenta un dolor clínicamente significativo que provoca malestar y/o deterioro funcional • Los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, gravedad, exacerbación o persistencia del dolor d ld l • El dolor no es simulado ni forma parte de un trastorno del estado de ánimo, de ansiedad o trastorno del estado de ánimo, de ansiedad o psicótico 2007-2009 SÍNDROMES DOLOROSOS Características Características… • Puede existir una enfermedad médica que interactúe o no con los factores psicológicos del trastorno por dolor • Cuando se evalúa a niños con dolor, es esencial C d lú iñ d l i l adoptar una perspectiva evolutiva • Los estudios clínicos muestran que el umbral L t di lí i t l b l doloroso se incrementa con la edad • Antes de los 7 años los niños son más sensibles al Antes de los 7 años los niños son más sensibles al dolor ocasionado por los procedimientos médicos que los más mayores que los más mayores 2007-2009 SÍNDROMES DOLOROSOS ¿Cómo se evalúa? ¿Cómo se evalúa? • El proceso diagnóstico de los trastornos por dolor suele incluir la cuantificación del dolor del niño la cuantificación del dolor del niño • Como no se dispone de medidas directas del dolor, se utilizan estrategias alternativas para evaluarlo • Suelen ser de utilidad los indicadores de malestar tanto conductuales (movimientos corporales, expresión facial) como fisiológicos (frecuencia cardíaca respiración) fisiológicos (frecuencia cardíaca, respiración) • Se ha de prestar atención a la presencia de depresión y ansiedad comórbida • Los programas de rehabilitación combinan terapias conductuales y médicas • Las ganancias externas pueden afectar a la eficacia del Las ganancias e ternas p eden afectar a la eficacia del tratamiento 2007-2009 SÍNDROMES DOLOROSOS Evaluación Evaluación… • Las escalas basadas en la observación, – Cumplimentadas tanto por los padres como por los profesionales – Constituyen medidas fiables de malestar aparente Constituyen medidas fiables de malestar aparente • Las técnicas de escalaje directas – El El niño debe escoger de entre varios, el dibujo de la cara niño debe escoger de entre varios, el dibujo de la cara que mejor describa cómo se sienten – Permiten la evaluación y seguimiento sistemáticos del dolor en niños desde los 5 años de edad dolor en niños desde los 5 años de edad • También se han adaptado varios cuestionarios que permiten cuantificar el dolor para niños a partir de p p p la edad escolar 2007-2009 Síndromes dolorosos Síndromes dolorosos 2007-2009 SÍNDROMES DOLOROSOS ¿Q é f t ¿Qué factores influyen? i fl ? • Aunque Aunque la influencia de la familia sobre el trastorno por la influencia de la familia sobre el trastorno por dolor no está bien documentada • La intuición clínica sugiere que la discapacidad (reducción de la actividad) y las limitaciones (alteración del rol social) )y ( ) asociadas al dolor pueden agruparse en cierto tipo de familias • Parece que los niños con dolor disponen de más miembros q p de la familia como "modelos de dolor" que los niños cuyo dolor estaba relacionado con una causa orgánica • Los adolescentes que sufren síndromes dolorosos que q q provocan absentismo escolar experimentan un mayor refuerzo maternal de la conducta de enfermo que los que, a pesar de tener dolor, siguen acudiendo a la escuela 2007-2009 SÍNDROMES DOLOROSOS • La creencia de que el dolor "real" puede diferenciarse del "psicógeno" a partir de la respuesta al placebo es incierta • Todos los tipos de dolor suelen responder a tal intervención • Se ha demostrado que el placebo incrementa el nivel de opioides endógenos incrementa el nivel de opioides endógenos en sangre 2007-2009 SÍNDROMES DOLOROSOS • Las evidencias de la importancia de los factores psicológicos incluyen: ó – El inicio claramente vinculado a un acontecimiento vital estresante, t i i t it l t t – La discapacidad o limitaciones desproporcionadas respecto al dolor expresado desproporcionadas respecto al dolor expresado, – Ganancias secundarias claras – Exacerbaciones predeciblemente ligadas a Exacerbaciones predeciblemente ligadas a acontecimientos vitales estresantes 2007-2009 DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE ¿Cuáles son las características del DAR? • Es una enfermedad pediátrica común y potencialmente discapacitante • Aparece en el 10%‐30% de los niños y adolescentes • Se define como la presencia de tres o más episodios de dolor – Durante un período superior a 3 meses – Lo suficientemente graves como para afectar las actividades cotidianas del niño actividades cotidianas del niño 2007-2009 DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE Características… • Algunas de las causas del DAR etiquetado de «funcional» pueden ser «funcional» pueden ser – – – – Un reflujo gastroesofágico Gastritis Dismotilidad del intestino delgado Dificultades de absorción de carbohidratos • L Los estudios con adultos apuntan a que la d d l l hipersensibilidad visceral puede ser un componente del dolor abdominal funcional componente del dolor abdominal funcional • El DAR puede conllevar un incremento del absentismo escolar entre los pacientes en una proporción de 1 día de cada 10 2007-2009 DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE Características… • Los niños con DAR presentan significativamente más quejas afectivas y somáticas q j y – Y sus familias promueven las conductas de enfermo en mayor medida que las demás familias • El El DAR se origina en un modelo familiar de DAR se origina en un modelo familiar de conducta de enfermo – Que aparece en un clima de mayor tendencia a la expresividad de malestar emocional y físico expresividad de malestar emocional y físico – Que se asocia a elevadas tasas de ansiedad y depresión tanto en los niños como en sus padres • E Existe un mayor número de síntomas de i t ú d í t d somatización y de síndromes dolorosos en los familiares de los niños con DAR 2007-2009 DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE Características… • Los niños que se quejan de dolor de estómago a q q j g los 4 años de edad parece que presentan una probabilidad tres veces mayor de presentar las mismas quejas tras 10 años mismas quejas tras 10 años • Los niños con DAR también presentan una mayor discapacidad funcional y un consumo sanitario discapacidad funcional y un consumo sanitario más elevado – Lo que lleva a la suposición de que el DAR puede ser un precusor evolutivo del trastorno de somatización l i d l d i ió 2007-2009 DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA Características… • También puede aparecer en niños y adolescentes – Pese a ser más común en adultos • SSuele cursar con tumefacción crónica y dolorosa en l t f ió ó i d l una extremidad Descenso de la temperatura corporal • Descenso de la temperatura corporal • Cianosis Descenso de la capacidad de recuperación capilar • Descenso de la capacidad de recuperación capilar • Limitación de la capacidad de funcionamiento 2007-2009 DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA • La fisiopatología de la DSR puede estar relacionada tanto con una alteración del sistema nervioso simpático como con una respuesta inflamatoria a una lesión • Se han descrito mediadores psicológicos Se han descrito mediadores psicológicos – Parece haber una asociación entre la DSR y los estresores psicosociales • Es posible que las evidencias de "enganche parental" sean una consecuencia de los efectos del d l dolor crónico sobre el funcionamiento familiar ó i b lf i i t f ili más que un factor causal 2007-2009 DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES ¿C ál ¿Cuáles son sus características? í i ? • Se caracteriza por un espasmo de las cuerdas p p vocales que estrecha la glotis y que produce síntomas similares a los del asma agudo • Los antecedentes más habituales suelen ser un asma resistente a tratamientos médicos muy agresivos – Entre los que se incluyen la prescripción de múltiples medicaciones inhaladas y esteroides múltiples medicaciones inhaladas y esteroides sistémicos – Que han provocado hospitalizaciones repetidas e Que han provocado hospitalizaciones repetidas e incluso intubación 2007-2009 DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES ¿E ¿En qué se diferencia del asma? é dif i d l ? • Por la ausencia de síntomas nocturnos • Por la localización de la respiración ruidosa en la parte superior del pecho y la garganta • Valores gaseosos normales a pesar de síntomas extremos • Una aducción significativa de las cuerdas vocales al examen con el laringoscopio 2007-2009 DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES • Suele consultarse a psiquiatras y psicólogos porque es habitual la sospecha de que los síntomas son facticios o producidos de forma intencionada – Ninguna de las dos alternativas es cierta en la DCV • No suele encontrarse psicopatología clara en los pacientes con DCV o en sus familias, – Aunque los acontecimientos vitales estresantes parecen ser importantes en la evolución de este i l l ió d trastorno – Las medicaciones contra el asma son ineficaces L di i t l i fi 2007-2009 DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES Tratamiento • La rehabilitación del lenguaje orientada a la g j reducción de la tensión de la musculatura g j laríngea extrínseca junto a otros tratamientos psicosociales suelen ser efectivos 2007-2009 Hipocondría 2007-2009 HIPOCONDRIA Criterios diagnósticos Criterios diagnósticos • Preocupación persistente de la posibilidad de tener una o más enfermedades somáticas graves y progresivas, que se á f d d ái i manifiestan por quejas somáticas persistentes o p preocupaciones por su aspecto físico p p p • Sensaciones normales y frecuentes se valoran como excepcionales y molestas, centrando su atención sobre uno o dos órganos del cuerpo o dos órganos del cuerpo • Presentan ansiedad y depresión intensas • Aparecen con anterioridad a los 50 años Aparecen con anterioridad a los 50 años • Evolución crónica, aunque con oscilaciones en la intensidad • Miedo a aparición de una o más enfermedades (nosofobia) p ( ) • Menosprecian la derivación a salud mental 2007-2009 HIPOCONDRIA …Criterios diagnósticos Criterios diagnósticos • Pautas para diagnóstico: Pautas para diagnóstico: – Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somática grave, aún cuando las exploraciones y exámenes repetidos sean totalmente normales sean totalmente normales – Negativa insistente a aceptar las explicaciones y garantías reiteradas de diferentes médicos a que detrás de los síntomas no existe enfermedad alguna enfermedad alguna • Incluye: – – – – – Hipocondría Neurosis hipocondriaca Nosofobia Dismorfofobia (no delirante) (no delirante) Trastorno corporal dismórfico 2007-2009 HIPOCONDRIA Diagnóstico diferencial • Diagnóstico diferencial: –T Trastorno de somatización (ver anterior proceso) d i ió ( i ) – Trastorno depresivo – Trastorno de ideas delirantes: Las creencias en el Trastorno de ideas delirantes: Las creencias en el hipocondriaco no tienen la firmeza que en las psicosis – Trastorno de pánico y trastornos de ansiedad: Los enfermos suelen tranquilizarse con explicaciones fisiopatológicas y no presentan la convicción de la presencia de una afección somática presencia de una afección somática 2007-2009 HIPOCONDRIA Hablamos de Hablamos de… • Una preocupación y miedo persistentes a padecer una enfermedad grave una enfermedad grave • Este miedo está basado en la malinterpretación de uno o varios síntomas físicos • Persiste a pesar de exploraciones y explicaciones médicas apropiadas • Suele asociarse a insatisfacción con la atención Suele asociarse a insatisfacción con la atención médica recibida y consultas repetidas a varios especialistas • También existe un deterioro de la relaciones interpersonales • Riesgo de complicaciones iatrogénicas debidas a la Riesgo de complicaciones iatrogénicas debidas a la realización de excesivos procedimientos diagnósticos 2007-2009 HIPOCONDRIA Hablamos de Hablamos de… • Puede constituir un trastorno i d independiente (hipocondría primaria) o di t (hi d í i i ) formar parte de otro trastorno psiquiátrico (hipocondría secundaria) (hipocondría secundaria) • Poco se sabe sobre la presencia de hipocondría en niños y adolescentes hipocondría en niños y adolescentes • Es un trastorno raramente observado en jóvenes jóvenes – Por el hecho de que los niños y adolescentes deben implicar a sus padres en la búsqueda de p p q consulta médica 2007-2009 HIPOCONDRIA Hi Hipocondría y TOC d í TOC • L La hipocondría y el TOC comparten el miedo intenso hi d í l TOC t l i d i t e incapacitante a padecer una enfermedad – O a sufrir alguna lesión o a la contaminación O a sufrir alguna lesión o a la contaminación • La prevalencia del TOC en pacientes hipocondríacos es cuatro veces superior es cuatro veces superior • Los que padecen un TOC perciben sus miedos como algo anormal algo anormal – Intentan suprimirlos y evitan explicar sus síntomas porque suelen provocarles vergüenza 2007-2009 HIPOCONDRIA ¿Qué nos revela el trabajo con estos pacientes? • Una historia de múltiples síntomas médicos y tratamientos y tratamientos • Las pruebas diagnósticas tienen resultados normales l • El examen físico no ayuda a identificar causas que expliquen los síntomas • Los ttos p pueden dar lugar a nuevos síntomas g 2007-2009 HIPOCONDRIA Tratamiento • Los hipocondríacos se convierten en “doctor shop” cuando no están satisfechos con su h ” d tá ti f h médico • El fenómeno del “doctor shopping” puede El f ó d l “d t h i ” d darse en respuesta a la falta de un diagnóstico – Ocurre a menudo ante la irritabilidad inconsciente Oc rre a men do ante la irritabilidad inconsciente del médico por las quejas persistentes del p paciente • Esta irritabilidad se puede convertir en una p conducta de evitación del paciente 2007-2009 HIPOCONDRIA …Tratamiento Tratamiento • Incluye una valoración cuidadosa de trastornos psiquiátricos comórbidos trastornos psiquiátricos comórbidos • Es importante el tratamiento de la ansiedad y depresión y depresión – Que pueden empeorar los síntomas hipocondríacos hipocondríacos • Pese a que la hipocondriasis y la somatización crónica son entidades somatización crónica son entidades separadas y diferenciadas por la preocupación intensa del hipocondríaco, en p p p la práctica están en un contínuo 2007-2009 Trastorno Dismórfico Corporal 2007-2009 TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL ¿Q é ? ¿Qué es? • Se Se caracteriza por una preocupación por algún defecto caracteriza por una preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico – Esto provoca malestar clínicamente significativo o deterioro de la capacidad de funcionamiento capacidad de funcionamiento • Es un trastorno que produce vergüenza y necesidad de ocultarlo en la persona que lo padece – Por esto no se detecta a menos que se pregunte directamente sobre sus síntomas • Los padres consultan por los siguientes motivos: – Su hijo comprueba excesivamente su aspecto físico frente al espejo – Se acicala demasiado – Demanda una excesiva resolución de dudas sobre estas cuestiones 2007-2009 TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL ¿Qué es? • Las personas con un TDC suelen someterse a p costosas y potencialmente peligrosas operaciones de cirugía estética y tratamientos dermatológicos • Hasta la fecha no se dispone de datos epidemiológicos sobre el TDC en niños y adolescentes • Algunos datos sugieren que el TDC puede estar relacionado con el trastorno obsesivo‐compulsivo l i d l b i l i y que la serotonina puede estar implicada en su fisiopatología 2007-2009 ¿Cuál es el tratamiento de los trastornos somatomorfos? • Los casos agudos y monosintomáticos se abordan con el objetivo realista de la completa recuperación • Los trastornos crónicos, multisintomáticos o , que invaden todos los ámbitos del funcionamiento son más abordables en base al tratamiento de los síntomas 2007-2009 Tratamiento… • Los pacientes somatizadores y sus familias se resisten activa o pasivamente a la derivación al psiquiatra – Suelen pensar y hablar en términos de enfermedad física problemas médicos y disfunciones somáticas física, problemas médicos y disfunciones somáticas • Ha de ser un tratamiento coordinado g y • Debe desalentar un diagnóstico final y centrarse en reducir la disfunción • Garantizar un solo examen médico adecuado • Y utilizar remedios benignos y que salven las apariencias como lociones, vitaminas, etc. 2007-2009 Tratamiento… • Es habitual que los pacientes somatizadores presenten otros trastornos psiquiátricos presenten otros trastornos psiquiátricos comórbidos • El trastorno depresivo mayor, el trastorno El trastorno depresi o ma or el trastorno de angustia y otros trastornos de ansiedad – Que responden a la psicoterapia y Q d l i i farmacoterapia prescritas a pesar de las complicaciones debidas a las somatizaciones complicaciones debidas a las somatizaciones 2007-2009 Tratamiento… • Los fármacos coadyuvantes (medicación no analgésica que ayuda a mitigar el dolor) l é i d ii ld l ) están indicados – Cuando los narcóticos no son efectivos o producen efectos secundarios problemáticos • Los antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivantes y los estimulantes son fármacos coadyuvantes de eficacia demostrada 2007-2009 Tratamiento… • Son importantes las técnicas de modificación de conducta • El refuerzo de las conductas de afrontamiento, es eficaz para reducir la ganancia secundaria asociada al rol de enfermo i d l ld f – y para incrementar el cumplimiento de las p prescripciones terapéuticas p p • Las técnicas de relajación y la hipnosis son útiles en el tratamiento de las cefaleas, la disfunción de l las cuerdas vocales, los trastornos de conversión y d l l d ó los síndromes dolorosos 2007-2009 Tratamiento… • La información a los pacientes siempre resulta de utilidad resulta de utilidad – Facilita la comprensión y adherencia al régimen terapéutico terapéutico – A partir de la clarificación de cuándo preocuparse por los síntomas preocuparse por los síntomas – Mejora la comunicación con los profesionales – Mediante técnicas de afrontamiento basadas en Mediante técnicas de afrontamiento basadas en la solución de problemas 2007-2009 Tratamiento… • La terapia cognitivo‐conductual combinada p con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ha demostrado ser efectiva con niños y adolescentes con TDC • La terapia de apoyo, la terapia de grupo y la psicoterapia individual han sido aplicadas con éxito en pacientes adultos con é i i d l somatizaciones – Se carece de datos con respecto a la eficacia de S d d t t l fi i d estas estrategias en niños y adolescentes 2007-2009 Tratamiento… • La terapia familiar cognitivo‐conductual para el DAR ha mostrado elevadas tasas de para el DAR ha mostrado elevadas tasas de eliminación del dolor, menor número de recaídas y un mayor aumento de la recaídas y un mayor aumento de la capacidad funcional 2007-2009 ¿Qué es la simulación? ¿Qué es la simulación? • Se caracteriza por la producción intencionada de p p síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos – – – – – No realizar el servicio militar N li l i i ili Evitar un trabajo Obtener una compensación económica Escapar de una condena criminal Obtener drogas • El El síntoma suele ser complejo y/o vago síntoma suele ser complejo y/o vago • El paciente puede estar involucrado en algún juicio por lesión o accidente por lesión o accidente 2007-2009 Simulación… • Existe discrepancia entre la presentación sintomática y el estado físico del paciente • Existe pobre cooperación en la evaluación y pobre cumplimiento del tratamiento • La presencia de una personalidad antisocial puede sugerir simulación en un paciente que presenta síntomas inexplicables con posibles ganancias externas • La motivación principal es una ganancia externa 2007-2009 Trastornos facticios o de simulación 2007-2009 ¿Qué es el trastorno facticio? • En estos trastornos, los factores externos pueden estar presentes pero juegan un rol pueden estar presentes pero juegan un rol menor en el refuerzo de los síntomas • La motivación aparece al asumir el rol de La motivación aparece al asumir el rol de enfermo • Puede incluir la producción de quejas Puede incluir la producción de quejas subjetivas – Dolor de cabeza – Lesiones autoinflingidas – Exageración de condiciones médicas preexistentes 2007-2009 Trastorno facticio… • El paciente suele dejarse llevar por una tendencia a mentir incontrolable y patológica • Al preguntarles son sumamente vagas e inconsistentes pero les dan una narración extraordinariamente dramática • A menudo tienen experiencias anteriores con médicos y un gran conocimiento de la ter i ología édica terminología médica • Son muy frecuentes las quejas de dolor y las demandas de analgésicos demandas de analgésicos 2007-2009 Trastorno facticio… • Después de que una intensa exploración de sus principales molestias haya resultado sus principales molestias haya resultado negativa, a menudo empiezan a quejarse de y otros problemas físicos y producen más síntomas facticios • Cuando se les confronta con la evidencia de sus síntomas facticios, bien los niegan, o abandonan rápidamente el hospital, incluso en contra de la prescripción médica d l i ió édi – Se van a buscar otro hospital o atención médica 2007-2009 Trastorno facticio… • La edad de aparición de este trastorno es la adolescencia o adultos jóvenes • A veces se presentan sólo unos cuantos A veces se presentan sólo unos cuantos episodios pero otras veces se d desarrollan modelos crónicos ll d l ó i • En algunos casos son pacientes que g p q viajan por múltiples ciudades buscando hospitalizaciones 2007-2009 ¿Qué es el Síndrome de Munchausen? • Es Es una forma extrema, crónica y recurrente una forma extrema, crónica y recurrente de trastorno facticio • Vagan de sitio en sitio buscando centros Vagan de sitio en sitio buscando centros donde les repitan evaluaciones, y p tratamientos y hospitalizaciones • A veces tienen confrontaciones y problemas q p con los equipos médicos • No está claro como se puede abordar y prevenir este vagar por diferentes sitios p g p 2007-2009 Síndrome de Munchausen… • También se ha descrito en niños • Los padres provocan los síntomas en los niños L d l í t l iñ de la misma manera • Denominado Síndrome de Munchausen por Poderes – Se puede considerar una forma de abuso – Se debe informar a las autoridades 2007-2009 ¿Cómo diferenciamos la simulación y el trastorno facticio de los trastornos trastorno facticio de los trastornos somatomorfos? Simulación Trastorno facticio Trastornos somatomorfos Motivado por ganancias externas Motivado por la asunción del rol de enfermo Los síntomas se causan intencionalmente Los síntomas vienen de Involuntario, no una lesión intencional autoinflingida g Puede acompañarse de personalidad antisocial Historia vaga y confusa Puede ser resultado de un evento traumático Crónico pasado o presente Los pacientes van de hospital en hospital 2007-2009 Motivación interna, ganancia psíquica ¿Cómo manejamos estos trastornos? • En En la presentación aguda realizamos una la presentación aguda realizamos una valoración cuidadosa de los síntomas médicos hallazgos físicos y respuestas médicos, hallazgos físicos y respuestas psicológicas asociadas • La aproximación psicoeducacional a La aproximación psicoeducacional a menudo es suficiente para que los síntomas remitan – Información, certeza y explicación de probables causas 2007-2009 ¿Cómo manejamos…? j • Cuando los síntomas son persistentes y/o severos se han de realizar más evaluaciones médicas y una se han de realizar más evaluaciones médicas y una valoración psicosocial detallada • Debemos identificar los factores sociales y Debemos identificar los factores sociales y psicológicos principales • Las pruebas físicas y de laboratorio pueden ser Las pruebas físicas y de laboratorio pueden ser ambiguas y no valorables • El plan de tratamiento requiere una negociación El plan de tratamiento requiere una negociación con el paciente y poner límites a las pruebas, especialidades de referencia y tto injustificado 2007-2009 ¿Cómo manejamos…? • Debemos evitar los modelos duales simplistas en que el diagnóstico es físico o simplistas en que el diagnóstico es físico o mental • Se ha de realizar, partiendo de la evaluación Se ha de realizar partiendo de la evaluación médica, un modelo explicativo psicológico p del proceso sintomático – Con palabras comprensibles y certera, sin ambigüedades • El modelo puede explicar que la tensión se interrelaciona con los síntomas 2007-2009 ¿Cómo manejamos…? • Este Este modelo de tensión puede provocar que modelo de tensión puede provocar que en algunos casos los pacientes no lo acepten • Se ha de explicar que en este caso los Se ha de explicar que en este caso los síntomas se presentan como en una enfermedad médica • Enfatizar que los tratamientos sugeridos g q son igual de reales que los de enfermedades médicas – Pese a que difieren 2007-2009 ¿Cómo manejamos…? • Se ha de hacer una valoración cuidadosa de los trastornos comórbidos incluyendo: los trastornos comórbidos incluyendo: – Depresión – Ansiedad – Trastornos de personalidad – Psicosis • Es de gran ayuda tener un único profesional q p p o equipo de profesionales en el tratamiento del paciente crónico somatizador • Se ha de ser honesto y claro en el tto y 2007-2009 ¿Cómo podemos facilitar el p proceso? • La consistencia y flexibilidad son importantes • Evitamos lo innecesario (valoraciones médicas Evitamos lo innecesario (valoraciones médicas nuevas) • Ofrecer una clara, sensible y consistente Ofrecer una clara sensible y consistente explicación de hallazgos y recomendaciones • Los pacientes a menudo necesitan oír Los pacientes a menudo necesitan oír repetidamente lo que piensa el profesional, por qué lo piensa y por qué especifica o no un qué lo piensa, y por qué especifica o no un tratamiento 2007-2009 ¿Cómo facilitar…? • A A medida que incrementa la ansiedad, se medida que incrementa la ansiedad se requiere flexibilidad • Las preocupaciones del paciente ayudan a Las preocupaciones del paciente ayudan a dictar la evaluación y las decisiones del tratamiento proporcionan un sentido y tratamiento proporcionan un sentido y orientación • Se requiere una renegociación continua con S i i ió i el paciente 2007-2009 ¿Cómo facilitar…? • La La flexibilidad garantiza el tratamiento de flexibilidad garantiza el tratamiento de los posibles trastornos comórbidos – La inflexibilidad puede llevar a omitir La inflexibilidad puede llevar a omitir diagnósticos comórbidos o enfermedades médicas que puedan aparecer q p p • El ser consistente, estable y sin actitud de juzgar ayuda al paciente a sentirse juzgar ayuda al paciente a sentirse comprendido, seguir con el tto y evitar el doctor shopping shopping” “doctor 2007-2009 ¿Hay ttos específicos aplicables a las diferentes formas de trastornos diferentes formas de trastornos somatomorfos? • Existen más similitudes que diferencias p en el tratamiento de estos pacientes • La severidad y cronicidad de los síntomas son determinantes en la aproximación son determinantes en la aproximación inicial • Existen no obstante, ciertas variaciones Existen no obstante ciertas variaciones en función del tipo de trastorno somatomorfo 2007-2009 ¿Qué debemos tener en cuenta con estos pacientes? • Pueden provocar enojo por las quejas repetidas así p j p q j p como visitas repetidas a urgencias • Parecen poner de manifiesto el fracaso del tratamiento ante el profesional y su equipo f • Las demandas crónicas de medicaciones para los síntomas pueden hacer al profesional sentirse síntomas pueden hacer al profesional sentirse utilizado ebe te e se e cue ta que e t as a ga a c a • Debe tenerse en cuenta que mientras la ganancia externa puede ser una motivación secundaria para algunos síntomas en algunos pacientes, normalmente no es el factor causal primario l t lf t l i i 2007-2009 ¿Cómo difieren los ttos del trastorno f facticio y la simulación? l l ó ? • Muchas veces la aproximación es similar p • La diferencia principal está en reconocer en la simulación la ganancia externa del paciente • La consistencia y claridad del profesional son claves para que el paciente entienda lo que se le recomienda • Muchos abandonan el tto porque no obtienen la ga a c a e te a ganancia externa • El paciente con trastorno facticio puede dejar el tto porque el profesional se niega a hacer más pruebas médicas 2007-2009 ¿Qué comorbilidad tienen estos trastornos? • Los trastornos psiquiátricos más comunmente p q asociados a estos son la depresión, la ansiedad y la psicosis • El diagnóstico depende de una historia clínica ó í cuidadosa que valore los síntomas de cada uno de ellos • Se debe escoger medicación adecuada para cada caso • El tto de éstos mejora considerablemente el trastorno somatomorfo y además suele ser más efectivo f ti 2007-2009 TRASTORNOS DISOCIATIVOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS 2007-2009 ¿Qué es la disociación? é l di i ió ? • Es un mecanismo de defensa • Algunos elementos de la experiencia consciente se desconectan de los demás elementos de esta experiencia 2007-2009 ¿Qué son los trastornos disociativos? • La característica esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteración de las funciones integradoras , , de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Esta p p g , alteración puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica Fuente: DSMIV 2007-2009 ¿Qué son…? • Se incluyen los siguientes trastornos: Se incluyen los siguientes trastornos – Amnesia disociativa (amnesia psicógena) – Fuga disociativa (fuga psicógena) d (f ó ) – Trastorno de identidad disociativo (antes personalidad múltiple) lid d últi l ) – Trastorno de despersonalización – Trastorno disociativo no especificadok d f d k 2007-2009 AMNESIA DISOCIATIVA Características • Se caracteriza por la incapacidad para recordar información personal importante • Generalmente de naturaleza traumática o estresante • Y es demasiado amplia para explicarla por el olvido ordinario por el olvido ordinario 2007-2009 AMNESIA DISOCIATIVA Síntomas asociados • • • • • Síntomas depresivos Despersonalización Estados de trance Analgesia Regresión espontánea Regresión espontánea 2007-2009 AMNESIA DISOCIATIVA Trastornos asociados • Trastornos de conversión • Trastornos del humor Trastornos del humor • Trastornos de personalidad 2007-2009 AMNESIA DISOCIATIVA Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Trastorno amnésico debido a Existe una condición médica que explica el condición médica trastorno Amnesia por lesión cerebral A diferencia de la amnesia disociativa, suele afectar a la amnesia retrógrada (no anterógrada) Trastornos epilépticos Anormalidades motoras y anormalidades en el EEG Delirium y demencia Se da un amplio espectro de disfunción cerebral Amnesia inducida por sustancias Historia significativa de consumo de sustancias asociada a persistente pérdida de memoria IIntoxicación i ió debida d bid a sustancias Historia Hi i reciente i d de uso severo con pérdida é did de d memoria Simulación Generalmente puntúan alto en las escalas estándar de hipnosis y en la capacidad disociativa 2007-2009 FUGA DISOCIATIVA Características • Se caracteriza por viajes inesperados o repentinos lejos del hogar o lugar de l d lh l d trabajo • Acompañados de incapacidad para recordar el propio pasado • De confusión acerca de la propia identidad • Asunción de otra identidad nueva 2007-2009 FUGA DISOCIATIVA Síntomas asociados • • • • • Depresión, disforia P Pesar, vergüenza, culpabilidad ü l bilid d Estrés psicológico Conflicto Impulsos suicidas y agresivos Impulsos suicidas y agresivos 2007-2009 FUGA DISOCIATIVA Trastornos asociados • Trastornos del humor T t d lh • Trastorno por Estrés Postraumático • Trastornos por abuso de sustancias 2007-2009 FUGA DISOCIATIVA Diagnóstico Diferencial Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica Existe evidencia objetiva de una condición médica q que explica p el trastorno Crisis parciales complejas Presenta además aura, trastornos motores, comportamientos estereotipados, alteraciones de la percepción, estado postictal y hallazgos anormales en los EEG Efectos fisiológicos de una sustancia Historia significativa de abuso de sustancias Viaje en un episodio maníaco Presenta ideas de grandiosidad y otros síntomas maníacos Comportamiento errático de la esquizofrenia Signos y síntomas de esquizofrenia Si l ió Simulación Presenta conducta P d bizarra bi sin i ganancia i secundaria 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA C Características í i • SSe caracteriza por la presencia de uno o i l i d más estados de identidad o personalidad • Que controlan el comportamiento del individuo de modo recurrente • Junto a una incapacidad para recordar p p información personal importante – Que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA Síntomas Asociados • Historia Historia de abusos físicos o psíquicos en la de abusos físicos o psíquicos en la infancia • Síntomas de Estrés Postraumático como Síntomas de Estrés Postraumático como pesadillas, “flashbacks” • Automutilaciones A l • Conducta agresiva o suicida 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA Trastornos asociados • • • • • • Trastornos del humor Trastornos del humor Trastornos por abuso de sustancias Trastornos de la alimentación d l l ó Trastornos del sueño Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos de personalidad Trastornos de personalidad 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA Diagnóstico Diferencial Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica Existe evidencia objetiva de una condición médica que explica el trastorno Crisis parciales complejas Presenta además aura, trastornos motores, comportamientos estereotipados, alteraciones de la percepción, estado postictal y hallazgos anormales en los EEG Efectos fisiológicos de una sustancia Historia significativa de abuso de sustancias Trastorno facticio Existe un comportamiento de búsqueda de ayuda o conducta dependiente Si l ió Simulación G Ganancia i secundaria d i obvia b i 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA ¿Cuál es la prevalencia de este ¿C ál l l i d trastorno? • Existe gran controversia entorno a este punto • Algunos creen que los profesionales de la salud mental son ahora conscientes del salud mental son ahora conscientes del diagnóstico, por consiguiente, se reconocen g casos no diagnosticados hasta ahora • Otros plantean que no es así, sino que ha aumentado el interés entorno a este trastorno y por ello se sobre diagnostica el trastorno 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA ¿Por qué es tan difícil este diagnóstico? é fí ó • Muchos Muchos principiantes no preguntan por los principiantes no preguntan por los síntomas de este trastorno • Algunos pacientes no presentan sintomatología florida • Muchos de ellos presentan clínica depresiva de moderada a severa moderada a severa • Tampoco suelen hablar de sus dificultades para recordad o de su amnesia a no ser que se les cuestione este punto directamente ti t t di t t – Y aún así en algunas ocasiones lo niegan por vergüenza • Las diferentes personalidades pueden no estar p p presentes en los estados iniciales del tratamiento 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA ¿Cuál es su etiología? C ál i l í ? • Es compleja y polémica, no existe evidencia empírica que la apoye • Existen dos teorías para explicar este Existen dos teorías para explicar este trastorno • La tradicional afirma que su origen está en un La tradicional afirma que su origen está en un trauma infantil crónico y severo (físico o sexual) – El niño disocia la experiencia de su conciencia para protegerse a sí mismo de los sentimientos para protegerse a sí mismo de los sentimientos intensos asociados al evento 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA Etiología… • Otros autores proponen, en la línea del trauma, que el niño mantiene el vínculo con el perpetrador d • El niño no puede controlar o escapar de la situación it ió – Con los consecuentes sentimientos de impotencia e ineficacia • Ante esto se da la disociación, una parte de la conciencia del niño continua con el vínculo y la y otra no 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA ¿Cómo funciona la memoria en este trastorno? ó f l • La memoria es corruptible y suele ser p y entendida en el contexto de la vida de la p persona • La memoria traumática, con un gran componente sensitivo y emocional puede ser componente sensitivo y emocional, puede ser exacta e intensa – Pero el paciente no puede transmitirla en Pero el paciente no puede transmitirla en palabras – Por ello las terapias tradicionales no suelen ser Por ello las terapias tradicionales no suelen ser efectivas 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA ¿Qué factores se asocian a la amnesia ¿Qué factores se asocian a la amnesia traumática? • • • • • Edad a la que se padece el trauma Severidad del trauma y duración Vulnerabilidad preexistente Lesión física De acuerdo con los estudios de abusos sexuales en niños: – Un 25‐30% tienen amnesia total del suceso/s Un 25 30% tienen amnesia total del suceso/s – Un 35‐40% recuerdan alguna cosa del suceso/s – Un 30‐40% afirman que siempre recuerdan el Un 30 40% afirman que siempre recuerdan el abuso 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA ¿Cuáles son los objetivos del ¿C ál l bj ti d l tratamiento en este trastorno? • El tratamiento se establece en tres fases: inicial media y a largo plazo inicial, media y a largo plazo • Los objetivos de la fase inicial incluyen: – Ayudar al paciente a mejorar el auto‐cuidado A d l i t j l t id d – Proporcionar seguridad y reducir las conductas e ideación suicida así como las conductas ideación suicida así como las conductas autolesivas – Reducir los síntomas de estrés postraumático, p , ansiedad y depresión 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA Objetivos… – Educar e informar al paciente de su trastorno y la p y necesidad de tratamiento • Informar de cómo el trauma ejerce un rol central en su sintomatología y disfunción sintomatología y disfunción – Ayudar al paciente a reconocer que es una p persona con diferentes aspectos en sí misma, y no p ,y diferentes personas o personalidades – Mejorar el funcionamiento en su vida diaria – Enseñar y ayudar en la práctica de mecanismos de funcionamiento para el manejo del TEP y síntomas disociativos síntomas disociativos 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA Objetivos… – Ayudar en el aumento de relaciones y de y y sistemas de apoyo – Identificar las áreas alteradas: sus roles, puntos f t fuertes y débiles, necesidades… Ayudar al débil id d A d l paciente a tomar conciencia de ellos – Insistir al paciente que es el responsable de Insistir al paciente que es el responsable de todas sus conductas durante todo el tiempo – Ayudar al paciente a comprender que todos “los y p p q otros” son partes de sí mismo, que debe conocer las necesidades de cada uno, también de “los malos” malos 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA Objetivos… Estos objetivos requieren el uso de técnicas objetivos requieren el uso de técnicas • Estos cognitivo‐conductuales • Descubrir las memorias traumáticas reprimidas, los procesos traumáticos, las pesadillas… es muy productivo en este estadio • Y usualmente requiere de una profunda regresión y Y usualmente requiere de una profunda regresión y disfunción Esta fase puede requerir de meses a años • Esta fase puede requerir de meses a años • Algunos pacientes se pueden sentir satisfechos con este nivel de mejora o sentirse incapaces de continuar 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA Objetivos… • Los objetivos a medio plazo incluyen: j p y – Hablar sobre el/los trauma/s si el paciente está capacitado – Entender el significado de lo que pasó y corregir las distorsiones cognitivas es más importante que el recuerdo y veracidad de la memoria en sí recuerdo y veracidad de la memoria en sí – El paciente necesita construir e integrar la memoria con los sentimientos asociados con los sentimientos asociados – Ha de comprender que pasó hace tiempo y no ahora – Entender que no es el culpable y que el trauma no q p yq destruyó su autoconcepto 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA Objetivos… – Usar técnicas no verbales si el paciente no puede hablar sobre sus experiencias traumáticas • Incluyen movimientos oculares, desensibilización y reestructuración, terapias somáticas y descondicionar reestructuración, terapias somáticas y descondicionar los sentimientos asociados al trauma – Sólo a través del control del trauma y los sentimientos asociados el paciente puede i i i d l i d disminuir la intensidad del miedo y el dolor – El terapeuta ayudará entonces al paciente a El terapeuta ayudará entonces al paciente a encontrar palabras que describan la experiencia y a dar el significado a las mismas 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA Obj ti Objetivos… – Mantener una relación terapéutica segura y confiada es lo más importante para que el paciente pueda trabajar y más importante para que el paciente pueda trabajar y controlar estos recuerdos – Reelaborar la comprensión de sus percepciones y distorsiones sobre sí mismo y el mundo – Integrar todas las personalidades • Alg Algunos pacientes consiguen integrarlas todas en una, otros nos pacientes consig en integrarlas todas en na otros reducen el número y aprenden a tenerlas coordinadas • El tratamiento durante esta fase es extremadamente complejo y debe realizarlo un terapeuta experimentado • Esta fase suele durar entre 1 y 3 años 2007-2009 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA Obj ti Objetivos… Los objetivos a largo plazo incluyen: Crear un nuevo concepto C t d de síí mismo, i b basado d en sus aptitudes tit d y debilidades Perdonar y “permitir” su pasado Hacer y mantener relaciones saludables Acabar la terapia y superar la “pérdida” del terapeuta Al finalizar la terapia el paciente no debe seguir fijado a las memorias y sentimientos del pasado Debe estar preparado para asumir sus preocupaciones y sus síntomas, y centrarse en los cambios y desafíos del mundo externo 2007-2009 TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN Características • Se Se caracteriza por una sensación caracteriza por una sensación persistente y recurrente de distanciamiento de los procesos mentales distanciamiento de los procesos mentales y del propio cuerpo • Junto a la conservación del sentido de la Junto a la conservación del sentido de la realidad 2007-2009 TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN Características • SSe incluye para codificar trastornos en los i l difi t t l que la característica predominante es un síntoma disociativo que no cumple los í t di i ti l l criterios para el diagnóstico de un t t trastorno disociativo específico di i ti ífi 2007-2009
