formato easa 19 - Agencia Estatal de Seguridad Aérea

Agencia Estatal de Seguridad Aérea
SOLICITUD DE EMISIÓN, MODIFICACIÓN O RENOVACIÓN DE UNA LICENCIA DE
MANTENIMNIENTO DE AERONAVES según la Parte 66 (LMA)
FORMATO
EASA 19
1. DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombre y apellidos: ……………………………………………………………………………………………………..………….…
Dirección: …………………………………………………………………………………C.P. ..…………………………………….
DNI/Pasaporte: ……………………………………. País de nacimiento:…………………………….…………………………….
País de domicilio:…………………………………………………………………………….………………………………………...
Nacionalidad:………………………………………. Fecha y lugar de nacimiento:……………………………………………..…
*
*
Teléfono :………………………………… Correo electrónico :………………………..……………………...…………………….
2. DATOS DE LA LMA según la Parte 66 (si procede):
Licencia nº:………………………………………………Fecha de la emisión:…………………………………………………..…
3. DATOS DE LA EMPRESA:
Nombre: …………………………………………………………………………………………………………………………….….
Dirección: ……………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Referencia de la aprobación de la Organización de mantenimiento: ………………………………………….……………….
Teléfono: ………………………………………………….. Fax: ……………………………………………………………………
4. SOLICITUD DE: (marque con una “X” las casillas pertinentes)
Concesión de LMA F
Modificación de LMA F
Categoría
Avión con motor de turbina
Avión con motor de pistón
Helicóptero con motor de turbina
Helicóptero con motor de pistón
Reservado
Reservado
Aviónica
Aeronave
A
F
F
F
F
F
F
Renovación de LMA F
B1
F
F
F
F
F
F
Duplicado de LMA F
B2
C
F
F
Anotaciones de tipo (si procede)
………………………………………………………………………………………………………………......................................
………………………………………………………………………………………………………………......................................
………………………………………………………………………………………………………………......................................
………………………………………………………………………………………………………………......................................
………………………………………………………………………………………………………………......................................
………………………………………………………………………………………………………………......................................
Deseo solicitar la expedición/modificación/renovación de la LMA Parte 66 según lo indicado, y declaro que la información
contenida en el presente formulario es veraz en el momento de la solicitud.
FORMULARIO EASA 19 edición 2
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Agencia Estatal de Seguridad Aérea
Declaro que:
1.
No soy titular de ninguna LMA Parte 66 expedida en otro Estado miembro.
2.
No he solicitado ninguna LMA Parte 66 en otro Estado miembro.
3.
No se me ha expedido ninguna LMA Parte 66 en otro Estado miembro que haya sido revocada o suspendida en
ningún Estado miembro.
Asumo que facilitar cualquier información inexacta en el presente formulario podría acarrear mi inhabilitación para ser
titular de una LMA Parte 66.
Firmado: …………………………………………………… Nombre y apellidos: ……………………………………….…………
Fecha: …………………………………………………………………………………………………………………………….........
Solicito se me concedan las siguientes acreditaciones (si procede):
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….….
Acreditación de experiencia por formación en Parte 147
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….….
Acreditación de examen por certificados de examen equivalentes
……………………………………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….….
Adjúntense todos los certificados pertinentes
Recomendación (si procede): Se certifica que el solicitante cumple los requisitos de conocimientos y experiencia
pertinentes en materia de mantenimiento de la Parte 66 y se recomienda que AESA expida o refrende la LMA Parte 66.
Firmado: ……………………………………………………… Nombre y apellidos: ………………………………………………
Cargo: ………………………………………………………... Fecha: …………………………………………………………...…
FORMULARIO EASA 19 edición 2
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Agencia Estatal de Seguridad Aérea
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL FORMATO EASA
19
1. Los campos con asterisco (*) no son obligatorios, el resto sí se deben cumplimentar.
2. Sólo se debe rellenar en caso de renovación o modificación de una Licencia en vigor.
3. Deben rellenarse los datos de la organización de mantenimiento aprobada para la que trabaja el solicitante.
4. Debe marcarse una sola acción:
4.1 Se marcará “Emisión de LMA” cuando sea la primera vez que se solicite una LMA.
4.2 Se marcará “Modificación de LMA” cuando se pretenda incluir habilitaciones y/o categorías nuevas dentro del
periodo de validez de una Licencia en vigor.
4.3 Se marcará “Renovación de LMA” cuando se esté en condiciones de renovar todas las habilitaciones inscritas
en la anterior licencia y no se pretenda anotar ninguna adicional.
4.4 Se marcará “Duplicado de LMA” cuando tras demostración de la no existencia de la LMA original se solicite un
duplicado exacto de la misma.
Se marcará la categoría que solicita y la habilitación de tipo (si procede).
Documentación a entregar:
Tasa
Solicitud EASA 19
Copia DNI/Pasaporte
Certificado Examen Básico
Certificado Experiencia Básica
Certificado Formación Tipo/Tarea
Teórico/Práctico
Original Licencia
Recomendación del Centro de
Mantenimiento
FORMULARIO EASA 19 edición 2
Inicial
±
±
±
±
±
Renovación
±
±
±
Opcional
Modificación
±
±
Duplicado
±
±
±
±
±
Opcional
Opcional
Copia
denuncia