Leucemias agudas

4 Leucemias agudas
Las LA son un grupo heterogéneo de enfermedades del tejido hemocitopoyético, de
origen clonal, que se caracterizan por:
 Proliferación anormal de células blásticas (leucémicas), principalmente en MO
 Pérdida de la capacidad de diferenciación celular
 Disminución de la producción de células normales
 Acumulación blástica en MO, sangre periférica y otros tejidos
 Casi invariablemente se acompañan de anemia y/o plaquetopenia
Se clasifican en LA no linfoides (mieloides) y LA linfoides.
LA no linfoides (mieloides)
La LMA representa un grupo heterogéneo de enfermedades hematológicas que
derivan de los precursores mieloides, monocíticos, eritroides y megacariocíticos
de la MO. Toman todas las progenies a partir del stem cell mieloide.
 Aunque no son tan frecuentes como la LLA en pediatría, (tan sólo el 15-25%
de las leucemias pediátricas), es la causa del 30% de las muertes por
leucemia en la infancia. Causa más común de leucemias agudas en adultos
 Su incidencia aumenta exponencialmente con la edad: menos de 1
caso/100.00/año en menores de 30 años, a 14 casos/100000/año a los 75
años.
Las LMA pueden:

aparecen de novo

Una minoría de casos son secundarios a quimioterapia o radioterapias
previas.

Pueden ser la culminación de un MDS o síndrome mieloproliferativo.
Las manifestaciones clínicas dependen:
1. Del grado de insuficiencia medular
2. Infiltración de órganos y tejidos
3. de la cifra de GB (ej hiperleucocitosis).
Las manifestaciones clínicas de la LMA son la consecuencia (como en las
LLA) de la infiltración de la MO y de otros Órganos (sistematización de la
leucemia) por células tumorales. Los síntomas constitucionales (anorexia,
astenia y pérdida de peso) son más pronunciados que en la LLA, y estos
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pacientes presentan con frecuencia un estado general más comprometido
al momento del diagnóstico.
Del grado o intensidad de la infiltración medular derivan las distintas Citopenias que
pueden presentar los pacientes:

80%pacientes----------anemia (variable)

80-90% trombocitopenia------hemorragias (desde púrpura a CID ).

Cifra
de
glóbulos
blancos
variable:
normales,
aumentados
o
disminuídos, (neutropenia)- Fiebre.

Cuando se presenta con hiperleucocitosis podría desencadenarse el
Síndrome de Lisis Tumoral

Infiltración leucémica cutánea----10% LMA (M4 y M5).

Infiltración
meníngea, sólo en el 1% de las LMA, frecuente en las
recaídas (3%) sobre todo de las monocíticas

Hipertrofia gingival, sobre todo en la monocítica (25-50%)

Linfadenopatías y visceromegalia en 10-25% de los casos.

Hiperuricemia.
La rápida proliferación de células leucémicas, junto a una reducción en su capacidad
de sufrir muerte celular programada (apoptosis), resulta en su acumulación en MO,
SP y frecuentemente hígado y bazo.
Afecta todas las razas y edades. Si bien la etiología es desconocida, se han
establecido muy bien varios factores de riesgo congénitos y adquiridos. En el 58%
de dichas leucemias agudas están presentes anormalidades genéticas recurrentes
que interfieren en las vías de proliferación y diferenciación mieloides.
La mayoría de los pacientes no tienen factores predisponentes conocidos. Los
pacientes con síndromes congénitos asociados con fragilidad cromosómica y
disminución en los mecanismos de reparación del DNA como anemia de Fanconi y
Síndrome de Bloom presentan cierta predisposición. Los niños con desórdenes
congénitos de la mielopoyesis, como por ejemplo el Síndrome de Kostman
(neutropenia congénita, mutación del receptor de G-CSF) y la anemia de
Blackfan Diamond presentan mayor riesgo de desarrollar LMA. El Síndrome de
Down es el factor genético predisponerte más comunmente asociado al riesgo de
leucemia.
Los
niños
con
neurofibromatosis
tienen
predisposición
a
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desórdenes
mieloides
malignos,
particularmente
síndromes
mielodisplásicos (SMD) y desórdenes mieloproliferativos. Las radiaciones
ionizantes, así como los agentes alquilantes son suceptibles de inducir LMA.
CLASIFICACIÓN DE LA LMA
A partir de la década del 70 se ha tratado de clasificar a las leucemias agudas
teniendo en cuenta distintos parámetros según se observa en el siguiente cuadro:
La Clasificación del grupo cooperativo Francés, Americano y Británico, divide a las
LMA en los siguientes subtipos:
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El evento leucémico se ubicaría de la siguiente manera:
UBICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS DISTINTAS LMA
Clasificación FAB. Criterios para los diferentes subtipos
PARA LAS CARACTERÍSTICAS DE CADA SUBTIPO FAB VER POWER POINT Y
BIBLIOGRAFIA ADJUNTA.
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Clasificación WHO de las LMA
La segunda clasificación de las LMA fue la publicada en el año 2002 por la WHO, la
misma utiliza la citometría de flujo, la citogenética, la inmunocitoquímica, el análisis
de la historia clínica, la influencia de terapias citotóxicas y la co-morbilidad con otros
desordenes hematológicos, lo cual permite obtener una mayor eficacia clínica y
terapéutica. Esta clasificación también disminuyó los requisitos en cuanto al
porcentaje de blastos en la MO para el diagnóstico de LMA (de 30 a 20%). Se hizo la
aclaración de que los pacientes con “anomalías citogenéticas recidivantes” no
necesitaban cumplir con los requisitos mínimos de blastos para considerarse LMA.
El análisis citogenético, identifica la presencia de ciertas anomalías genéticas
asociadas con un pronóstico favorable (denominado de “bajo riesgo”) como lo son:
inv(16)(p13q22), t(8;21)(q22;q22) y t(15;17) (q22;q12). Mientras que alteraciones en
el 11q23, t(6;9), t(9;22), -7, del(5q), inv(3) o t(3), est疣 asociadas a un pobre
“alto riesgo”).
Dada su importancia, este aspecto fue reconocido por la OMS, creando así
como ya mencionamos, los grupos:
- Grupo I: “LMA con Anormalidades Genéticas Recurrentes” que incluye, como
se mencionó anteriormente, subgrupos genéticos específicos . Este grupo incorporó
más entidades en la 4 edición
- Grupo II: La LMA que comparte anormalidades citogenéticas y otras
Características clínics y biológicas con el SMD fue clasificada como “LMA con
Displasia Multilinaje (DML)”. La OMS sugiere que el principal determinante para el
diagnóstico de este tipo de LMA sea la evidencia o historia de SMD o de neoplasia
mielodisplásica/ mieloproliferativa
neoplasia
mielodisplásica/mieloproliferativa
(SMD/NMP) de seis meses de evolución.
En la nueva clasificación, dicho diagnóstico de LMA con DML sin antecedentes de
SMD o SMD/NMP se hace cuando los blastos alcanzan el 20% en el aspirado de MO
y cuando el 50% ó más de las células en dos más líneas mieloides son displásicas
en una muestra previa al tratamiento.
- Grupo III: Los casos de LMA inducidos por la exposición a terapias previas
antineoplásicas, (agentes alquilantes, radiaciones e inhibidores de la Topoisomerasa
II) son incluidos en “LMA Y SMD relacionados con terapias previas”. Los
alquilantes y la radiación inducen aberraciones citogenéticas dentro de los cuatro a
siete años posteriores a la exposición, mientras que para el tratamiento con
inhibidores de la Topoisomerasa II el periodo es entre uno a tres años.
- Grupo IV: Las LMA que no cumplen los criterios de los anteriores grupos
conforman el “LMA no clasificable de otra forma” cuyos subtipos no difieren
mucho de su correspondiente en la clasificación FAB incluyendo además la leucemia
basof匀ica aguda, la panmielosis aguda con mielofibrosis y sarcoma mieloide.
En 2008, la OMS amplió el número de anomalías citogenéticas ligadas a la
clasificación de las LMA, y por primera vez se incluyeron mutaciones genéticas
específicas (mutaciones CEBPA y NPM) en su sistema de clasificación. Dicho
sistema de clasificación con base genética enlaza la clase de LMA con los resultados
y brinda información biológica y pronóstica.
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CLASIFICACIÓN DE LA WHO
BREVE ENFOQUE DE TRATAMIENTO:
Con medidas paliativas únicamente los pacientes fallecen al poco tiempo. El primer
objetivo del tratamiento es alcanzar la remisión completa (RC).
El tratamiento se inicia con la inducción de la remisión que incluye profilaxis del
sistema nervioso central y se continúa con un régimen de consolidación y otro de
intensificación. Algunos protocolos también incluyen una fase de mantenimiento.
El objetivo de la inducción es reducir la masa tumoral intra y extramedular (es decir,
conseguir la remisión completa) y restablecer la hematopoyesis normal. Durante el
tratamiento de inducción de la remisión generalmente se utilizan 2-3 fármacos y
luego de un período de aplasia de 2-3 semanas el 80% de los pacientes alcanzan la
RC, 10% fallece y otro 10% permanece refractario al tratamiento. Una vez alcanzada
la remisión completa pueden emplearse los mismos medicamentos en dosis más
atenuadas para la consolidación. La utilización de tratamientos intensivos de
consolidación ha disminuido las tasas de recaídas. Si se dispone de un donante
familiar histocompatible, el trasplante hematopoyético está recomendado como
tratamiento de consolidación. El tratamiento pos-consolidación es el TMO. Luego de
los tratamientos de inducción, los pacientes con LMA presentan períodos
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prolongados de mielodepresión, con mucositis e infecciones frecuentes asociadas,
por lo que es de vital importancia administrar un tratamiento de soporte adecuado,
basado en soporte transfusional, antibioticoterapia empírica, tratamiento antifúngico
y soporte nutricional.
RECIDIVAS
Un 50-60% de los pacientes presentan recidivas. Luego del tratamiento adecuado
alcanzan la segunda remisión. En ese momento se debe efectuar el TMO. El 40%
alcanza y mantiene la RC. Se pueden recuperar entre un 20 a 25% de los pacientes
que recaen.
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HEMATOLOGIA II-
LEUCEMIAS AGUDAS
MIELOIDES
CATEDRA DE HEMATOLOGÍADEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA
CLÍNICA-2014
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