LIMPIAR FORMULARIO MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL TRESORERIA GENERAL DE LA SEGURETAT SOCIAL TC.13/1 TC.13/1-C Registre de presentació Registre d’entrada SOL·LICITUD DE: DEVOLUCIÓ D’INGRESSOS INDEGUTS NÚM. Nº DE D’EXPEDIENT EXPEDIENTE ASIGNADO ASSIGNAT DADES DEL SOL·LICITANT COGNOMS APELLIDOSI Y NOM NOMBRE O RAÓOSOCIAL RAZÓN SOCIAL NIF N.I.F./C.I.F. / CIF CODI CÓDIGO COMPTE CUENTA COTITZACIÓ COTIZACIÓN NOM NOMBRE DE LADE VIALA PÚBLICA VÍA PÚBLICA NÚM. BLOQUE BLOC MUNICIPI MUNICIPIO / ENTITAT / ENTIDAD D’ÀMBIT DE ÁMBITO TERRITORIAL TERRITORIAL INFERIOR INFERIOR AL MUNICIPI AL MUNICIPIO PISO PIS C.POSTAL POSTAL PUERTA PORTA CODI TELÈFON TELÉFONO PROVINCIA PROVÍNCIA IMPORTE IMPORT PERÍODE PERÍODO Aquesta A esta solicitud sol·licitud se va acompañan acompanyada los siguientes dels documents documentos: següents: DADES BANCÀRIES PER EFECTUAR LA DEVOLUCIÓ TITULAR TITULARDEL DE LA COMPTE CUENTA NIF N.I.F./C.I.F. / CIF CODI INTERNACIONAL COMPTE BANCARI (IBAN) DADES RELATIVES AL REPRESENTANT TIPUS TIPO DE DEDOCUMENTO DOCUMENT IDENTIFICATIU IDENTIFICATIVO (Marqueu (Marqueamb con una “X” l’opció lo que proceda) correcta) NOM NOMBRE I COGNOMS Y APELLIDOS O RAÓ O SOCIAL RAZÓN SOCIAL D.N.I.: DNI: Nº NÚM. DE DE DOCUMENTO DOCUMENTIDENTIFICATIVO IDENTIFICATIU C.I.F.: CIF: TARJETA TARGETA DE D’ESTRANGER: EXTRANJERO: PASAPORTE: PASSAPORT: DOMICILIO NÚMERO DE SEGURETAT SEGURIDAD SOCIAL DOMICILI DADES RELATIVES A LA NOTIFICACIÓ (Marqueu amb una “X” l’opció correcta) A l’efecte efectos del de lugar lloc de denotificació Notificación la persona el interesado/a interessada señala assenyala como domicilio com a domicili preferente: preferent: Domicilio Domicili deldel Solicitante sol·licitant TIPUS TIPUSDE DEVIA VIA Domicilio Domicili de lade Actividad l’activitatProfesional professional NOMBRE NOM DE LA DEVIA LAPÚBLICA VÍA PÚBLICA Un Otro altre Domicilio domicili BLOQUE BLOC PROVÍNCIA PROVINCIA MUNICIPIO MUNICIPI / ENTITAT / ENTIDAD D’ÀMBIT DE ÁMBITO TERRITORIAL TERRITORIAL INFERIOR INFERIOR AL MUNICIPI AL MUNICIPIO LUGAR, LLOC, DATA FECHA I SIGNATURA Y FIRMA DEL DEL SOLICITANTE SOL·LICITANT OO REPRESENTANTE REPRESENTANT (25-10-2012) ESCAL. ESCALA CAUSA CAUSA DE DE LA LA DEVOLUCIÓ DEVOLUCIÓN Lloc: TC.13/1-C BIS NÚM. PIS PUERTA PORTA BIS ESCAL. ESCALA PISO CÓD. POSTAL CODI TELÈFON TELÉFONO SELLO SEGELLSOLICITANTE/REPRESENTANTE SOL·LICITANT/REPRESENTANT Data: Signatura: ÒRGAN ÓRGANOAL ALQUAL QUE SE S’ADREÇA DIRIGE LA LASOLICITUD: SOL·LICITUD: DIRECCIÓN DIRECCIÓ PROVINCIAL PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN O ADMINISTRACIÓ DE DE LA T. LAG.TGSS S. S. : En un termini plazo no nosuperior superiora aseis sis meses, mesos l'òrgan el órgano competent competente dictarà dictará una resolució resoluciónon declarando declararà el o no dret eladerecho la devolució a la devolución. o no. Transcurrido Si transcorre aquest dicho plazo termini sinsense que haya que hi recaído hagi hagut resolución una resolució expresa, expressa, podrá entenderse la sol·licitud desestimada pot entendre's la solicitud, desestimada, según segons se establece el que estableix en el número el número 2 del 2artículo de l'article 45 del 45 Reglamento del Reglament General general dede Recaudación recaptació de delalaSeguretat Seguridad Social, Socialaprovat aprobado pelpor Reial Real decret Decreto 1415/2004, 1415/2004, d'11 de 11 juny de(BOE juniodel (B.O.E. 25). del 25). EXEMPLAR PER A LA TRESORERIA GENERAL DE LA SEGURETAT SOCIAL DOMICILIO DOMICILI TIPO VÍA TIPUS DE DE VIA RÈGIM RÉGIMEN DE DE PERTINENÇA PERTENENCIA DADES DE LA DEVOLUCIÓ QUE SE SOL·LICITA DOMICILIO DOMICILI ADVERTÈNCIA: En les Comunitats Autònomes amb llengua cooficial, es troba a la vostra disposició aquest imprès redactat en l’altra llengua oficial. NÚM. Nº DED’AFILIACIÓ AFILIACIÓN MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL LIMPIAR FORMULARIO TRESORERIA GENERAL DE LA SEGURETAT SOCIAL TC.13/1 TC.13/1-C Registre de presentació Registre d’entrada SOL·LICITUD DE: DEVOLUCIÓ D’INGRESSOS INDEGUTS NÚM. Nº DE D’EXPEDIENT EXPEDIENTE ASIGNADO ASSIGNAT DADES DEL SOL·LICITANT COGNOMS APELLIDOSI Y NOM NOMBRE O RAÓOSOCIAL RAZÓN SOCIAL NIF N.I.F./C.I.F. / CIF CODI CÓDIGO COMPTE CUENTA COTITZACIÓ COTIZACIÓN DOMICILIO DOMICILI TIPO VÍA TIPUS DE DE VIA RÈGIM RÉGIMEN DE DE PERTINENÇA PERTENENCIA NOM NOMBRE DE LADE VIALA PÚBLICA VÍA PÚBLICA NÚM. BLOQUE BLOC MUNICIPI MUNICIPIO / ENTITAT / ENTIDAD D’ÀMBIT DE ÁMBITO TERRITORIAL TERRITORIAL INFERIOR INFERIOR AL MUNICIPI AL MUNICIPIO PISO PIS C.POSTAL POSTAL PUERTA PORTA CODI TELÈFON TELÉFONO PROVINCIA PROVÍNCIA EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA IMPORTE IMPORT PERÍODE PERÍODO Aquesta A esta solicitud sol·licitud se va acompañan acompanyada los siguientes dels documents documentos: següents: DADES BANCÀRIES PER EFECTUAR LA DEVOLUCIÓ TITULAR TITULARDEL DE LA COMPTE CUENTA NIF N.I.F./C.I.F. / CIF CODI INTERNACIONAL COMPTE BANCARI (IBAN) DADES RELATIVES AL REPRESENTANT TIPUS TIPO DE DEDOCUMENTO DOCUMENT IDENTIFICATIU IDENTIFICATIVO (Marqueu (Marqueamb con una “X” l’opció lo que proceda) correcta) NOM NOMBRE I COGNOMS Y APELLIDOS O RAÓ O SOCIAL RAZÓN SOCIAL D.N.I.: DNI: Nº NÚM. DE DE DOCUMENTO DOCUMENTIDENTIFICATIVO IDENTIFICATIU C.I.F.: CIF: TARJETA TARGETA DE D’ESTRANGER: EXTRANJERO: PASAPORTE: PASSAPORT: DOMICILIO NÚMERO DE SEGURETAT SEGURIDAD SOCIAL DOMICILI DADES RELATIVES A LA NOTIFICACIÓ (Marqueu amb una “X” l’opció correcta) A l’efecte efectos del de lugar lloc de denotificació Notificación la persona el interesado/a interessada señala assenyala como domicilio com a domicili preferente: preferent: Domicilio Domicili deldel Solicitante sol·licitant TIPUS TIPUSDE DEVIA VIA Domicilio Domicili de lade Actividad l’activitatProfesional professional NOMBRE NOM DE LA DEVIA LAPÚBLICA VÍA PÚBLICA Un Otro altre Domicilio domicili BLOQUE BLOC PROVÍNCIA PROVINCIA MUNICIPIO MUNICIPI / ENTITAT / ENTIDAD D’ÀMBIT DE ÁMBITO TERRITORIAL TERRITORIAL INFERIOR INFERIOR AL MUNICIPI AL MUNICIPIO LUGAR, LLOC, DATA FECHA I SIGNATURA Y FIRMA DEL DEL SOLICITANTE SOL·LICITANT OO REPRESENTANTE REPRESENTANT (25-10-2012) ESCAL. ESCALA CAUSA CAUSA DE DE LA LA DEVOLUCIÓ DEVOLUCIÓN Lloc: TC.13/1-C BIS DADES DE LA DEVOLUCIÓ QUE SE SOL·LICITA DOMICILIO DOMICILI ADVERTÈNCIA: En les Comunitats Autònomes amb llengua cooficial, es troba a la vostra disposició aquest imprès redactat en l’altra llengua oficial. NÚM. Nº DED’AFILIACIÓ AFILIACIÓN NÚM. PIS PUERTA PORTA BIS ESCAL. ESCALA PISO CÓD. POSTAL CODI TELÈFON TELÉFONO SELLO SEGELLSOLICITANTE/REPRESENTANTE SOL·LICITANT/REPRESENTANT Data: Signatura: ÒRGAN ÓRGANOAL ALQUAL QUE SE S’ADREÇA DIRIGE LA LASOLICITUD: SOL·LICITUD: DIRECCIÓN DIRECCIÓ PROVINCIAL PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN O ADMINISTRACIÓ DE DE LA T. LAG.TGSS S. S. : En un termini plazo no nosuperior superiora aseis sis meses, mesos l'òrgan el órgano competent competente dictarà dictará una resolució resoluciónon declarando declararà el o no dret eladerecho la devolució a la devolución. o no. Transcurrido Si transcorre aquest dicho plazo termini sinsense que haya que hi recaído hagi hagut resolución una resolució expresa, expressa, podrá entenderse la sol·licitud desestimada pot entendre's la solicitud, desestimada, según segons se establece el que estableix en el número el número 2 del 2artículo de l'article 45 del 45 Reglamento del Reglament General general dede Recaudación recaptació de delalaSeguretat Seguridad Social, Socialaprovat aprobado pelpor Reial Real decret Decreto 1415/2004, 1415/2004, d'11 de 11 juny de(BOE juniodel (B.O.E. 25). del 25).