Manejo Quirúrgico de la Cúpula Ósea Cartilaginosa Prominente a

Manejo Quirúrgico de la Cúpula Ósea Cartilaginosa
Prominente a Través de la Técnica de Rinoplastia Abierta.
Dra. Gabriela Celis*, Dr. Ciro Aponte*Dr. Carlos Gil Larocca*, , Dra. Tatiana Gómez*, Dra. Nancy
Miranda*, Dr. Carlos Gil García*, Dra. Clementina Cabrera**, Dra. María Corina León**.
* Medico Cirujano, Especialista en Otorrinolaringología.
** Médico Cirujano.
Resumen:
El dorso nasal representa una de las sub-unidades nasales que mayor peso tiene al
momento de considerar una nariz armónica o estéticamente ideal, reflejando en conjunto
con la proyección de la punta nasal el carácter del perfil facial. Se realizó un estudio
prospectivo de un grupo seleccionado de 56 pacientes, con criterio para la realización
de rinoplastia primaria, que presentaran cúpulas óseo cartilaginosas prominentes. Se
utilizaron como métodos de evaluación la comparación de los parámetros estéticos
ideales en los estudios fotográficos preoperatorios y postoperatorios. A un total de 56
pacientes se les realizó resección conservadora de la cúpula óseo cartilaginosa
prominente en dos tiempos, a través de la técnica de rinoplastia abierta; a 23 pacientes
les fueron practicadas osteotomías medias oblicuas y osteotomías laterales como único
procedimiento, en 33 pacientes de manera concomitante se utilizaron injertos
separadores en la bóveda cartilaginosa, 32 pacientes recibieron injertos de cartílago
desmenuzado septal en el rádix y 41 pacientes recibieron injertos de cartílago
desmenuzado en la unión cóndro-ósea. Los autores proponen una escisión conservadora
de la cúpula óseo cartilaginosa y abogan por una reconstrucción de la misma en casos
seleccionados, además de hacer énfasis en la importancia de establecer inicialmente la
altura y proyección de la punta nasal a fin de mantener dorsos nasales altos y dentro de
parámetros estéticos ideales.
Palabras Clave: Rinoplastia Abierta, Dorso Nasal.
Introducción:
Cada
día
con
otorrinolaringología,
mayor
frecuencia,
en
las
consultas
especializadas
en
nos enfrentamos con un mayor número de pacientes que se
presentan refiriendo síntomas y signos relacionados con la nariz y los senos paranasales;
con inquietudes que abarcan tanto el punto de vista funcional como el estético nasal. En
la medida que los pacientes se involucran más en los tratamientos sugeridos por sus
médicos, relacionados fundamentalmente al mayor acceso a la información que existe
hoy día, así como a la necesidad que el paciente expresa de participar activamente en su
tratamiento, observamos que la mayoría de ellos comprenden que en la aproximación al
tratamiento de sus problemas clínicos nasales se deben manejar consideraciones
funcionales y estéticas de manera integral, con la finalidad de tener mayores
probabilidades de éxito en el momento de decidir un procedimiento quirúrgico nasal.
Sin lugar a dudas la nariz representa una estructura facial que por su ubicación central
en la región de la cara y sus características propias, posee un valor preponderante en los
patrones estéticos faciales; y en este sentido el dorso nasal representa una de las subunidades nasales que mayor peso tiene al momento de considerar una nariz armónica o
estéticamente ideal, reflejando quizás más que otras sub-unidades y en conjunto con la
proyección de la punta nasal, el carácter del perfil facial.
La cúpula Ósea-Cartilaginosa que conforma el dorso nasal comprende estructuras óseas
y cartilaginosas recubiertas por el sistema músculo aponeurótico cuya movilidad y
espesor varía a lo largo del dorso nasal desde el rádix hasta el área de la punta nasal,
entre individuos pertenecientes a la misma raza y con diferencias aún más marcadas
entre
individuos pertenecientes a diferentes razas o
aquellos considerados
multirraciales. A su vez, las estructuras cartilaginosas fusionadas conforman una única
estructura en forma de bóveda de vital importancia estética y aún mayor relevancia
funcional, ya que alberga el área de la válvula nasal interna, estructura crucial en el
patrón de flujo aéreo intranasal y más aún con repercusiones conscientes acerca de la
sensación de ventilación a través de las fosas nasales (1).
Cuando se considera el manejo quirúrgico de la de la cúpula óseo cartilaginosa nasal
prominente, se deben considerar algunos aspectos relevantes, entre ellos el estatus del
funcionalismo nasal, las características étnicas del paciente a tratar, las características de
la piel, la calidad del sistema músculo aponeurótico de recubrimiento, así como las
expectativas de cada paciente en cuanto a los resultados que desea obtener, con la
finalidad que tanto el paciente como el médico estén de acuerdo en el plan quirúrgico y
al concluir el proceso ambos estén satisfechos con los resultados finales.
Existen parámetros estéticos ideales que son muy útiles al momento de planear el
manejo de la cúpula óseo cartilaginosa nasal (2), entre los cuales mencionaremos: el
ángulo nasofrontal, que es medido dibujando una línea tangente a la glabela hacia el
nasion, la cual intersecta la línea tangente al dorso nasal, estableciéndose que toda
prominencia de la cúpula debe ser resecada a este nivel. Además debemos siempre
tener una idea clara de la profundidad del rádix, a fin de evitar resecar en exceso el
dorso nasal, actualmente la tendencia a crear perfiles nasales altos nos lleva a aumentar
en los casos que lo ameritan la altura del rádix y resecar cada vez en menor proporción
las prominencias dorsales, buscando como ideal estético en pacientes del sexo
masculino un dorso nasal recto y alto a fin de preservar el fuerte carácter del mismo, en
el caso de pacientes del sexo femenino buscamos un dorso nasal 1 a 2 mm por debajo de
los puntos que definen la punta nasal con un ligero punto de quiebre a nivel del supratip.
El objetivo del siguiente trabajo es presentar la filosofía de los autores en cuanto a la
aproximación clínica y quirúrgica en el manejo conservador de la cúpula óseo
cartilaginosa prominente a través de la técnica de rinoplastia abierta.
Materiales y Métodos:
Se realizó un estudio prospectivo de un grupo seleccionado de 56 pacientes, en el cual
se incluyeron pacientes con criterio para la realización de rinoseptoplastia primaria, que
presentaran cúpulas óseas cartilaginosas prominentes. A todos los pacientes sometidos
a estudio les fue practicada una historia clínica otorrinolaringológica integral, perfil de
laboratorio, radiografía de tórax y evaluación cardiovascular preoperatoria, así como
tomografía computada de nariz y senos paranasales (cortes axiales y coronales) y se
indicaron fotografías faciales tamaño natural en 7 proyecciones en blanco y negro
preoperatorios, y post-operatorias al tercer, sexto y decimosegundo mes. También les
fue practicado un análisis estandarizado de sus parámetros estéticos faciales. Todos los
pacientes fueron sometidos a rinoplastia a técnica abierta, utilizando de manera
sistemática la misma técnica quirúrgica. Se utilizaron como métodos de evaluación la
comparación de los parámetros estéticos ideales en los estudios fotográficos pre y
postoperatorios.
Resultados:
Del total de 56 pacientes: 32 pertenecían al sexo femenino y 24 al sexo masculino, con
edad promedio de 24 años, todos con cúpulas óseo cartilaginosas prominentes. De los
56 pacientes sometidos a estudio 38 pacientes presentaban Síndrome Obstructivo Nasal
y 18 pacientes eran asintomáticos desde el punto de vista funcional nasal. De los 38
pacientes sintomáticos nasales 13 presentaban deflexiones septales aisladas y 25
presentaron deflexiones septales asociadas a aumento de tamaño de los cornetes
inferiores, que requirió el manejo quirúrgico de los mismos durante el acto operatorio;
fundamentados en la disminución del volumen mucoso endoturbinal, con cauterio
monopolar o con microdebridador y resecciones óseas parciales endoturbinales de las
conchas inferiores cuando el aumento de tamaño era a expensas de la porción ósea de
las mismas. Todos los pacientes fueron sometidos a través de la técnica de rinoplastia
abierta a la resección parcial de la cúpula óseo cartilaginosa prominente en dos tiempos;
a
23 pacientes les fueron practicadas osteotomías medias oblicuas y osteotomías
laterales como único procedimiento, en 33 pacientes de manera concomitante se
utilizaron injertos separadores en la bóveda cartilaginosa, 32 pacientes recibieron
injertos de cartílago desmenuzado septal en el rádix y 41 pacientes recibieron injertos de
cartílago desmenuzado en la unión condro ósea resecada.
Discusión:
Durante la pasada década, las técnicas de rinoplastia se han alejado cada vez más de los
métodos escisionales y se han enfocado más en la reposición y reestructuración de los
tejidos existentes (3). La razón de esta evolución desde el punto de vista de la técnica
quirúrgica, mucho tiene que ver con la evaluación de los resultados a mediano y largo
plazo de pacientes sometidos a rinoplastia donde la resección agresiva del dorso y la
falta de reconstrucción adecuada conducía al posterior colapso ínfero medial de los
cartílagos laterales superiores y por consiguiente de la válvula nasal interna (3).
Es por ello que nuestra filosofía se fundamenta en establecer en primera instancia la
altura y proyección de la punta nasal, lo cual nos proporciona una idea clara acerca de la
cantidad de cúpula óseo cartilaginosa a ser escindida.
Al realizar esta maniobra,
tratando de mejorar la proyección de la punta nasal, es fácil evidenciar que la cantidad
de cúpula óseo cartilaginosa a ser removida en términos generales, es mucho menor a la
que se estima en los análisis de los parámetros estéticos faciales pre-operatorios.
Posteriormente procedemos a la reconstrucción de la bóveda cartilaginosa y a la
movilización de la pirámide ósea cuando sea necesario, y finalmente al refinamiento de
todas las sub-unidades nasales.
Iniciamos el procedimiento con la infiltración meticulosa de toda la pirámide nasal y el
septum nasal, seguidamente practicamos una incisión transcolumellar en forma de V
invertida y completamos el abordaje siguiendo la técnica de rinoplastia abierta. Una vez
expuesta la cúpula óseo cartilaginosa procedemos a establecer la proyección ideal de la
punta nasal, lo cual según el análisis pre-operatorio efectuado puede constar de:
a) Colocación y fijación de poste columellar.
b) Fijación de las cruras medias al borde caudal septal.
c) Colocación de injerto expansión septal y fijación de las cruras medias al mismo.
d) Puntos de Sutura Interdomales y transdomales.
e) Colocación de injertos cartilaginosos en la punta nasal.
Es entonces cuando se decide la cantidad de cúpula óseo cartilaginosa a ser escindida.
Algunos autores han descrito técnicas específicas para remover de manera precisa y
conservadora la cúpula óseo cartilaginosa (4), sin embargo a todos los pacientes
incluidos en el presente estudio se les practicó la escisión independiente de la porción
cartilaginosa de la cúpula en bloque, utilizando para ello una hoja de bisturí número 11
en dirección céfalo caudal desde el borde caudal de los huesos nasales hasta el ángulo
septal antero superior, posterior a lo cual se practica la escisión de la porción ósea de la
cúpula con un osteotomo de Rubín, lo que permite conseguir al final del procedimiento
la obtención de una unidad, conformada en general en un 75% por tejido cartílaginoso y
en un 25% por tejido óseo. De seguido se procede a la palpación minuciosa del dorso
nasal para evaluar la posibilidad de cualquier tipo de irregularidad ósea o cartilaginosa.
Procedemos entonces a el manejo del tercio superior de la nariz, entonces utilizamos
osteotomías mediales oblícuas y laterales a fin de establecer la amplitud de la bóveda
ósea nasal. Las osteotomías medianas oblicuas fueron realizadas con osteotomo recto de
2mm y las osteotomías laterales con osteotomo recto de 3 mm con guarda en un patrón
alto (justo superior a la inserción del cornete inferior en la apertura piriforme) bajo y
alto, este último punto a nivel cantal interno (3).
Es entonces cuando nos planteamos la necesidad de reconstruir la bóveda cartilaginosa.
La importancia de este paso quirúrgico radica en el hecho que cuando se remueven
cúpulas óseo cartilaginosas prominentes, parte del soporte del borde dorsal septal se
pierde, concomitantemente los cartílagos laterales superiores tienden a desplazarse en
dirección infero medial hacia el borde septal, produciendo un colapso de la bóveda
cartilaginosa y de la válvula nasal interna (5). Es por esta razón que durante el análisis
pre-operatorio se hace imperioso identificar los pacientes en riesgo a presentar colapso
de la bóveda cartilaginosa. Son los pacientes con huesos nasales cortos, cartílagos
laterales superiores largos y débiles, pacientes con piel delgada y pacientes con bóvedas
cartilaginosas estrechas aquellos con riesgo aumentado de colapso de la bóveda
cartilaginosa nasal (6,7), del total de nuestra muestra, 33 pacientes cumplían con estos
criterios, motivo por el cual les fue colocado injertos separadores, que en todos los
casos fueron obtenidos a partir de cartílago septal.
Finalmente evaluamos el resultado obtenido en cada una de las sub unidades nasales y
comenzamos el proceso de refinamiento, en este sentido en 32 pacientes de nuestro
estudio le fueron colocados injertos de rádix con cartílago septal o excedente de los
cartílagos laterales inferiores gentilmente desmenuzados a fin de elevar el punto de
inicio del dorso nasal y así crear un perfil más favorable.
ANALISIS DE CASOS:
Esta paciente de rinoplastia primaria consultó para una corrección estética y funcional
de su nariz. Se quejaba específicamente de su cúpula óseo cartilaginosa prominente
además de una punta nasal con proyección inadecuada. Los análisis revelaron un dorso
nasal amplio con una giba dorsal prominente. La punta de la nariz era amplia y carente
de definición. La amplitud de la base alar estaba dentro de límites normales. En la
imagen de perfil el ángulo nasofrontal estaba en buena posición, con ángulo nasolabial
adecuado y giba dorsal prominente.
El plan Operatorio incluyó:
•
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•
•
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Abordaje Abierto con incisión transcolumellar y
extensión infracartilaginosa.
Septoplastia.
Tubinoplastia Inferior Bilateral.
Disminución volumen de cartílago laterales
inferiores hasta 6 mm.
Puntos Interdomales y Transdomales.
Reducción de Giba Dorsal de 3mm.
Osteotomías Paramedianas Oblicuas y Laterales.
Esta Paciente de 31 años de edad consultó para una corrección estética de su nariz. Sus
prioridades en orden de importancia eran eliminar la giba dorsal, eliminar la forma
bulosa de la punta nasal y mejorar el aspecto ptósico de la punta nasal. El análisis reveló
en la vista frontal una pirámide ósea amplia, una punta nasal con pobre definición y una
base nasal amplia, la vista lateral mostraba un ángulo nasofrontal adecuado, con un giba
dorsal, ángulo nasolabial cerrado y punta nasal ptósica. La vista basal mostraba una
punta nasal bífida.
El plan Operatorio incluyó:
•
•
•
•
•
•
•
•
Abordaje Abierto con incisión transcolumellar y
extensión infracartilaginosa.
Disminución volumen de cartílago laterales
inferiores hasta 6 mm.
Colocación de Poste columellar.
Puntos Interdomales y Transdomales.
Colocación de injerto en escudo en punta nasal.
Colocación de injerto en sombrero en punta
nasal.
Reducción de Giba Dorsal de 3mm.
Osteotomías Paramedianas Oblicuas y Laterales.
Referencias:
1. Toriumi DM. Management of the middle nasal vault in rhinoplasty. Operative
Tech Plast Reconstr Surg 2:16-30,1995.
2. Byrd S. Aesthetic Balance of the nose, lip and chin. Dallas Rhinoplasty Simp, p
61, 1995.
3. Toriumi DM. Structure Approach in Rhinoplasty. Facial Plastic Surgery Clinics
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4. Aiach. G, Gomulinski. L. Resection contrÔée de la bosse nasale osseuse
au niveau de I’angle naso frontal. Ann. Chir. Plast., 26, 3, 226-231,
1982
5. Constantian MB: The incompetent external nasal valve:Pathophysiology and
treatment in primary and secondary rhinoplasty.Plast Reconstr Surg 93:919-931,
1994
6. Toriumi DM, Johnson CMJ: Open structure rhinoplasty: Featured technical
points and long-term follow-up. Facial Plast Clin N Am 1:1-22,1993
7. Tardy ME, Toriumi DM: Philosophy and principles of rhinoplasty, in Papel ID,
Nachlas NE (eds): Facial Plastic and Reconstructive Surgery. St. Louis, MO,
Mosby, 1990, pp 278-294