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Colegio o Ntra. Sra. dell Carmen HH. de la Virrgen María del M Monte Carmelo C/Duq que de Tamamess, No. 16 0330 00 Orihuela (Aliccante) Centro Oficia al Plurilingüe G GV Tel.: 96 6 530 03 81 96 6 530 26 09 E­Mail: nscarm [email protected] Centro ro Examinador T Trinity SO OLICITUD BAJA SER RVICIO DE E EXTRAE ESCOLAR RES CU URSO ACA ADÉ MICO O 20___/20___ D/Dña _______ __________ _________ _________ _________ __________________ __ DNI/NIE/P PASAPORT TE ____ _________ _________ __________ ___ y con dom micilio con n en n _________ _________ _________ _________ _________ _________ _____ SOLICITA A LA BAJA A EN LA EXTRAESC E COLAR DE E: Nombre y apellidos s del alum mn@ :____ _________ __________________ ______ BAILE B BIG BAND MUSICAL M INFORMÁTIICA J JARDÍN MUS SICAL INGLÉS P PINTURA CHINO T TEATRO ING GLÉS FRANCÉS A AJEDREZ EN N EL AULA ALEMÁN F FÚTBOL MECANOGR RAFÍA B BALONCEST TO Por los sig guientes motivos: _________ _________ _________ _________ _________ _________ __________________ _________ _ _________ _________ _________ _________ _________ _________ ____ La prese ente solic citud se entregará á en la Secretaría S a del Cen ntro en el e horario o establecid do. Sello del Cenntro Firma del Padre/Madre//Tutor Fecha: ___/_____/___ Fecha: ___ _/____/___ Los datos persoonales conteniddos en este imp preso serán inclluidos en un ficchero para uso de las funcionees propias del centro c pudiendoo ejercitar los derechos de acceso, rectificación n y cancelaciónn según lo dispu uesto en la Ley y Orgánica 15/11999 de proteccción de datos de carácter personnal.
