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HOJJA DE QUE EJAS, REC CLAMACIO ONES Y SUGERENC S CIAS Dato os de la persona p que presen nta la que eja, reclam mación o Nº: suge erencia Nom mbre y ap pellidos: DNI:: Telf: Dom micilio (a effectos de notificación n n) : Municipio: Código Po ostal: Marrcar con una u X lo que corressponda: Quejja Reclamació R ón Sugerencia S a Descripción detallada d del motiv vo y contenido: Día: Hora: Servicio que afecta a los hechoos: Doc cumentos adjuntos s: SI ¿Qué é documen ntación se adjunta? NO ……… ……………… ………………… ………….., … ……… de ……………… … ……………… ……de 2…… ……. (firma de la persona interesada) Recibido el día: d (firma responsable de e centro) NOTA: entregar una copia c a la perso ona interesada. IQ--83/FQ Edd 0 Pààg.1 de 1
