HOJJA DE QUE
EJAS, REC
CLAMACIO
ONES Y SUGERENC
S
CIAS
Dato
os de la persona
p
que presen
nta la que
eja, reclam
mación o
Nº:
suge
erencia
Nom
mbre y ap
pellidos:
DNI::
Telf:
Dom
micilio (a effectos de notificación
n
n) :
Municipio:
Código Po
ostal:
Marrcar con una
u
X lo que corressponda:
Quejja Reclamació
R
ón Sugerencia
S
a
Descripción detallada
d
del motiv
vo y contenido:
Día:
Hora:
Servicio que afecta
a los hechoos:
Doc
cumentos adjuntos
s: SI ¿Qué
é documen
ntación se adjunta?
NO ………
………………
…………………
………….., …
……… de ………………
…
………………
……de 2……
…….
(firma de la persona interesada)
Recibido el día:
d
(firma responsable de
e centro)
NOTA: entregar una copia
c
a la perso
ona interesada.
IQ--83/FQ
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