RESOLUCIÓN N° 001/12 VISTOS: Que, don … interpone reclamo ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) solicitando que … cumpla con otorgar la cobertura adicional de DESGRAVAMEN derivada del Endoso Nº1102462-8 de la PÓLIZA DE SEGURO VIDA LEY EMPLEADOS Nº … a la esposa e hijos del asegurado …. Que, analizado dicho reclamo, esta Defensoría determina que, en razón de su cuantía, el mismo se encuentra dentro de su ámbito de competencia material y que, además, ha sido presentado dentro del plazo de 180 días calendario establecido en su Reglamento, considerando que el rechazo de … se emitió con fecha 18 de octubre de 2011, y el reclamo se presentó con fecha 15 de noviembre de 2011; Que, habiendo sido notificada del reclamo, … remite finalmente la documentación relacionada al caso así como sus correspondientes descargos; Que, con fecha 19 de diciembre de 2011, con la concurrencia únicamente de la aseguradora se realizó la respectiva audiencia de vista; Que, el reclamo interpuesto se fundamenta resumidamente en los antecedentes y hechos siguientes: (1) el asegurado falleció en el Hospital Nacional Carlos Seguin Escobedo de ESSALUD Arequipa; (2) la aseguradora desconoce lo consignado en el informe médico, y no se quiere reconocer como causa de la muerte el infarto; (3) mediante escrito de fecha 16 de diciembre de 2011 indica que la aseguradora está desconociendo la historia clínica a pesar que según lo indicado por el Ministerio de Salud, una historia clínica es un documento oficial, y que lo consignado en el mismo es válido en cualquier instancia; (4) está indicado en el folio rotulado con el número 101 como motivo de fallecimiento del paciente Infarto Agudo de Miocardio, empero la aseguradora indica que en el folio 86 existe una anotación dudosa del motivo de fallecimiento; sin embargo, dicho folio no existe, o no ha sido incluido en los descargos; (5) no está dentro de las facultades de la aseguradora desconocer lo registrado en la historia clínica y en caso considerar que exista dolo en el registro de la misma, demostrarlo con pruebas fehacientes. Que, por su parte, … al rechazar la cobertura y en sus descargos manifiesta principalmente lo siguiente: (1) habiendo analizado la Historia Clínica no es posible otorgar la cobertura adicional de fallecimiento por Infarto al Miocardio, debido a que la causa del fallecimiento no demuestra el cumplimiento de las condiciones señaladas en el la Póliza; (2) se define como Infarto al Miocardio: “Para efectos de la presente cobertura el Infarto al Miocardio también denominado Ataque al Corazón, trombosis coronaria u oclusión coronaria se define como la muerte o necrosis de una parte del músculo cardiaco (miocardio) como consecuencia del deficiente suministro sanguíneo a la zona afectada. El diagnóstico de Infarto al Miocardio es confirmado simultáneamente por los 3 siguientes criterios: Historia de dolor toráxico típico; - Nuevos cambios en el electrocardiograma; - Elevación de las enzimas cardíacas”; (3) el asegurado se hospitaliza por descompensación de enfermedades crónicas de fondo: Diabetes e insuficiencia Renal Crónica. Sin ninguna molestia relacionada previa, de acuerdo a lo consignado en el folio 87, se le encuentra en paro cardiorrespiratorio y en el folio 101, se considera que se trató de una Muerte Súbita. En el folio 086 existe una anotación dudosa en la que, después de haberse anotado en el 087, pasa a la morgue por muerte súbita se anota que habría tenido dolor de pecho; (4) considera que no cumple ninguno de los criterios establecidos en la póliza; (5) el asegurado falleció a consecuencia de un Infarto Agudo de Miocardio, producto de una arterioesclerosis a consecuencia de insuficiencia renal crónica y diabetes mellitas, conforme aparece en el Certificado de Defunción; (6) con fecha 08 de agosto de 2011, se presenta la documentación que sustenta el deceso y se solicita las coberturas de Vida Principal, Fallecimiento por Infarto al miocardio, y Reembolso Gastos de Sepelio; (7) el 18 de agosto de 2011 se solicita la historia Clínica y que luego de analizarla se rechaza el siniestro el 18 de octubre de 2011; (8) si bien el Certificado indica que el asegurado falleció a consecuencia de un Infarto Agudo de Miocardio, producto de una arterioesclerosis como consecuencia de una insuficiencia renal crónica, revisando la Historia Clínica, consta que el día 02 de mayo de 2011, el asegurado sufrió un paro cardiorrespiratorio por muerte súbita, por lo que al momento de la muerte el asegurado no presentó ninguno de los tres criterios contenidos en la definición de Infarto que consta en la póliza. Luego de realizada la audiencia de vista, la aseguradora cumplió con revisar nuevamente con su médico auditor la causa del deceso del asegurado, concluyendo que no hay evidencia de que hubiera fallecido de Infarto de Miocardio, el asegurado muere súbitamente y la muerte súbita no es igual a Infarto de Miocardio, no se ajusta a la definición para la cobertura. Recalca que el asegurado se hospitaliza por descompensación de enfermedades crónicas de fondo: diabetes e insuficiencia renal crónica, sin ninguna molestia relacionada previa, de acuerdo a lo consignado en el folio 87, se le encuentra en paro cardiorrespiratorio y en el folio 101 se considera que se trató de una Muerte Súbita. En el folio 086 existe una anotación dudosa, en la que, después de haberse anotado en el 087 “pasa a la morgue por muerte súbita” se anota que habría tenido dolor de pecho. CONSIDERANDO: PRIMERO: Que, conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este colegiado resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho. SEGUNDO: Que, de acuerdo a lo establecido en su Reglamento, la DEFASEG resuelve los reclamos sometidos a su conocimiento en base a la documentación obrante en el correspondiente expediente y conforme a derecho. TERCERO: Que, el artículo 1361 del Código Civil establece que los contratos son obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado corresponde a la común intención de las partes de generar una relación jurídica que se regirá por dichas declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley, siendo que la parte que niegue dicha coincidencia deberá probarlo. CUARTO: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de seguro se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, siendo que la misma debe contener las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326 de la Ley Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros. QUINTO: Que, corresponde a quien invoca hechos probar su existencia, carga procesal a la que refiere el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo que se acoja a alguna presunción legal de carácter relativo o absoluto. SEXTO: Que, de acuerdo a los términos del rechazo, del reclamo y su absolución, así como lo tratado en la audiencia de vista la presente controversia se centra en determinar si las circunstancias en que se produjo el fallecimiento del asegurado califican la causa de la muerte por Infarto al Miocardio en los términos de la póliza contratada. SÉTIMO: Que, debe destacarse que en el ENDOSO Nº 11024624-8 a la PÓLIZA DE SEGURO VIDA LEY EMPLEADOS prevé las siguientes estipulaciones contractuales: “Fallecimiento por Infarto al Miocardio Definición de Infarto al Miocardio: Para efectos de la presente cobertura el Infarto al Miocardio, también denominado Ataque al Corazón, trombosis coronaria u oclusión coronaria, se define como la muerte o necrosis de una parte del músculo cardiaco (miocardio) como consecuencia del deficiente suministro sanguíneo a la zona afectada. El diagnóstico de Infarto al Miocardio es confirmado simultáneamente por los 3 siguientes criterios: - Historia de dolor toráxico típico - Nuevos cambios en el electrocardiograma - Elevación de las enzimas cardíacas (…) Cobertura: Se otorgará una indemnización en caso el asegurado que falleciera a consecuencia directa de un Infarto al Miocardio. (…)” De estas previsiones contractuales se advierte que el riesgo cubierto es la muerte como consecuencia de un Infarto al Miocardio (IM) definido en los términos antes descritos. Ahora bien, hay que resaltar que la condición contractual descrita contiene dos partes diferentes. Una referida a la delimitación del riesgo cubierto, esto es la causa de la muerte, y otra relativa a la prueba de la evidencia de materialización del riesgo cubierto, como es la confirmación del diagnóstico según los tres criterios contenidos en la condición en cuestión. Para este Colegiado el hecho que el diagnóstico de IM no se confirme simultáneamente con los indicados tres criterios, no produce como efecto la exclusión de cobertura, ya que si el riesgo cubierto puede ser probado por otros elementos incontrovertibles, esta Defensoría entiende que existe cobertura, en la medida que la cláusula prerredactada por la aseguradora no ha supeditado, de manera clara y expresa, la cobertura a únicamente los casos de muerte por IM en los que previamente se haya efectuado un diagnóstico con esos tres criterios simultáneos. En efecto, puede ocurrir que el IM sea súbito, y por tanto se haya producido sin que al asegurado se le haya practicado previamente un electrocardiograma, un análisis de enzimas ni se haya podido consignar en su Historia un registro de dolor toráxico típico. La causa de cobertura es la existencia de un riesgo materializado, esto es, la muerte por IM. Las condiciones de diagnóstico son elementos de prueba, pero su ausencia no elimina la obligatoriedad de cobertura en cuanto ésta se pueda demostrar por otros elementos de prueba válidos que generen convicción. OCTAVO: Igualmente, debe repararse en el hecho que según el CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN de fecha 02 de mayo de 2011, se consigna como causa de la defunción, como enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente “a) Infarto Agudo de Miocardio”; y, como causas antecedentes o estados morbosos que produjeron la causa de la defunción, “b) Arteriosclerosis, c) Insuficiencia Renal Crónica, d) Diabetes mellitus”. Asimismo, en la Historia Clínica se detalla como evolución de su enfermedad lo siguiente: “FOLIO 87 02/05/11 12h … se le encuentra en paro cardiorespiratorio … acude el equipo, se intuba … 12:30 h Se realizan maniobras de resucitación durante 30 minutos. No se obtiene respuesta. Paciente fallecido. FOLIO 101 EPICRISIS Diagnóstico Final 1. IRC, 2. Diabetes Mellitus, 3. Deshidratación, 4. Infarto Agudo de Miocardio Evolución …Muerte Súbita>Infarto Agudo de Miocardio FOLIO 166 INFORME DE DEFUNCIÓN 7. Causa Inmediata de la muerte Infarto Agudo de Miocardio FOLIO 121 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA 02-05-2011 Paciente refiere estar en mal estado general. Permanece acompañado por familiar, quien refiere tener dolor en codo derecho por presentar herida y laceraciones … DX: Dolor agudo heridas en codo y pies. Se refiere a Dra Lopera que evalúa a paciente por estar delicado y ser paciente grado III, quien acude a evaluarlo. Se realiza curación de heridas de pie y brazos, al iniciar curación de codo, se evidencia a pte en estado de paro cardiorrespiratorio dando aviso a Dra, quien se disponía a evaluarlo en ese momento…See envía a paciente a la morgue”. De estos antecedentes médicos, esta Defensoría tiene la convicción racional que el asegurado murió por “MUERTE SÚBITA”, cuya causa para los médicos tratantes fue un “INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO”. La aseguradora ha afirmado, sin acompañar prueba alguna que sustente su alegato, que la muerte súbita no es igual a infarto de miocardio. En este punto, de acuerdo a las averiguaciones bibliográficas que este Colegiado ha podido realizar en defecto de, la muerte súbita: “Se puede definir como muerte inesperada, sin síntomas precedentes la mayoría de las veces o que, en casos de existir éstos, ocurren pocos segundos antes de que la muerte sobrevenga, y sin causa traumática que la explique. En la mayoría de los casos la MS sobreviene como consecuencia de un evento cardiovascular ( 60- 70 % de los casos) , siendo la cardiopatía coronaria, con o sin antecedentes conocidos, responsable del 70 a 80 % de ellos. Causas no cardiacas, como falla respiratoria, renal, hepática o eventos neurológicos (HSA, HIC) también pueden resultar en MS, pero son mucho menos importantes en proporción1”. Esta Defensoría aprecia que la aseguradora no ha negado la muerte súbita, lo que niega es la causa de la misma. Tal como se define este síndrome de muerte, la principal característica es su naturaleza inesperada, lo que en el presente caso, explica la razón por la cual en la Historia Clínica del asegurado no se presentan ninguna de los tres criterios de confirmación de diagnóstico que establece la póliza. Empero, el diagnóstico de los médicos tratantes, conforme a la Historia Clínica y al Certificado de Defunción demuestran que el asegurado falleció por un Infarto al Miocardio. El síndrome de Muerte Súbita puede tener varias causas, una de las principales es un “evento cardiovascular”, lo que en el presente caso los médicos tratantes han certificado. Si bien la Muerte Súbita puede tener otros orígenes, como sería el caso “Causas no cardiacas, como falla respiratoria, renal, hepática o eventos neurológicos (HSA, HIC)”, en el presente caso no existe evidencia que demuestre que la Muerte Súbita del asegurado Don … se debió a alguna de éstas. En todo caso, la carga de la prueba le corresponde a la aseguradora, la que se ha limitado a rechazar fundada en el hecho que, como es obvio tratándose de una muerte súbita, inmediata e inesperada, no presenta en la Historia Clínica los criterios simultáneos de diagnóstico que la póliza establece como elementos de prueba, pero no de cobertura. 1 escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/.../MuerteSubita.pdf. Sin perjuicio de todo lo anterior, el Colegiado observa que de acuerdo a la Historia Clínica el asegurado también presentaba al momento de la muerte un cuadro de Insuficiencia Renal Crónica, que de haber sido la causa de la defunción también sería un riesgo cubierto en los mismos términos que el Infarto al Miocardio, esto es, 5 sueldos hasta un máximo de S/.10,000, conforme al Endoso 11024624-8. NOVENO: Que, por lo expuesto, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y conjunta, encontrando mérito para la interposición de la presente reclamación, y al amparo de lo establecido por su Reglamento: RESUELVE: Declarar FUNDADO el reclamo de don … contra …, en consecuencia dispóngase que cumpla con otorgar la cobertura adicional de DESGRAVAMEN derivada del Endoso Nº1102462-8 de la PÓLIZA DE SEGURO VIDA LEY EMPLEADOS Nº…, a la esposa e hijos del asegurado … Lima, 30 de enero de 2012