Atención prehospitalaria del paciente politraumático

Atención prehospitalaria del
paciente politraumático
Valoración del estado neurológico (disability).
Exposición del paciente y protección contra la hipotermia
Eva Gómez Rodríguez
Diplomada Universitaria en Enfermería
Máster en Asistencia en Urgencias y Emergencias por la UAB
Colaboradora del Instituto de Estudios Médicos (IEM)
En cada uno de los artículos publicados anteriormente en la revista sobre “Asistencia
prehospitalaria del paciente politraumático” hemos hecho hincapié en la necesidad de
que, en la valoración inicial de un paciente traumático, es primordial seguir siempre
una sistemática estricta con el objetivo de identificar aquellas lesiones que puedan
poner en peligro la vida del paciente. En concreto, la sistemática del “ABCDE”. Tras
haber repasado los primeros puntos, en este artículo hablaremos de la D: Valoración
básica del estado neurológico (disability) y de la E: Exposición del paciente y protección contra la hipotermia.
D-VALORACIÓN BÁSICA DEL ESTADO
NEUROLÓGICO (DISABILITY)
Después de evaluar y corregir, en la
medida de lo posible, los problemas en
la vía aérea, la ventilación y la circulación, el paso siguiente en la valoración
primaria es la evaluación de la función
cerebral. La valoración del estado neurológico es un indicador indirecto de la
oxigenación cerebral.
El objetivo es determinar de forma
rápida el nivel de conciencia, el tamaño, la reactividad pupilar y la presencia, o no, de focalidad motora
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importante. Más que una exploración
minuciosa y aislada, nos será más útil
reflejar los cambios en el tiempo, la
evolución del paciente y evaluar el
riesgo de hipoxia.
Una disminución del nivel de conciencia
nos debe alertar de cuatro posibilidades:
•Disminución de la oxigenación cerebral (por hipoxia o hipoperfusión).
•Afectación del sistema nervioso central.
•Presencia de tóxicos (principalmente alcohol o drogas).
•Trastorno metabólico (diabetes,
convulsiones, parada cardiaca, etc.).
Para valorar esta fase utilizaremos 2
apartados:
- Escala del Coma de Glasgow (GCS).
- Tamaño y reactividad pupilar.
Escala del Coma de Glasgow
La Escala del Coma de Glasgow, en
inglés Glasgow Coma Score (GCS), es
una escala neurológica diseñada para
evaluar el nivel de consciencia en los
pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE). De forma
Tabla 1. Escala Coma de
Glasgow GCS
Paciente con TCE con equimosis en parpados superiores. Simulacro AMV Máster en
Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias UAB
sencilla y rápida permite evaluar la función cerebral, su evolución y el pronóstico del paciente. Nos aporta una
referencia a partir de evaluaciones neurológicas repetidas.
La GCS está compuesta por tres
parámetros:
•Valoración de la apertura ocular.
•Valoración de la respuesta verbal.
•Valoración de la mejor respuesta
motora.
Tenemos que asignar una puntuación al paciente según la mejor respuesta en cada uno de los parámetros
(ver tabla 1).
La puntuación es el principal factor pronóstico en el politraumático. La
máxima puntuación de la GCS es de 15,
que corresponde a un paciente totalmente consciente y sin discapacidad.
La puntuación mínima posible es de 3
(la puntuación 0 no existe) y es un signo
de extrema gravedad.
Las categorías del grado de estado
del paciente son:
•GCS de 13 a 15: lesión leve.
•GCS de 9 a 12: lesión moderada.
•GCS igual o menor de 8: lesión
grave.
La Escala Coma de Glasgow nos
proporciona:
•Una graduación de la profundidad
del coma.
•Mínimo error entre diferentes
observadores.
•Estimación del riesgo de secuelas y
de muerte del paciente.
•Forma parte de las escalas riesgomortalidad.
•No aporta información tronco
cerebral.
Hay que recordar que en todas las
situaciones tenemos que mantener la
vigilancia y reevaluación neurológicas.
Apertura de ojos
Puntuación
Espontánea
4
A órdenes
3
Al dolor
2
Ninguna
1
Respuesta verbal
Puntuación
Orientada
5
Confusa
4
Inapropiada
3
Incompresible
2
Ninguna
1
Respuesta motora
Puntuación
A órdenes
6
Localiza el dolor
5
Retira al dolor
4
Flexión
inapropiada
(decorticación)
3
Extensión
(descerebración)
2
Ninguna
1
¿Existe imposibilidad de abrir los
ojos, o mover las extremidades debido
a traumatismo?
¿Paciente sedado?¿Sospecha de
ingesta de alcohol o drogas?
Indicar tamaño y reactividad
de pupilas
Señalar siempre la mejor respuesta
Debemos tener en cuenta que la
situación neurológica del paciente en
esta primera evaluación puede estar
influenciada por el estado de la ventilación y de la circulación.
Cuando nos encontramos un paciente con una puntuación de la GCS igual
o inferior a 8, tiene criterio de aislamiento urgente de la vía aérea para
evitar la broncoaspiración, con lo cual
tendremos que seguir, si es posible, la
secuencia de intubación orotraqueal
(IOT) rápida:
1Pre-oxigenación.
2Analgesia.
En todas las situaciones tenemos
que mantener la vigilancia y
reevaluación neurológicas l
PLT con TCE y traumatismo facial.
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Integral en Urgencias
y Emergencias UAB
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Tabla 2. Escala de reactividad RLS’85
Nivel
Categoría
Estímulo
Respuesta
O
1
V
M
D
Consciente
Voz
No existe retraso en al menos una de las respuestas
Somnolencia
Voz normal + tacto
Existe retraso en al menos una de las respuestas
Confusión
Voz normal
Respuesta érronea a una o más de las preguntas*
Somnolencia
profunda
Voz alta + estímulo
nociceptivo
Igual que 2
Confunsión intensa
Intenso
4
Coma
Igual 3
No
No
No
Localiza el dolor pero no intenta retirar la mano del
examinador
5
Coma
Igual 3
No
No
No
No localiza pero aleja la cara o su mano
del estímulo
6
Coma
Igual 3
No
No
No
Flexiona los codos o las muñecas pero no se aleja
del estímulo
7
Coma
Igual 3
No
No
No
Extiende los brazos o las piernas
8
Coma
Igual 3
No
No
No
Nula
2
3
O: Dirigir mirada
V: Emitir palabras
M: Órdenes motoras: suba el brazo, abra los ojos, saque la lengua
D: Estímulo doloroso: presión retromandibular, roce en zona esternal o
compresión de lecho ungueal
*Preguntas: ¿Cuál es su nombre? ¿Dónde está? ¿En qué mes y año estamos?
se aun en el caso de que los pacientes hayan recibido sedación, haciendo
constar esta particularidad en la historia
clínica.
En algunas situaciones se puede
limitar su utilidad por la interferencia
de algunos factores como el alcohol,
las drogas, hipotensión, hipoxia, crisis comiciales, estados post-ictus,
medicación sedorelajante, traumatismo facial o intubación. En estos casos
sería más correcto utilizar la Escala de
Reactividad RLS’85, poco conocida, y
que se muestra en la tabla 2.
Tamaño y reactividad pupilar
Tenemos que valorar las pupilas, si
fuera posible, tanto el tamaño como su
reactividad al estímulo lumínico.
Valoración de las pupilas
3Sedación.
4Relajación.
5Intubación orotraqueal.
Esta secuencia se detalló en el artículo de la revista publicado en el mes de
junio sobre atención al paciente politraumático.
Algunos autores plantean que inicialmente no se utilice una escala completa como la Escala de Glasgow, sino
una escala más sencilla y de realización
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rápida, como la escala AVDN:
A
V
D
N
Alerta.
Responde a estímulos verbales.
Responde a estímulos dolorosos.
No responde.
En casos de personal experimentado
recomendamos claramente utilizar la
Escala de Glasgow. Puede realizarse en
muy pocos segundos y es de gran utilidad para el seguimiento del paciente.
La Escala de Glasgow debe aplicar-
Tamaño
El tamaño normal de las pupilas es
de 1 a 4 mm. Nos podemos encontrar
con:
•Midriasis: pupilas dilatadas.
•Miosis: pupilas con diámetro
reducido.
•Isocóricas: ambas pupilas del
mismo tamaño.
•Anisocoria: ambas pupilas de diferente tamaño.
En condiciones de normalidad, las
pupilas en presencia de luz son mióticas y en ausencia, aumentan el tamaño
y serán midriáticas.
Valoración de la respuesta motora
Si nos encontramos con unas pupilas más grandes de lo normal, puede
indicar shock, hemorragia severa o
consumo de drogas como cocaína o
anfetaminas. Si nos las encontramos
mióticas puede indicar consumo de
narcóticos.
Se estima que un 10% de los fallecidos o heridos por accidente de tráfico
había consumido alguna sustancia con
efectos psicoactivos. En España, un
30% de los conductores toma regularmente algún fármaco y en el 37% de
los accidentes de tráfico mortales el
conductor ha consumido alguna bebida
alcohólica.
Las pupilas anisocóricas pueden ser
signo de gravedad en un TCE por posible hipertensión craneal consecuencia de una lesión ocupante de espacio
(LOE).
Un GCS ≤ a 8 con anisocoria y/o
focalidad neurológica, o una disminución ≥ 2 puntos en el GCS nos indica
que estamos ante una posible herniación cerebral, lesión que comporta un
Riesgo Imminente de Muerte (RIM). En
estos casos tenemos que proceder al
tratamiento de emergencia optimizando
al máximo:
A. Vía aérea.
B. Oxigenación y ventilación.
C. Circulación.
Reactividad
Valoramos el reflejo fotomotor: si las
pupilas responden correctamente, o
no, al estímulo provocado por un haz
de luz directa.
Unas pupilas isocóricas y normoreactivas indican integridad de la vía
aferente (II par craneal) y de la eferente (III par) del sistema nervioso
central.
Paciente con TCE. Simulacro AMV Máster en Asistencia Integral en Urgencias y
Emergencias UAB
Un coma puede cursar con alteración
simétrica o asimétrica de las pupilas
y con afectación del reflejo fotomotor
directo o indirecto.
•Una modificación de la respuesta
circulatoria al trauma.
E - E X P O SICIÓN DEL PACIENTE
Y PROTECCIÓN CONTRA LA
HIPOTERMIA
Algunos autores recomiendan de forma
genérica retirar la mayor parte de la ropa
de las víctimas para poder evaluar al
máximo la dimensión de los daños.
La temperatura ambiente en el interior
de la ambulancia ha de ser controlada
de forma sistemática.
La realización de una exposición
corporal está actualmente cuestionada en esta primera fase de la valoración inicial, sobre todo hacerla de forma
sistemática y completa. Desvestir por
completo al paciente en el medio extrahospitalario favorece la hipotermia y no
está justificado.
Debemos quitar solo la ropa que dificulte una adecuada exploración y tratamiento. Procederemos a cortar la ropa,
evitando cualquier movimiento que
pueda agravar las lesiones presentes y
realizar una valoración externa rápida.
Una vez cubiertos los objetivos básicos de una exposición corporal limitada, debemos cubrir a la víctima de
forma inmediata con medios aislantes
para prevenir la hipotermia, ya que si el
paciente entra en este estado podríamos provocarle una coagulopatia específica que comportaría:
•Un aumento de la acidosis metabólica y de la viscosidad de la sangre.
CONCLUSIONES
•No se trata de una exploración
minuciosa y aislada del estado neurológico del paciente.
•En el GCS, tenemos que puntuar
siempre la mejor respuesta.
•En esta fase el objetivo es determinar de forma clara y rápida el nivel de
conciencia, el tamaño y la reactividad
pupilar y la presencia o no de focalidad
motora importante.
•La valoración del estado neurológico es un indicador indirecto de la oxigenación cerebral.
•Es criterio de aislamiento con
urgencia de la vía aérea una puntuación
de la GCS igual o inferior a 8 mediante la inmediata intubación orotraqueal
(IOT) reglada.
•Debemos reflejar en la historia clínica los cambios en el tiempo y la evolución del paciente en este ámbito.
•Tenemos que evitar la hipotermia a la
que tienden siempre estos pacientes l
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