dermatología y venereología x reacciones de desviación

Facultad de Medicina de Barcelona
Curso de
DERMATOLOGÍA
Y
VENEREOLOGÍA
EN HOMENAJE AL PROF . DR . JAIME PEYR!
ROCAMORA , CON MOTIVO DE SU JUBILACIÓN
Organizado por los médicos de su CLINICA UNIVERSITARIA Dres .: F. Alabart - E.
Bassas, J. Bassedas, J. Capdevila, A. Castells, J. Colomer, .F. de Dulanto, J. Finestres,
A. Goday, J. M. Gómez-Ceballos, J. Mato, J. Mercadal Peyrí, G. Muntaner, J . Peyrí
Dalmau, R. Pedragosa, J. Piñol, J. Reig, C . Romaguera, M. Trías Bertrán, R. Torra
Bassols, A. Valls Gil y J. Valls Serra.
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REACCIONES DE DESVIACIÓN DEL COMPLEMENTO Y PRUEBAS
DE FLOCULACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DE LA SÍFILIS
Dr. G. MUNT ANER POU
N
o entraremos en de talles, ace rca de las dis t int as técnicas corrien t emen t e
empleadas en el Labora lori o para el diagnósl ico de la sifilis.
Solam en t e est ableceremos un a división en t re lo que se entiende por
reacciones de des-viación deL 40mpLemerl to y pruebas de jLocu LacióYl .
Basadas fu ndamen t alm en te las primeras en las experi encias de BORDE'r y
GENGOU, comprenden un vas to grupo ele procedi mientos, huta de sucesivas m od ificaciones de l as prim itivas técnicas , illtrocl ucidas principalment e durante la última décad a , y cuyo armazón fund amen t al podríamos deci r , ha permanecido m an t eniendo su estructura.
La utilidad prácti ca d e las pruebas ¡; er ológicas com o m edios auxiliares par:\
el d iagnóstico de la sífilis ha sido últim amente e nr ~ quecida, a l sistematizarse p ara
la práctica de las mismas dis t in tos procedi m ien tos de dosificació n que han permitido evaluar las reacciones de fij ación d el complem ento, en fun c ión de l a cantidad
de complemento r equer'da para alcanzar una de term ina da hem olis is, est ableciéndose p or medio de estos s ist em as , un escalado en el cua l se marcan distintos grados d e intensidad de l as r eacc iones .
Dich as reacciones, va r ian do un poco su concepto primitivo de t ipo inmunitario, s e llaman también reacciones ele hem ol 'sis, perteneciendo por consig u ient e
a est e tipo la reacción de Wasserman y tod as sus derivant es y m odifi cac iones.
En la actualidad se van separ and o de una manera evid ente, d os m odalidades
distint as dentro de la técnica ge neral de la reacción de Wassennan, u na d e ellas,
la que se efectúa con suero ca lentado, privado de su propio com plement o, y otra,
la que 10 hace con suero fr esco, acti vo , ap rovechando el propio complem ento p ara
la r eacc ión . Como ustedes saben , con d istintas va riantes se combinan pa ra esta
reacción, el antigeno, el amb oce ptor bacteriano o anticuerpo, el compLem ento, y el
sist ema h em olítico anticarnero, previa t itulación de dichos fac t ores, al objeto de
establecer las concentraciones que en cada caso han de emplearse.
El segundo gr upo de reacciones que hem os enunciado , conoc ido t ambién con
el n ombre de reacciones de-opreCipitación y de fl oculación, origi n adas por un d esequilibrio coloidal del suero problema, el cual se pone d e manifiesto mediante un
fenómeno macroscópico de enturbiami ent o, precipitación o r edisoluc ión, ha adquirido un gran au ge en estos últimos tiempos, a expensas de los métodos de hemolisis, sobre l os cual es ti ene la ven taja evidente de una t écnica mucho más sim-
Octub re de 1947
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ALES DE MED I CI
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y CI RUG l A
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p lificac a y de .s u perfeccio nall?'i~ to, pues aun cuando pequen de menos especificas que los pnmeros , su sensibilidad se halla considerablem en t e aumentada. Este
criter io fué ex pue to por el Comi té de H igiene de la ociedad de
aciones, dánOO!tE! el ca o de que en mucbo pai es en donde se ob er vaba una gran cautela
en la va riación de lo medios de laboratorio pa ra el d lanó tico de la sifilis, se
ba dado carta de naturaleza a las pruebas de fioculación , la cuales s istem áticam ent e. se pr act ican, unas ve c~s .conjun t amen t e con una reacción. de bemolisis, y
otras IDclu o por separado, sIrviendo en estos casos como m ed ios cr iba , cuan do
"
t ienen que p ract icarse gran núme ro d e exámenes.
Entre las más conocidas de estas reacc :ones ci t aremos las de Meinick e con
su s d ist in t as va r iantes - en t urbiamien to, aclaramien to, cen t nfugació n y m icros ·
cóp ica - Kabn , Cit ocol, H in ton, Muller, etc.
.
T ambién se p rac t ican, aunq ue no con t an t a fr ecuencia, las llam adas .micrnreacciones» , cuyo valo r práct ico est r.ba principalmen t e en la r apidez de s u e jecución y en lo simplificado de su técnica y en la poca can t idad de sangre o s uero
que para las mismas se p'recisa , Jo cual en ciertas ocasi ones las hace pa rtic ular m ente útiles pa ra reconocimi"en to de grupos nu m er osos , pud iendo ser vi r como seleccionador as de los casos dud osos , los cuales serán s iempre post er iormen t e som et idos a las reaccion es macroscóp icas corr ien tes. E!1 este capitulo de «micro-reaccion es. podemos ci t ar com o m ás corrien tes las pru ebas de C bed iach en s a ng re,
y las de Meinicke , K leine , Leibof, Rosen th al , Ide Casi ll i, et c. , en suero.
En cu an t o a la s ubs t anc ia eXlstente en la san gre y en el L. C .R . de los enferm os sifilíticos , responsable de la Reacción de Wasserm an y de las R eaccion es
d e F locu lación en l a sifi l is , leprél y m a lar ia, y cuya ide nti dad 110 h a sid o es tablec ida, parece s er qu e act úa en com ún par a am bos ti pos de reacción, las de vV. y
de Floc. , es dec ir qu e no ex ist e una su bst a ncia d iferent e pa ra cada uno de dichos
g ru pos de reacción , a unque a veces pu ede da rse el caso de que en un mism o suef 'J
se p rod uzcan d os reaccio nes de s igno d ifere nte, un a p os iti va y otra n egat iva.
D icha s ubst ancia se ca ract e riza por su capacidad de comb inación in vit ro Co!!
los li poides , p roduc iendo s u sensibi lización , qu e en condici on es adec u adas V<l
seguida de u na fioc ul ació n, a prec iable m acroscópicam ente o bien m icroscópicam ente .
L os l ipoides em p leados para d ichas r eacciones , no t ien en caráct er de es p ecifici dad , es deci r, pueden extrae rse de órga n os s ifilit icos y de órganos no sifilít icos,
au nque su cal id ad an ti gé nica va rie s egún l a especie ani m al de don de proceden,
y dentro de ésta , según los órganos. L os colesteroles refu erzan esta cualidad an tigén ica de l os lipoi des de los t ej idos .
Parece ser qu e l os fl ócul os form ados en l as inter- reaccion es de los sueros sinHticos y los extrac tos alcohólicos d e cor azón de buey y colester oles, se compon en
de glo b tt l in a ~ deL suer o, co lest e1'o l y fosfoliPidos (integrad os estos últimos por L ecitina, Cefa lin a y otra substancia n o identificada).
En cuanto a los lipo: d es, p arece ser que los F osfolipidos, s ensibilizados por
el Colesterol pu eden r epres entar un a de las substa nc ias antigénicas activas e n los
extrac tos alcohól icos de t ejidos, de 10 cu al se des prende que la cantida d o d ibc¡ión de los mismos en s u preparación y estandar ización , jueguen un papel t a n
importan t e en la v er acid ad de l a r eacción .
.
La n aturaleza d e la s u bst ancia ex isten t e en la sangre y liqui do ce falorra qu ideo, sifilítico , cap az d e fl ocular los l ipoid es de los t ejidos «in v itro., es d escon ocid a, siendo consider ada por alg unos a utores como un a subs t anci a co loidal, labiL
comp uesta d e pr-oteírza s sérica s, sin emb argo existen r azon es para consider arla com o un anticuerpo, es dec ir, una g l.obu l'in a, o asociada d e m odo ins ep ara.bLe a las
gl obulirzas del suer o.
I
L a ca ntidad de dicho a nticu erpo no siempre coincide con los signos clínicos
de l a infección, aunque p arece ser que depende de la cifra de espiroquetas que
anidan en el orga nismo, al revés de 10 que ocurre en los síntomas físicos de la
enfermedad, tributa rios del terreno donde asienta la lesi ón, dá ndose el caso por
ejemplo de que un pequeño númer o de treponem as asentados en el nervio óptico
y raíces de los cord ones m edul.a res posteriores podrá n evoluciona r con síntumas
variados y evidentes, pero con reacción negativa , mientras' que una lesión ósea,
con abundantes espiroquetas, sin m a nifestaciones cHnicas a la vista, evolucionará con reacciones fu ertem ente positivas.
A
ALE
D E MEDI CI A y CIR G / A
01. XXII . - _-.02
D icha substancia, m ientras s e e tablece su ident idad , ha s ido desig nada por
con el nombre de -reagina, o anticue-rpo W a. S e forma igual m en te en
la le pra, palu disnw y m ononu deosis infecciosa, ya que l os sueros de e tos enfermos pueden da r reacciones positivas.
K OLMER,
Sensibilidad de las reaccion es serológlcas
Generalmen t e en la sífilis primaria, las reacciones s on n egativas d uran te la
prim era semana. Cuando el enferm o y a ha cicatri zado su ch a ncro inicial y s e encuentra den tro del per íodo primari o la tente, l as reaccion es son pos it ivas en un
90 por 100 . y el prom edio de la posi t ividad en Ta sífilis prim a r ia n o trat ad a , es , segú n K O LME R, de 70 a 80 por 100; por est as razones ti ene m ás valor l a posi t ividad
que la n egatividad.
Duran te el perío do stcun dario , no som et ido a trat am iento, la positi v idad es
prácticamente de un 100 por 100.
En la sífilis tardía, o en la sífilis crchdca laten t e, la fr ecu encia qe l as r eacciones positivas, es de 70 a 80 por 100.
En la sífilis terciaria, la fr ecuencia es de un 70 a 85 por 100, s i b ien puede
ser in fe r ior en la tabes dorsal (65 por 100), y superi or en la parálisis progresi-ua
(100 por 100) .
En la sífilis congénita, la fr ecu enc ia de las reaccion es p'o s itivas es de un 100
por 100 en los niños y de un 60 en los niños m ay or es.
En las infecciones sifilíticas de local izació n n erviosa , puede d a rse el caso de
que se n os presente una reacción n egat iva en san g re y posit ' va en líqui do cefalorraquídeo , de aquí l a con ve niencia en est as circun sta n cias d e prac t icar las dos
reacciones conjuntamente.
Especificidad de la s reacciones s eroló gicas
Antiguamente se asignaba n r eaccion es serológicas p o s i tiv l!~ o se).ld 0 positiv f\~
a una seri e considerable de enfe! medades (escarl atina y otras enferm ed ades febri ·
les, tuberculosis, sarampión, emb:n azo, ¡',eopl asias, icteri cia y much as m ás) . Actualmente, aunque no se haya llegad o a los lím it es de perfeccionamiento que fu eran de desear, se ha perfilado consider abl em E. nte la técnica serológica, con lo cual
se alcanzan cifras bastante mas aproxim adas a la realidad. T omamos u e KOI,MER
los siguientes datos sobre estadíst 'cas de diversos serólog os american os.
Frecu encia de r eacci ones positi-uas en enfermeMdes
Neoplasias .. . ... ... .. . .. . ... ... . .. . ..
Fiebre espontánea o provocada ... ' " . ..
Ictericia ... . .. ... ... .. . . ... ....... .
Embarazo ........ . ..... . .. . '" .. .
Menstruación .: . .,.
... .. . . ..
Tuberculosis activa .. . .., ... ... . ..
11<)
sifHit'¡eas:
1,7 p or 100
O al 2,3 por 100
O
O
al 1,9 por 100
O
2
p or 100
Estas reacciones seud op ositiv'l.s SO!l más fácilm ente ohservables en 5a ngres recogidas post mortem o de la del cordón umbilical. Las s angres recogidas en malas condiciones, cpn fuerte contaminación bacteriana, sueros hemolizados, pueden
dar reacciones seudopositivas, por lo cual deberá rec h a zars~ t oda muestra de sangre que no reúna las debidas condicion es.
Existe un grupo de enfermed ades que, a· pesar de la t écnica más escrupu10Sil, dan también reacciones positivas com o la sífilis, indudablemente por pro,
ducirse en ellas un tipo de reagina, similar o idéntica a la que se origina en la
sífilis, por ejemplo en el pian o frambuesia tropical puede ser de una frecuenciª
de un 100 p or 100, si bien esto se explica por ser el agente causal de esta enfer~
m edad un treponema que guarda estrecha relación bilógica con los espiroquetas .
En la lepra, la frecuencia varía de un 40 a un 80 p or 100 de reacciones positivas,
B'n el palu.dismo , del 12 al 20 por 100, o más, dependiendo del periodo de la el1fennedad. Y en la mononudeosis in fecciosa, es de un 20 por 100 aproximadamente.
Octubre de 1947
A:'VALES DE MEDICI
A Y CIR G 1A
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También se observan reacciones positivas en la fiebr e recurrente, SOdoku, espiroquetosis, icter.o hemo-rragia o enfermedades de Vida~, y el tifus exantemático, -vaCUnaciones anti-v rlóHcas, tripano-so¡niasis , escar~ati1ta, ~upus eritematoso, saram-
pión.
En un porcentaje mucho m ás escaso, también e ob er all reaccione po it iva
en vanas enfermedades infecciosas, como por ejemplo en la neumonía.
El criterio a seguir, a fin d e es tablecer cuándo un a r eacción debe ser considerada como posit iva falsa, es muy difícil y delicado de establecer.
Revisando a fondo el mecanismo de la serología total , y examinando distintosfactores, especialmente antígenos y anticuerpos, determinaremos los hechos m á s
importantes que a nuestr juicio pUE:dan m ot ivar u na fals a reacción posit iva, y
que s on:
A. Presencia en el su ero de un an t icuerpo igual al de la W ass. produc ido en
la sífilis.
B.
n anticuerpo d istinto al anticuerpo Wass., per o COll capacidad de reacción fr en te al antígeno Wass., o a algún componen t e de él mismo.
C. Cambios físico-químic os que no afectan a los anticuerpos, pero capaces de
provocar fi oculación o fijación del complemento.