ficha de inscripción go for the gold 2016

CAMPAMENTO 2016
HOJA DE INSCRIPCIÓN
FICHA DE INSCRIPCIÓN GO FOR THE GOLD 2016
1.- DATOS PERSONALES
NOMBRE:
APELLIDOS:
EDAD:
FECHA NACIMIENTO:
D.N.I.:
CENTRO DE ESTUDIOS:
NOMBRE del PADRE:
NOMBRE de la MADRE:
TALLA CAMISETA DE JUEGO:
Campus Baloncesto (señalar con x)
2.- DATOS CONTACTO
DIRECCIÓN:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
TELEFONO FIJO:
CORREO ELECTRONICO:
3.- DATOS MEDICOS
ESTATURA
EMFERMEDADES:
LUGAR:
D.N.I.:
D.N.I.:
Campus Cheerleading (señalar con x)
CP.:
TELEFONO MOVIL:
PESO
CALZADO
LESIONES:
ALERGIAS (alimentos o medicinas)
MEDICINAS que puede necesitar:
OBSERVACIONES: El jugador/a deberá aportar los medicamentos que necesite asi como su pauta de empleo
4.- DATOS PAGO
Señalar con x lo que corresponda
PAGO TOTAL DE LA CUOTA 25€
Por transferencia
En efectivo
PAGO CON DESCUENTO POR SEGUNDO HERMANO 20€
NOMBRE DEL HERMANO:
5.- INFORMACIÓN SOBRE EL PAGO
TODOS LOS PAGOS SE REALIZARAN POR TRANSFERENCIA BANCARIA A LA CUENTA 2038 2285 90 6000217636, Ó BIEN EN
METALICO EN LAS OFICINAS DEL CLUB SITAS EN Avda. De Meco Km 0,700, Alcala de Henares 28805, MADRID (Pabellon CAJA
MADRID). . PARA LA FORMALIZACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN DEL ALUMNO SERA NECESARIO LA PRESENTACIÓN DEL JUSTIFICANTE DE
TRANSFERENCIA O EL RECIBO DEL PAGO EN METALICO JUNTO CON ESTA FICHA CUMPLIMENTADA. Tambien se autoriza la grabación en
video y/o fotografia del alumno inscrito en la actividad, asi como publicar las fotos y videos en la pagina web del Club, redes sociales
del club y su difusión en medios de comunicación si se considera oportuno. Este material sera debidamente tratado, respetando
siempre la privacidad, siendo utilizadas en la promoción y divulgación de la actividad así como en informes y memorias por el club.
5.- FIRMAS
FIRMA DEL JUGADOR/A
FIRMA DEL PADRE/MADRE Ó TUTOR LEGAL