absceso peri-nefritico con fistulas bronquial y lumbar

P o r los D o c t o r e s
TOMAS
SCHÍAPPAPIETRA,
L. FJELMAN y A. G H I B A U D I
ABSCESO PERI-NEFRITICO CON FISTULAS
BRONQUIAL Y LUMBAR (SECUELAS FISTULOSAS POR ABSCESOS REN O - F L U E N T E S )
O S referimos a un e n f e r m o que ingresó al I n s t i t u t o Médico
Q u i r ú r g i c o , ( L e y N 9 12.290), que dirige el P r o f . José ¡VI.
J o r g e . Sección U r o l o g í a .
1 P de licha 1 9 , 7 8 9 , fecha de ingreso. a g o s t o 2 de 1 9 3 7 .
P r o v e n i e n t e de la
c i u d a d de Salta, de 4 9 años, i t a l i a n o
N o s relató el e n f e r m o q u e : e! 2 de n o v i e m b r e de
1935.
fué examinado
u n servicio h o s p i t a l a r i o de M o n t e v i d e o , a f e c t a d o p o r u n estado febril
malestar y q u e b r a n t a m i e n t o
expectoración
regresión
general,
hemo-purulenta
el c u a d r o
séptico,
en
escalofríos, c u l m i n a n d o
forma
persistiendo
de v ó m i c a
con
y a partir
la a p a r i c i ó n
de lo cual
desde esa fecha a b u n d a n t e
en
persistente,
de
hizo
expectoración
p u r u l e n t a . A p r o x i m a d a m e n t e al mes de .su .illa, 2 9 de d i c i e m b r e de 1 9 3 5 .
nuevo
episodio febril con d o l o r l u m b a r v c o n t r a c t u r a del m u s l o i z q u i e r d o q u e le i m p o sibilitaba la m a r c h a , m o t i v o p o r el q u e se i n t e r n ó en el h o s p i t a l
Maciel de M o n -
tevideo', d o n d e le f u é d r e n a d o q u i r ú r g i c a m e n t e u n absceso l u m b a r
r a n t e su convalecencia u n n u e v o e p i s o d i o febril con
repetición de e x p e c t o r a c i ó n h e m o p u r u l e n t a ,
i z q u i e r d o . .Du-
manifestaciones pulmonares y
E n vías de m e j o r í a f u é d a d o de alia
en j u l i o de 1 9 3 6 ,
D o s meses después se radica en la c i u d a d de Salta y c o m o persistiese la f í s tula l u m b a r , es asistido en el h o s p i t a l de la localidad, el
11 de f e b r e r o <¿? 1 9 3 7
se le practicó e x p l o r a c i ó n q u i r ú r g i c a del t r a y e c t o f i s t u l o s o . La e v o l u c i ó n n o most r ó m o d i f i c a c i ó n a l g u n a ; persistencia de la f í s t u l a , a b u n d a n t e secreción
de la tos y de la e x p e c t o r a c i ó n
muco-purulenta
con
purulenta,
ligeras Variantes
Nos
r e f e r i d o en el c u r s o del i n t e r r o g a t o r i o d i r i g i d o que. d u r a n t e u n a curación
inyectada
solución
de m c r c u r o - c r o m o
en
la
fístula
lumbar
que
luego
ha
le f u é
reconoció
en la e x p e c t o r a c i ó n .
R e s p e c t o a o t r o s antecedentes r e m o t o s , n a d a de i m p o r t a n c i a en relación a la
e n f e r m e d a d actual
R e f e r i r e m o s los d a t o s semiológicos a n o t a d o s a su ingreso el 2 de a g o s t o de
1 937,
y sólo
a q u e l l o s que a n u e s t r o
juicio presentan
atingencia
directa
con
el
proceso que nos o c u p a . M i e n t r a s n o se hace ostensible p a r t i c u l a r i d a d
el examen
del h e m i - t ó r a x
derecho;
en el i z q u i e r d o
presentaba
alguna
sonoridad
en
percVi-
toria d i s m i n u i d a , p r o n u n c i á n d o s e a medida que se a p r o x i m a b a a la base, en la línea
escapular. con excursión
misma
línea
referida,
respiratoria m u y d i s m i n u i d a .
respiración
ruda,
con
A la auscultación sobre la
fenómenos bronquiales
en
toda
su
extensión y alveolares esparcidos especialmente en su base. E n el espacio ílio-costal
Figura
i
i z q u i e r d o la cicatriz q u i r ú r g i c a retraída y p r ó x i m a al á n g u l o s u p e r i o r u n orificio
f i s t u l o s o que segrega a b u n d a n t e
secreción
purulenta.
El r i ñ o n
derecho
palpable
en casi toda su extencíón, bien desplazable hacia la fosa l u m b a r .
Del lado i z q u i e r d o la cicatriz q u i r ú r g i c a y la d u r e z a i n f i l t r a t i v a de la pared
l u m b a r d i s m i n u y e las sensaciones p a l p a t o r i a s p r o f u n d a s -
p e r o a través del
c o n d r i o y del f l a n c o se percibe u n f l e m ó n d u r o , p o c o d o l o r o s o , q u e n o
los m o v i m i e n t o s respiratorios, f i j o y que se localiza en la fosa l u m b a r
diente.
La i n s u f l a c i ó n del colon c o n f i r m ó su interposición
Micción n o r m a l
hipo-
trasmite
correspon-
anterior.
Orina homogénea y abundantemente piúrica.
De la obser-
vación citoscópica se deduce una f u n c i o n a l i d a d n o r m a l con o r i n a l í m p i d a a través
del orificio ureteral d e r e c h o . P u s denso a través del i z q u i e r d o ,
avista
^ d e
^Argentina
436
roloqta
M
Figura 2
Figura 3
B
|
El í n d i g o - c a r m í n inyectado e n d o v e n o s o f u é e l i m i n a d o
p o r el R D , ausencia de eliminación p o r el R I .
a los tres
La r a d i o g r a f í a directa de r í ñ o n e s y uréteres n o m o s t r a b a s o m b r a
minutos
sospechosa
de litiasis.
La figura N "
1 corresponde a los 15' de efectuada la inyección de la
substancia
de
Muestra
iluminación
superiores.
contraste.
de la substancia
el
nefrograma
inyectada
e imagen
en
posición
normal
baja,
con
de sus vías
E n el lado i z q u i e r d o n o se hace visible la silueta renal, u n a
Figura
buena
excretoras
pequeña
4
y única s o m b r a c o r r e s p o n d i e n d o a la m i t a d s u p e r i o r de la z o n a renal, que
pretamos como un
resto de r i ñ o n
funcional
inter-
(en la r a d i o g r a f í a directa n o
tía s o m b r a a l g u n a ) . U n a sonda acanalada marca el trayecto de la f í s t u l a
exis-
lumbar
( f i g u r a N- 2 ) . La segunda r a d i o g r a f í a es u n u r é t e r o - p i e l o g r a m a r e t r ó g r a d o efectuado
a través de u n catéter ureteral cuya e x t r e m i d a d se proyecta a la a l t u r a deí b o r d e
s u p e r i o r de la segunda vértebra l u m b a r y la substancia de contraste, a través de
él inyectada, c o n t i n ú a
su trayecto y penetra
en u n a
pequeña
cavidad
que
bien
puede relacionarse a la única s o m b r a de excreción que f u é descripta en la z o n a del
riñon i z q u i e r d o
la penetración
noce n i n g ú n
en el u r o g r a m a a n t e r i o r , y p o r u n trayecto s u p e r i o r se observa
t r a n s - d i a f r a g m á t i c a en el h e m í t ó r a x
otro
elemento
del a p a r a t o
excretor
correspondiente.
superior.
Próximo
N o se recoal
extremo
J ^ W s / a
J^rgetiüna
>de
¿
r
o
b
g
t
a
4
3
8
—
V
del estilete que marca la f í s t u l a l u m b a r , la solución de c o n t r a s t e se muestra derramada
en
la a t m ó s f e r a
peri-renal.
La
penetración
de la solución
de y o d u r o
sodio al árbol b r o n q u i a l p r o v o c ó de i n m e d i a t o penosos reflejos, i m p i d i e n d o
de
con-
t i n u a r la inyección y o b t e n e r r a d i o g r a f í a s más d e m o s t r a t i v a s .
E n las r a d i o g r a f í a s tercera v cuarta nos p r o p u s i m o s m o s t r a r el trayecto l u m b o b r o n q u í a l p o r inyección l i p i o d o l a d a a través del trayecto l u m b a r .
Figura 5
La q u i n t a r a d i o g r a f í a , en posición lateral izquierda c o n t r i b u y e a ilustrar so
bre el trayecto de la f í s t u l a p e r o n o - b r o n q u i a l .
fístula
también
inyectada a través de la
lumbar.
Las b r o n c o g r a f í a s
Servicio, D r .
T.
( f i g u r a s N ' ' 6 y N» 7 )
efectuadas p o r el radiólogo
del
I t u r r i ó z , m u e s t r a n con toda evidencia la penetración s u b - f r é n i c a
del l i p i o d o l .
La baciloscopía
del e x p e c t o r a d o
p o r alto los demás d a t o s de
E l estado h u m o r a l
ción del r i ñ o n
derecho.
y de la o r i n a
fueron
negativas
Pasamos
laboratorio.
y las p r u e b a s f u n c i o n a l e s c o n f i r m a n en u n a
compensa-
(yv evisía
rgentina
de
ña-
439
El 5 de s e p t i e m b r e se p r o c e d i ó a la l u m b o t o m í a , p r e s e n t a n d o u n fácil a b o r daje intra-capsular
se reconoce u n
d i s t i n t o s p u n t o s de la cortical
riñon
p e q u e ñ o con s u p u r a c i ó n
y necropsis en
E f e c t u a d a la e c t o m í a f u é p o s i b l e reconocer el t r a -
yecto t r a n s - d i a f r a g m á t i c o .
D u r a n t e el p o s t - o p e r a t o r i o p r ó x i m o se v í ó desaparecer la e x p e c t o r a c i ó n
puru-
lenta, a los 2 9 d í a s de la o p e r a c i ó n se r e i n t e g r a b a a su f a m i l i a y d o s meses desp u é s estaba en c o n d i c i o n e s de e f e c t u a r su t r a b a j o h a b i t u a l
mam
¡ilí lasüs
Concretando:
Se t r a t a de secuela
(trayectos fistulosos)
a c a r g o de los dre-
n a j e s de abscesos r e n o - f l u e n t e s , r e s p o n d i e n d o a d o s e p i s o d i o s s u p u r a t i v o s con distinta propagación.
con
localización
(x)
A m b o s de o r i g e n r e n a l ;
sub-frénica,
presentando
el p r i m e r o de d i f u s i ó n
evolución
insidiosa b a j o f o r m a de u n c u a d r o séptico sin
f e s t á n d o s e s o r p r e s i v a m e n t e en f o r m a de v ó m i c a .
sub-aguda
y
superior
sintomatología
localizaciones ostensibles y
E l s e g u n d o de p r o p a g a c i ó n
manilum-
b a r con p r o b a b l e ausencia de s í n t o m a s u r i n a r i o s , f u é d r e n a d o q u i r ú r g i c a m e n t e .
causa de u n a
intervención
insuficiente, l u m b o t o m í a
y drenaje, quedó
A
establecido
doble
trayecto
fistuloso
peri-reno-bronquial
y peri-reno-lumbar
mantenido
por
la s u p u r a c i ó n del foco p r i m o r d i a l . Bastó la n e f r e c t o m í a para dar fin a tan larga
y accidentada evolución .
Figura 7
CONSIDERACIONES
Deseamos insistir sobre los caracteres evolutivos del proceso que
nos ocupa. La tendencia a la difusión pea-renal
en sus dos brotes
de distinta propagación. La evolución crónica de un absceso p e d reñal a propagación frénico-torácíca dió tiempo suficiente a la for-
J y ^ w ' s f a
^ ^
j^rgentina
^
O
g
i
a
-
^
^
^
^
4
4
1
=
m ación de sinequías pleurales; condición indispensable p a r a g a n a r
el d r e n a j e b r o n q u i a l espontáneo, s a l v a n d o la complicación del gran
empiema. La ausencia de s í n t o m a s urinarios fué, a nuestro entender,
la causa del insuficiente t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o a cuya responsabilidad debe atribuirse la persistencia de esta doble fístula reno- filíente.
R e t r o s p e c t i v a m e n t e debemos aceptar que: el proceso se inició
con abscesos e m b ó b e o s de la cortical. Sin apartarse de la evolución
habitual, la d i f u s i ó n peri-renal se h i z o en p r i m e r t é r m i n o y t a r d í a mente ya en g r a d o a v a n z a d o d i la lesión, la ulceración o d i f u s i ó n
en las vías excretoras con las consiguientes manifestaciones u r i n a rias ( - ) .
El comentario de esta casuística nos obliga a presentar resumida la bibliografía a nuestro alcance.
(I)
Cren.skaw cita tres casos p u b l i c a d o s de 1 9 0 0 a 1 9 1 2 ,
sobre fístulas b r o n q u i a l e s de abscesos peri-nefríticos y agrega do.!
casos por él relatados sobre una estadística de 2 5 6 abscesos perí-nefVincos observados en la M a y o Clínica, entre 1 8 9 0 a 1 9 3 2 .
(4)
E n 1 9 3 4 , Y o n e s y H u g h e s , de W a s h i n g t o n , c o m u n i c a ron un caso de nefro-litiasis con fístula n e f r o - b r o n q u í a l , d o n d e el
absceso peri-renai no f u e d e m o s t r a d o ,
(5)
Roed M . Nesbít y C l í f f o r d H . Keene, del D e p a r t a m e n t o
de Cirugía de la U n i v e r s i d a d de Michigan, interesado ante el encuent r o de un caso de fístula peri n e f r o - b r o n q u i a l , revisaron todos los
casos de abscesos peri-nefríticos t r a t a d o s en el " U n í v e r s i t y H o s p i t a l "
desde enero de 1 9 2 5 a m a r z o dé 19 3 6 ; c o n f i r m a n d o seis casos de
fístulas p e r í - n e f r o - b r o n q u i a l e s sobre u n total de sesenta abscesos
peri-nefríticos.
E n la literatura nacional existen dos casos, a m b o s p u b l i c a d o s
en la Revista A r g e n t i n a de U r o l o g í a .
(6)
El p r i m e r o por los doctores Vicente Gutiérrez y A r t u r o
Serantes, en diciembre de 1 9 3 4 . Se trataba de un a d u l t o , a n t i g u o
litiásieo renal, s i n t o m a t o l o g í a frénico-torácica del l a d o derecho y vómica; piurea y ausencia de f u n c i ó n del r i ñ o n derecho. La l u m b o t o mía c o n f i r m ó una p i o n e f r o s í s lítíásica con gran destrucción del par é n q u í m a e í n t i m a adhesión al d i a f r a g m a con trayecto transdíanragmático, [.a n e f r e c t o m í a fué seguida de la curación del e n f e r m o .
evisfa
Jj^rgentina
4 42
(7)
E n o c t u b r e de 1 9 3 8 , los d o c t o r e s A . Astral di, L . Brea,
E. Massei y J . P . T o r r o b a , c o m e n t a n en f o r m a i n t e r e s a n t e la f í s t u l a
r e n o - p u l m o n a r . E s t a o b s e r v a c i ó n merece ser e j e m p l o t í p i c o de absceso
peri-nefrítico a propagación
frénico-torácica de iniciación y e v o l u
ción i n a d v e r t i d a . A b u n d a n t e s i n t o m a t o l o g í a u r o - g e n i t a l llevó a este
e n f e r m o al e x a m e n médico y c o m o h a l l a z g o la f í s t u l a r e n o - b r o n q u i a l
al practicarle u n p i e l o g r a m a ascendente. N o f i g u r a el c o n t r o l
rúrgico.
qui-
~:
Es de hacer n o t a r que en el t r a b a j o m e n c i o n a d o los a u t o r e s
citan casuística de d i f e r e n t e f u e n t e a la e n c o n t r a d a p o r n o s o t r o s , y
de a c u e r d o a estos hechos, resulta que la frecuencia de la f í s t u l a perir e n o - b r o n q u i a l e s , será sin d u d a a l g u n a , superior a la que cada a u t o r
refiere,
D o s de los seis casos de f í s t u l a s p e r i - n e f r o - b r o n q u i a l e s c o n f i r m a d o s en el d e p a r t a m e n t o de cirugía de la U n i v e r s i d a d de M'ichigan:
el caso de los doctores A s t r a l d i y c o l a b o r a d o r e s y el de Richer c i t a d o
p o r los a u t o r e s a,a, p u e d e n considerarse c o m o de iniciación y evolución i n a d v e r t i d a s d i a g n o s t i c a d o s al efectuar s e m i o l o g í a
urinaria.
CONCLUSIONES
1"
El absceso peri-renal c r ó n i c o a localización s u b - f r é n i c a es
de s i n t o m a t o l o g í a insidiosa y f a c t i b l e de evolución
2"
inadvertida.
L a f í s t u l a b r o n q u i a l c o n s t i t u y e u n a secuela p r o b a b l e a la
m i g r a c i ó n de los abscesos peri-renales superiores.
39
L a frecuencia de f í s t u l a s p e r i - r e n o - b r o n q u i a l e s ha de ser
m a y o r a la referida p o r los a u t o r e s .
4''
C o r r e s p o n d e esforzarse en el d i a g n ó s t i c o t e m p r a n o de la
lesión peri-renal c o m o m e d i d a p r o f i l á c t i c a a las complicaciones
y
secuela f r é n í c o - t o r á c i c a .
5"
La
conducta
del t r a t a m i e n t o
de la
fístula
peri-reno-
b r o n q u i a l n o v a r í a con respecto al del absceso peri-renal, en ausencia
de empierna.
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