direcció territorial d`igualtat i polítiques inclusives d dirección

AJUDA DE TRANSPORT PER A ASSISTÈNCIA A TRACTAMENTS
I CENTRES ASSISTENCIALS. DECLARACIÓ RESPONSABLE
ANNEX
ANEXO
AYUDA DE TRANSPORTE PARA ASISTENCIA A TRATAMIENTOS
Y CENTROS ASISTENCIALES. DECLARACIÓN RESPONSABLE
A
I.a
DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN
COGNOMS O RAÓ SOCIAL / APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
CIF - NIF
NOM / NOMBRE
CP
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
DADES DEL REPRESENTANT LEGAL / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
COGNOMS / APELLIDOS
B
COM A / EN CALIDAD DE
DADES DEL VEHÍCLE / DATOS DEL VEHÍCULO
MATRÍCULA
C
DNI
NOM / NOMBRE
TITULAR
DNI
DADES DEL CENTRE O SERVICI AL QUAL ASSISTIX / DATOS DEL CENTRO O SERVICIO AL QUE ASISTE
NOM / NOMBRE
CP
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
NRE. DIES AL MES
Nº DIAS AL MES
TRACTAMENT QUE REP / TRATAMIENTO QUE RECIBE
D
NRE. MESOS
Nº MESES
DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLE
d
de
DIN - A4
,
CHAP - IAC
El solicitante o su representante declara, bajo su responsabilidad, la exactitud de los datos reseñados en la presente declaración, y su
conformidad con lo establecido en la legislación vigente.
Asimismo declara y se compromete a reintegrar el importe de la ayuda de transporte, en el supuesto de inasistencia al centro o servicio por
causas no imputables a su voluntad.
Firma:
IA - 22408 - 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
El sol·licitant o el seu representant declara, sota la seua responsabilitat, l'exactitud de les dades ressenyades en esta declaració, i la conformitat
amb el que establix la legislació vigent.
Així mateix declara i es compromet a reintegrar l’import de l’ajuda de transport, en el supòsit d’inassistència al centre o servici per causes no
imputables a la seua voluntat.
DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES D
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS DE
07/03/16
AJUDA DE TRANSPORT PER A ASSISTÈNCIA A TRACTAMENTS
I CENTRES ASSISTENCIALS. DECLARACIÓ RESPONSABLE
ANNEX
ANEXO
AYUDA DE TRANSPORTE PARA ASISTENCIA A TRATAMIENTOS
Y CENTROS ASISTENCIALES. DECLARACIÓN RESPONSABLE
A
I.a
DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN
COGNOMS O RAÓ SOCIAL / APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
CIF - NIF
NOM / NOMBRE
CP
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
DADES DEL REPRESENTANT LEGAL / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
COGNOMS / APELLIDOS
B
COM A / EN CALIDAD DE
DADES DEL VEHÍCLE / DATOS DEL VEHÍCULO
MATRÍCULA
C
DNI
NOM / NOMBRE
TITULAR
DNI
DADES DEL CENTRE O SERVICI AL QUAL ASSISTIX / DATOS DEL CENTRO O SERVICIO AL QUE ASISTE
NOM / NOMBRE
CP
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
NRE. DIES AL MES
Nº DIAS AL MES
TRACTAMENT QUE REP / TRATAMIENTO QUE RECIBE
DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLE
El sol·licitant o el seu representant declara, sota la seua responsabilitat, l'exactitud de les dades ressenyades en esta declaració, i la conformitat
amb el que establix la legislació vigent.
Així mateix declara i es compromet a reintegrar l’import de l’ajuda de transport, en el supòsit d’inassistència al centre o servici per causes no
imputables a la seua voluntat.
d
de
DIN - A4
,
CHAP - IAC
El solicitante o su representante declara, bajo su responsabilidad, la exactitud de los datos reseñados en la presente declaración, y su
conformidad con lo establecido en la legislación vigente.
Asimismo declara y se compromete a reintegrar el importe de la ayuda de transporte, en el supuesto de inasistencia al centro o servicio por
causas no imputables a su voluntad.
Firma:
IA - 22408 - 01 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
D
NRE. MESOS
Nº MESES
DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES D
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS DE
07/03/16