Shock séptico: alertas clínicos

3º Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica
2º Jornadas Nacionales de Enfermería en Medicina Interna Pediátrica
1º Jornadas de Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica
1º Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria
Shock séptico:
alertas clínicos
Roberto Jabornisky
Facultad de Medicina
Universidad Nacional del Nordeste
Corrientes
Informe de la OMS 2006
Los mayores “asesinos” de los niños
–Neumonía
–Enfermedad Diarreica
–Sepsis Neonatal
–Asfixia Perinatal
–Malaria
–Sarampión
80% de las muertes pueden ser clasificadas como
muertes por sepsis
Principales causas de muerte en la Argentina
Neonatos
< de 1 año
< de 5 años
5 a 14 años
Complicaciones del
embarazo
Causas perinatales
Causas perinatales
Accidentes o violencia
Trastornos relacionados a
la duración del embarazo
Malformaciones
congénitas
Malformaciones
congénitas
Tumores
Traumatismo del
nacimiento
Enfermedades aparato
respiratorio
Accidentes o violencia
Malformaciones
congénitas
Hipoxia intrauterina y
asfixia perinatal
Accidentes o violencia
Enfermedades aparato
respiratorio
Suicidios
Neumonía
Septicemia
Septicemia
Violencia de intención no
determinada
Otras afecciones del
aparato respiratorio
Infecciones o parasitosis
Neumonitis
Enfermedades del
corazón
Sepsis
Desnutrición o anemias
nutricionales
Tumores
Enfermedades aparato
respiratorio
Onfalitis
Coqueluche
Enfermedades del
corazón
Septicemia
Trastornos hemorrágicos
Tumores
Infecciones intestinales
Enfermedades
cerebrovasculares
Estadísticas Vitales. Información básica 2007. Dirección de Estadísticas e Información en Salud. Ministerio
de Salud y Ambiente de la Nación. Diciembre de 2008 y ediciones anteriores.
Principales causas de muerte en la Argentina
Neonatos
< de 1 año
< de 5 años
5 a 14 años
Complicaciones del
embarazo
Causas perinatales
Causas perinatales
Accidentes o violencia
Trastornos relacionados a
la duración del embarazo
Malformaciones
congénitas
Malformaciones
congénitas
Tumores
Traumatismo del
nacimiento
Enfermedades aparato
respiratorio
Accidentes o violencia
Malformaciones
congénitas
Hipoxia intrauterina y
asfixia perinatal
Accidentes o violencia
Enfermedades aparato
respiratorio
Suicidios
Neumonía
Septicemia
Septicemia
Violencia de intención no
determinada
Otras afecciones del
aparato respiratorio
Infecciones o parasitosis
Neumonitis
Enfermedades del
corazón
Sepsis
Desnutrición o anemias
nutricionales
Tumores
Enfermedades aparato
respiratorio
Onfalitis
Coqueluche
Enfermedades del
corazón
Septicemia
Trastornos hemorrágicos
Tumores
Infecciones intestinales
Enfermedades
cerebrovasculares
Estadísticas Vitales. Información básica 2007. Dirección de Estadísticas e Información en Salud. Ministerio
de Salud y Ambiente de la Nación. Diciembre de 2008 y ediciones anteriores.
Datos generales
Nº de pacientes internados durante el periodo de estudio
2559 pacientes
Nº de pacientes (eventos) con sepsis severa:
333 pacientes (354 eventos)
Pacientes excluidos:
17 pacientes (18 eventos)
Pacientes incluidos:
316 pacientes (336 eventos)
Incidencia: 13 eventos / 100 ingresos
Mortalidad:
106 pacientes (33,5%) en UCIP
2 pacientes fuera de UCIP
Días de internación:
Media 16 días
Mediana 11 días
¿Qué pasa luego del ingreso de un gérmen?
Fase de “apagón”
Inflamación Prolongada
Efectos
Endocrinos
ON
ONOO -
Efectos
directos de
las
citoquinas
Hipoxia
Tisular
Regulación
genética
Actividad Mitocondrial
Inhibición del daño
Disminución de la
síntesis proteica
Recambio
de ATP
Apagón
metabólico
Singer M. Crit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S441–S448
Disfunción bioquímica/fisiológica… DMO
Fase de “recuperación
Actividad Mitocondrial
Disfunción bioquímica/fisiológica… DMO
Endocrinos
Otros
Mecanismos
ON
Recuperación
Mitocondrial
(biogénesis)
Actividad Metabólica
Singer M. Crit Care Med 2007
35[Suppl.]:S441–S448
Recuperación de órganos
Influencia de las Terapias Tempranas
en los biomarcadores de la sepsis
Rivers E. Crit Care Med 2007
35:2016–2024
o
•
Control
Terapias
tempranas
Cada hora que pasa sin una resucitación adecuada con la
restauración del llenado capilar a <2 s y la presión a la
normalidad, el riesgo de mortalidad aumenta en un 40%
Yong Y. Han,. Pediatrics 2003;112;793-799
Terapias Tempranas Dirigidas por Metas (TTDM)
100
Porcentaje de sobrevida al aplicarse las TTDM
90
80
70
60
96
50
40
69,5
63
53,5
30
20
10
0
Han y cols
TDMT
No TDMT
Rivers E y cols. N Engl J Med 345 (19); 13681375, 2001
Rivers y cols
Han Y y cols. Pediatrics 2003;112:793–799
BooyR et al, Arch DisChild 2001; 85(5) 386-90
¿Cómo podemos mejorar?
Paso 1: Mejorar el diagnóstico
Paso 2: Dar Líquidos
Paso 3: Dar Antibióticos
Paso 4: Dar Inotrópicos
No tiene
criterios de
UTI !!!
Recibime el
paciente!!!!
Definiciones
Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8
Campaña de Sobrevida de la Sepsis: Guías 2008 Internacionales de Manejo de
Sepsis Severa y Shock Séptico
R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Crit Care Med 2008; 36:296–327
Parámetros de la Práctica Clínica para el Soporte hemodinámico del Shock Séptico
Neonatal y Pediátrico 2007 actualización de la American College of Critical Care
Medicine
Joe Brierley, MD; Joseph A. Carcillo, MD; y cols. Crit Care Med 2009; 37:666–688
Definiciones
“… El texto de las recomendaciones de las Guías de la IPSCC hace ver que las
definiciones usadas por la ACCM deben ser usadas para iniciar la terapéutica debido
a que reconoce el shock a estadios más tempranos, en momentos en que se pueden
alcanzar mejores resultados a través de guías de terapéutica aplicadas a tiempo.
Las definiciones de la IPSCC reconocen el shock en forma tardía, con un relleno
capilar > de 5 segs que tiene un 18% de mortalidad, mientras que con las de la
ACCM y con un corte de relleno capilar < 2 segs la mortalidad es de 5%...”
Carcillo,J
SEPSIS
Taquicardia + Taquipnea
+ Sospecha de infección
Taquicardia como predictor de Sepsis
21 de 4350 RNs tuvieron taquicardia
(4.6/1000)
82 fueron evaluados para sepsis
13 tuvieron sepsis.
12/13 tuvieron taquicardia
vs 6/69 sin sepsis
Graves GR et al Ped InfDis1984
Temperatura de las extremidades
Ceneviva G. Pediatrics 102 (2); 1-6, 1998
100
80
60
40
58
20
20
22
0
Porcenteaje
IC bajo, RVS alta
IC alto, RVS baja
Disfunciòn
combinada
Signos y Síntomas de alteración de la perfusión tisular
Disminución de orina
Disminución del nivel de actividad
Temperatura de la piel
Relleno Capilar mayor a 2 segundos
Hipotensión (signo tardío)
¿Sirve el tiempo de relleno capilar?
Shane Tibby, Arch. Dis. Child 1999, 80; 163-166
Tiempo de relleno Tiempo de relleno
capilar < 2 segs capilar > 2 segs
p
(Mann-Whitney)
IC (l/min/m2)
5.09 (4.49-5.76)
4.13 (3.58-4.89)
0.05
PVC (mmHg)
11 (9-15)
15 (12-17)
0.05
976 (817-1037)
956 (847-1191)
0.96
38 (29-42)
1.1 (0.8-2.1)
28 (23-34)
1.7 (1.1-2.4)
0.01
0.15
IRVS
(dynes/s/cm3/m2)
IVS (ml/m2)
Lactate (mmol/l)
.
Mortalidad y Morbilidad luego del uso de las normas PALS/APLS
por médicos de la comunidad
30
25
20
15
26,9
10
7,6
5
1,9
3,1
4,4
0
Taquicardia
Sin shock
Hipotensión
Relleno capilar > 3 segs
Hipotensión más relleno capilar
Porcentaje de mortalidad
Joseph A. Carcillo y cols Pediatrics 2009;124;500-508;
¿Cuáles metas?
Mortalidad acorde a si se revirtieron o no las alteraciones hemodinámicas
40
33,6
35
30
25
20
15,8
15
12,4
10
5
7,8
7,7
4,5
2,7
2,9
0
Hipotensión
Hipotensión más relleno capilar anormal
Relleno capilar anormal
Taquicardia
Revirtió
No revirtió
Joseph A. Carcillo y cols Pediatrics 2009;124;500-508;
¿Cuáles metas?
Modificación del Indice de Shock (FC/TAS)
2,5
2
1,5
2 ,4 2
2 ,2 7
2,46
1,77
1
0,5
0
PALS/APLS
No PALS/APLS
Antes
Después
Joseph A. Carcillo y cols Pediatrics 2009;124;500-508;
¿Qué define a shock séptico?
Perfusión anormal
Llenado capilar> 2 segundos o
Relleno capilar tipo Flash
O
Hipotensión
Reclamos legales que involucran a Pediatras:
Epidemiología y Etiología
Aaron E. Carroll and Jennifer L. Buddenbaum
Pediatrics 2007;120;10 2006-3618
% de
Procesos
Finalizados
Pago de las indemnizaciones $
Pago de honorarios de la defensa $
Promedio
Mediana
Promedio
Mediana
Daño
cerebral
8.66
439000
324839
31466
17232
Meningitis
4.90
430396
275000
28788
13196
Examen de
rutina del
niño
2.83
150189
42500
18849
4417
Problemas
respiratorios
del RN
2.56
270607
162500
20002
4962
Apendicitis
2.12
118877
42273
17411
10081
Prevalencia de Bacteriemia Oculta en niños con
fiebre en la Sala de Emergencias en la Era
Posvacuna Antineumococo
Matthew Wilkinson, MD, Blake Bulloch, MD, and Matthew Smith, MD
Academic Emergency Medicine 2009; 16:220–225
Casos
n
%
IC 95
3 a 12 meses
12
4,653
0.26
0.14 - 0.43
12 a 24 meses
5
2,993
0.17
0.06 - 0.36
24 a 36 meses
4
762
0.52
0.15 - 1.21
PLoS ONE | www.plosone.org May 31, 2012
“… existe una considerable incertidumbre
respecto a la mejor regla a utilizar…”
Ser referido a un departamento de emergencias por un médico
en la APS predice la severidad de la enfermedad
Andrea S. Rinderknecht, Mona Ho, Pawel Matykiewicz and Jacqueline
M. Grupp-Phelan. Pediatrics 2010;126;917
Evolución
OR
Referidos desde la oficina
de un pediatra (vs no referidos)
Referidos desde
hogar (vs no referidos)
Ser admitido
5.91 (5.56–6.28)
3.64 (3.45–3.84)
Signos vitales
anormales
2.22 (2.02–2.45)
1.57 (1.44–1.71)
Viabilidad y eficacia del manejo domiciliario de la sepsis neonatal
Bang AT et al: J Perinatal. 2005; 25:S62-S71
Se entrenó a promotores de la salud para diagnosticar sepsis y manejarla mediante
algoritmos clínicos y tratamiento en los hogares.
(Gadchiroli, India, 1996 -2003)
Educación de la familia para reconocimiento de los signos de alarma y ante su
aparición LLAMADA al trabajador de la salud
Monitoreo por parte de los promotores de la salud y registro de los signos de
sepsis
Los promotores diagnosticaban sepsis en caso de haber dos o más signos de
sepsis severa
En caso de sepsis
-Informar a los padres
-Se asesoraban por el hospital o hacían tratamiento en el hogar
-Gentamicina IM y cotrimoxazol VO x 7 días
-Visitas diarias, si no mejoraba en 24 horas se lo enviaba al hospital - - Registro de la
evolución
Viabilidad y eficacia del manejo domiciliario de
la sepsis neonatal
Mortalidad
Bang AT et al: J Perinatal. 2005; 25:S62-S71
Tratados (7%) vs No tratados (22%)
•Pretérminos 67% de reducción
•RN Bajo Peso 72% de reducción
Niños con:
Enfermedad febril severa complicada por:
Alteración de la conciencia
Dificultad respiratoria y
Alteración de la perfusión
Como evidenciaban la alteración de la perfusión? Los pacientes debían tener uno o
más de los siguientes sintomas:
Relleno capilar de > de 3 segs
Extremidades frías
Pulsos periféricos débiles
Taquicardia severa >180 lpm en menores de 12 meses y >160 lpm en niñños
de 1 mes a 5 años, y >140 lpm en niños mayores
Evolución
Fecha de ingreso al Hospital Juan Pablo II 28/3/2009
Deposiciones amarillo
verdosas, sin moco ni
sangre
25/3
Consulta a Centro de
Salud de su localidad
y se le dan medidas de
sostén.
Picos febriles aislados
26/3
Vómitos e irritabilidad
Administración de
infusiones caseras
Picos febriles aislados
27/3
Ingreso a Htal de su
localidad en shock
Luego de expansión
con RL a 60 ml/kg
28/3
Hospital Saladas
Ingresa al hospital derivador
taquipneico,
obnubilado,
con edema en miembros inferiores.
Se le administra oxígeno y dos expansiones con
Ringer Lactato a 30 ml/kg cada una de ellas.
Es derivado con los siguientes diagnósticos:
Shock hipovolémico
Intoxicación por infusiones caseras
Trastornos metabólicos
Internación Indiferenciada
Ingresa a las 21,40 con los siguientes signos:
Vía aérea permeable, taquipneico (FR 52 rpm), tiraje universal, rales
diseminados
Taquicárdico, FC 180 lpm, pulsos periféricos ausentes, centrales
débiles, piel fría, reticulado marmóreo, no se puede registrar la TA
Sensorio deprimido, (Raimondi de 6), con reflejos osteotendinosos
disminuidos
Diuresis negativa, sin organomegalias, enoftálmico, fontanela
deprimida
Peso ingreso 5800 grs
Internación Indiferernciada
Diagnósticos de Ingreso:
Deshidratación Grave con shock secundario a gastroenteritis aguda
Trastornos metabólicos graves
Intoxicación por infusiones caseras
Como diagnósticos alternativos se plantean
Sindrome urémico hemolítico
Sepsis
Rx de Ingreso
Internación Indiferenciada
Se le coloca O2 y se lo expande con Solución Fisiológica (total 150 ml o
30 ml/kg)
Se le indica plan hídrico a 130 ml /kg /día con Na a 70 mEq / l, sin
potasio (por anuria)
Al presentar mayor dificultad respiratoria y aumento de rales gruesos
bilaterales, además de sibilancias se presenta nuevamente a UCI donde
ingresa a las 22,40.
Cuidados Intensivos
Al ingreso a UCI presenta:
Vía aérea permeable, FR 56 rpm, rales subcrepitantes bilaterales
Piel fría, mala perfusión periférico, pulsos débiles, FC 155 lpm, TA
81/61, hipotérmico (35,5)
Excitado
Con edemas en miembros inferiores
Abdomen blando depresible, sin organomegalias, débito porráceo por
SNG
Peso al ingreso a UCI 6500 grs
Cuidados Intensivos
Es asumido al Ingreso como:
Deshidratado Grave
Intoxicación por infusiones caseras
Sindrome de Dificultad Respiratoria por:
Hipervolemia
Probable IRA
Se recibe nuevo laboratorio:
EAB: pH 6,80 / pCO2 21 / pO2 165 / Bic 3,4 / EB – 27/ Sat 89%
Ionograma Na 142 mEq / l, K 4,7 mEq / l
GOT 32 GPT 63
Cuidados Intensivos
Se le coloca O2 y se realiza corrección a -10 con bicarbonato al medio
Se indica furosemida a 1 mg / kg / dosis en 3 oportunidades y luego plan
hídrico que contempla a pérdidas extrarenales más la mitad de la
diuresis teórica (en total= 45 ml /kg /día con Na a 40 mEq / l – todo
como bicarbonato, que representa una corrección a – 5 en 24 hrs -,
potasio 20 mEq / l).
Queda con una dextrosa al 12,5% que le da un Flujo de dextrosa de 3,8
mg /kg / min
Hora
23
02
04
06
TA (TAM)
81/ 61 (68)
93 / 64 (73)
106 / 47 (68)
103 / 48 (67)
FC
155
165
178
159
FR
56
51
57
69
T°
35,5
36,4
37,4
36,8
Diuresis
------
12 (0,6 ml/kg/h)
22 (1,4 ml/kg/h)
26 (1,8 ml /kg/
h)
Glucemia
55 mg%
69 mg%
pH
6,80
7,04
7,06
pCO2
21
22
26
pO2
165
260
230
Bic
3,6
5,8
7,1
EB
-27
-23
-21
Na
142
137
137
K
4,1
3,6
3,2
Cuidados Intensivos
Al día siguiente en UCI presenta:
Vía aérea permeable, FR 65 rpm, rales gruesos bilaterales, Sat O2 100%
Piel más caliente que al ingreso, mejor perfusión periférico, pulsos
conservados, FC 140 lpm, TA 109 / 47, normotérmico (37°)
Sensorio alternante
Con edemas en miembros inferiores
Abdomen globuloso, tenso, con escasos RHA, aunque con deposiciones
mucosas verdes
Peso 6870 grs
Hora
08
10
12
14
TA (TAM)
103/ 49 (68)
112 / 47 (69)
110 / 57 (76)
112 / 47 (71)
FC
143
142
146
150
FR
65
61
63
58
T°
37
37
37
37,8
Diuresis
10 (1,5
ml/kg/h)
22 (1,7 ml/kg/h)
22 (1,7 ml/kg/h)
20 (1,5 ml /kg/ h)
Glucemia
92
pH
7,10
pCO2
22
pO2
142
Bic
6,8
EB
-21
Na
138
K
3,0
Uremia
197
Creatinina
2,9
Hto
22 %
GB
2000 (S 50, L
50)
Rx 29
Cuidados Intensivos
Se le suspende furosemida debido a diuresis adecuada y posibilidad de
SUH y como impresionaba con intravascular disminuido se le aumentan
los líquidos endovenosos a 100 ml / kg / día con aumento de corrección
de bicarbonato a -20 y aporte de Dx a 3 mg/kg/min
Peso a las 16,45 hrs 6850 grs (balance positivo de 100 en 16 hrs).
EAB 17 hrs pH 7,21 / pCO2 24 / pO2 54 / Bic 9,7 / EB – 16 / Sat 87%
Ionograma Na 141 / K 2,2
Comienza a presentar saturaciones de 70% por lo que se decide su
ingreso a ARM
Hora
16
18
20
22
TA (TAM)
117/ 54 (78)
119 / 49 (76)
102 / 45 (62)
103 / 47 (63)
FC
141
144
141
130
FR
58
60
64
ARM
T°
37,1
37,3
37
35
Diuresis
8 (1,2
ml/kg/h)
13 (1 ml/kg/h)
20 (1,7 ml/kg/h)
18 (1,2 ml /kg/
h)
Saturación
100
100
70
87
Rx 30/3
Rx tarde
Cuidados Intensivos
Se comienza con drogas inotrópicas (dopamina) pero al no responder se
le agrega adrenalina, lográndose una adecuada respuesta
hemodinámica, aunque persiste con acidosis metabólica.
Necesita parámetros elevados de ARM
Se realizan hemocultivos por dos, urocultivo, y se le indica Ceftriaxona
Amika ante sospecha de shock séptico.
Debido a persistencia de estado de shock se le indica hidrocortisona
A la mañana del día siguiente sigue en mal estado general, con acidosis
respiratoria, presentando PCR a las 11, 30, falleciendo a las 12,30
después de maniobras de Resucitación que fueron infructuosas
Hora
24
03
06
09
11
TA (TAM)
87/ 40 (61)
67 / 46 (57)
75 / 34 (51)
71 / 28 (42)
55 / 22 (35)
FC
136
150
146
152
46
PVC
8
7
6
12
14
FR
ARM
ARM
ARM
ARM
ARM
Diuresis
21 (3,2
ml/kg/h)
22 (1,7 ml/kg/h)
32 (1,5
ml/kg/h)
26 (1,2 ml /
kg / h )
10 (0,8 ml
/kg/ h)
Glucemia
128
103
114
pH
6,99
6,93
6,90
7,03
6,77
pCO2
53
50
56
43
77
pO2
73
71
86
54
30
Bic
12
10
10
10
10
EB
-18,5
-21
-21
-19
-21
Sat O2
90 %
88%
91 %
81%
32%
Na
140
143
148
153
160
K
2,8
2,9
3,6
2,4
4
Uremia
177
Creatinina
2,6
GOT / GPT
288/ 131
Prot / Alb
5,1 / 2,4
Post mortem se recibe hemocultivo
positivo para Klebsiella
Diagnóstico.
Shock
séptico por Klebsiella con disfunción
múltiple de órganos
12 °CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATR ÍA SOCIAL
7 °CONGRESO ARGENTINO DE LACTANCIA MATERNA
6, 7 y 8 de Septiembre de 2012
Sedes: Complejo de Cines de Cinemacenter Corrientes - Centro
Comercial Carrefour (Av. Pedro Ferré y Chacabuco) y Escuela
Hogar "Juan Domingo Perón" (Av. Pedro Ferré 2755) - Ciudad de
Corrientes
Muchísimas gracias!!!!!!!