Viñetas clínicas a discutir en la jornada con preguntas que guían su

SEMINARIO TALLER PATOLOGÍA AÓRTICA
HISTORIA 1
Paciente de 56 años, sexo masculino.
Antecedentes personales de HTA de larga data, con irregular control de las cifras tensionales en
tratamiento con valsartan 80mg cada 12 hs, e hidroclorotiazida 25mg; fumador de 20 cigarros por día;
diabético tipo II en tratamiento con dieta e hipoglucemiantes orales.
Acude al servicio de emergencia por presentar, mientras se encontraba en reposo, un dolor precordial de
inicio brusco, de gran intensidad desde el inicio, sin síndrome neurovegetativo asociado.
Al momento del examen, se encuentra dolorido, inquieto, polipneico con 32 respiraciones por minuto.
CV: Ritmo regular de 100 cpm. Soplo diastólico en foco aórtico, grado 3 en 6, con irradiación paraesternal
derecha. PA 80/40 mmHg en brazo derecho y 85/45 mmHg en brazo izquierdo. Déficit de pulso en
miembro inferior izquierdo. No hay ingurgitación yugular ni hepatalgia.
PP: Estertores crepitantes y subcrepitantes bibasales.
Examen neurológico normal.
ECG: ritmo sinusal 100 cpm, hipertrofia ventricular izquierda con alteraciones inespecíficas de la
repolarización.
Radiografía de tórax: silueta cardíaca de dimensiones normales; aorta desenrollada; edema pulmonar
bibasal con redistribución del flujo hacia los vértices.
Hemograma normal, creatininemia normal. Dosificación de dímeros D: › 500mcg/l
PREGUNTA 1
¿Cuál es su primer diagnóstico presuntivo?
1.
2.
3.
4.
Infarto agudo de miocardio.
Tromboembolismo pulmonar.
Sindrome aórtico agudo.
Pericarditis.
PREGUNTA 2
¿A qué se puede deber la hipotensión que presenta el paciente? Señale la o las opciones
correctas:
1.
2.
3.
4.
A un error en la medida por seudohipotensión debida al compromiso de las arterias subclavias.
Por presentar un derrame pericárdico con compromiso hemodinámico (taponamiento cardiaco).
Por la presencia de insuficiencia aórtica aguda.
Por la presencia de una hemorragia aguda hacia un tercer espacio.
PREGUNTA 3
¿Cuál sería a su entender el siguiente estudio a solicitar?
1.
2.
3.
4.
Enzimograma cardíaco.
Ecocardiograma transtorácico.
CACG.
Tomografía axial computarizada.
Se realizó una TAC que mostró un flap intimal inmediatamente por encima del plano valvular aórtico y
que se extiende hacia el sector distal de la porción tubular sin comprometer el arco aórtico.
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SEMINARIO TALLER PATOLOGÍA AÓRTICA
PREGUNTA 4
A continuación Ud. solicitaría:
1. Ecocardiograma transesofágico para valorar rotura intimal, función ventricular y valvular y
descartar derrame pericárdico.
2. Ecocardiograma Doppler transtorácico para valorar función ventricular, valvular y derrame
pericárdico.
3. CACG para descartar lesiones coronarias pasibles de revascularización.
4. Consulta urgente con cirujano cardíaco.
El ecocardiograma Doppler transtorácico confirma la presencia de una insuficiencia aórtica severa por
pérdida de sostén valvar y una raíz de aorta severamente dilatada 60mm. FEVI normal, sin trastornos
sectoriales. Pericardio sin derrame.
PREGUNTA 5
¿Cuál sería el manejo terapéutico inicial?
1. Calmar el dolor con morfina y comenzar con betabloqueantes en forma intravenosa en espera de
la cirugía.
2. Ingreso a una unidad de cuidados intensivos para comenzar con monitoreo hemodinámico
invasivo y el uso de vasodilatadores intravenosos (nitroprusiato de sodio) en espera de cirugía.
3. Internación en cuidados intensivos, realización de VVC, analgesia, y monitorización (ECG,
oximetría de pulso y de PA).
4. Calmar el dolor e iniciar anticoagulación.
PREGUNTA 6
¿Cuál sería el tratamiento definitivo?
1.
2.
3.
4.
Colocación de tubo protésico aórtico aislado en la porción tubular de aorta ascendente.
Colocación de tubo protésico valvulado aórtico.
Colocación de stent en aorta ascendente, ocluyendo el desgarro intimal.
Tubo aórtico simple más sustitución valvular aórtica.
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SEMINARIO TALLER PATOLOGÍA AÓRTICA
HISTORIA 2
Paciente de sexo masculino, 49 años.
Antecedentes personales de HTA sin control ni tratamiento, con cifras habituales de PA 160/90 mmHg,
dislipémico, tabaquista intenso. Sin antecedentes familiares a destacar.
Asintomático en lo CV con buena capacidad funcional. Es enviado desde medicina para valoración por
cardiólogo por ecocardiograma patológico.
Examen físico: examen general sin alteraciones a destacar. Ritmo regular de 80 cpm. Ruidos bien
golpeados. No soplos. Pulsos presentes y simétricos bilateralmente. PA 150/100 mmHg en ambos
miembros superiores. Sector venoso sin alteraciones. Pleuropulmonar normal.
Ecocardiograma Doppler transtorácico: Hipertrofia ventricular izquierda concéntrica de grado leve. Patrón
de llenado de tipo relajación prolongada. No hay alteraciones sectoriales; FEVI conservada (calculada en
58 %). Aurícula izquierda levemente dilatada. Válvula mitral estructural y funcionalmente normal. Válvula
aórtica trivalva normofuncionante. Dilatación de aorta ascendente: 32 mm a nivel del anillo, 46 mm en
porción sinusal. No se puede visualizar el resto de aorta ascendente.
PREGUNTA 1
Señale la/s opciones correctas:
1. Dado lo claro del diagnóstico no se requiere otra técnica de imagen para evaluar el resto de la
aorta ascendente ni descendente.
2. Es importante ajustar la medida del diámetro aórtico al sexo, edad y superficie corporal para el
diagnóstico de dilatación/aneurisma de aorta.
3. El dato de la morfología de la válvula aórtica no es relevante en la historia de este paciente.
4. No queda claro por la historia clínica la etiología de la dilatación aórtica.
Se completa el estudio con ecocardiograma transesofágico que evidencia: diámetro aórtico en la porción
sinusal de 46 mm, a nivel sinotubular 35 mm y en la porción tubular media 42 mm.
PREGUNTA 2
Señale la o las opciones correctas:
1. Los datos del ecocardiograma transesofágico son insuficientes para la toma de decisiones
terapéuticas.
2. Dados los diámetros evidenciados en la aorta se debe realizar interconsulta con cirugía cardíaca.
3. El control de los factores de riesgo es capital en el tratamiento médico de la dilatación de aorta
ascendente.
4. Está formalmente indicado el inicio de tratamiento con betabloqueantes.
PREGUNTA 3
Señale la o las opciones correctas:
1. El control de las cifras de HTA es esencial.
2. Siguiendo las recomendaciones actuales es razonable iniciar tratamiento antihipertensivo con
amlodipina.
3. Siguiendo las recomendaciones actuales es razonable iniciar tratamiento antihipertensivo con
betaloqueantes y/o IECA.
4. La estatinas no juegan un rol importante en el tratamiento médico.
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SEMINARIO TALLER PATOLOGÍA AÓRTICA
PREGUNTA 4
En cuanto al seguimiento clínico-imagenológico de este paciente, se recomienda (señale la o las
opciones correctas):
1.
2.
3.
4.
Seguimiento cada 5 años por tratarse de una dilatación leve (<45 mm).
Seguimiento cada 2 años; no reviste importancia la etiología.
Valoración anual hasta establecer la tasa de crecimiento.
Si el tamaño se ha mantenido estable, se recomienda seguimiento ecocardiográfico anual.
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SEMINARIO TALLER PATOLOGÍA AÓRTICA
HISTORIA 3
Paciente de 29 años. Sexo femenino. Deportista. Sin antecedentes personales o familiares a destacar.
Consultó médico para certificado de aptitud física para competición. Asintomática en lo CV. Es derivada a
la consulta cardiológica por ecocardiograma patológico, solicitado por hábito marfanoide.
Examen físico: talla 1,78 m, peso 80 kg (supericie corporal 2m 2). Hábito marfanoide, dolicocefalia e
hipoplasia malar. Escoliosis lumbar e hiperelasticidad de articulaciones. Ritmo regular de 80 cpm. Ruidos
bien golpeados, sin soplos. No se ausculta R3 ni R4. Sector venoso normal. Sector arterial normal, PA
130/70 mmHg. PP normal.
Ecocardiograma Doppler transtorácico: ventrículo izquierdo de dimensiones normales, con contractilidad
global y sectorial conservadas. Válvulas normales. Aorta ascendente con dilatación de la porción sinusal
de 43 mm (no se pudo valorar resto de aorta ascendente). Se complementó con ecocardiograma
transesofágico que confirmó la presencia de dilatación de aorta ascendente con siguientes diámetros: 43
mm a nivel de los senos de Valsalva, 42 mm en la unión sinotubular. Porción tubular media de 43 mm.
PREGUNTA 1
Señale la o las opciones correctas:
1.
2.
3.
4.
Las dimensiones de la aorta son normales para la superficie corporal y para la edad.
La aorta ascendente está levemente dilatada para la superficie corporal y para la edad.
El diagnóstico de síndrome de Marfán no es relevante con las dimensiones aórticas halladas.
No había necesidad de pedir un ecocardiograma para el certificado de aptitud física.
PREGUNTA 2
Señale la o las opciones correctas:
1. Dado que la aorta tiene un diámetro < 45 mm, la paciente no presenta contraindicación para el
inicio de ejercicios competitivos.
2. Está formalmente indicado el inicio de betabloqueantes para disminuir el riesgo de complicaciones
del aneurisma de aorta y disminuir la tasa de crecimiento anual.
3. La utilización de ARA II o IECA es una indicación clase I.
4. Es capital en esta paciente el asesoramiento en las medidas preventivas de embarazo.
PREGUNTA 3
En cuanto al seguimiento clínico-imagenológico, se recomienda (señale la o las opciones
correctas):
1. Dado que presenta una dilatación leve de la aorta, el seguimiento se debe hacer cada 5 años.
2. Para definir la frecuencia de seguimiento, se debe valorar la tasa de crecimiento anual de la aorta
con nuevo ecocardiograma en 1 año.
3. Dado que padece síndrome de Marfán, el seguimiento deberá ser cada 6 meses.
4. La decisión de iniciar tratamiento con beta bloqueantes dependerá de la tasa de crecimiento
anual.
En la evolución, la paciente persiste asintomática y con controles de presión arterial promedialmente en
valores menores a 120/70 mmHg. Los controles ecocardiográficos muestran progresión de la dilatación
de la aorta ascendente. En el último control mide 50 mm a nivel sinusal, y 48 mm en la cintura sinotubular normal. La aorta tubular es de 48 mm y el arco es de dimensiones normales. Insuficiencia valvular
aórtica de grado leve. Ventrículo izquierdo de dimensiones y función sistólica normales.
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SEMINARIO TALLER PATOLOGÍA AÓRTICA
PREGUNTA 4
En cuanto al tratamiento médico-quirúrgico en esta situación, señale la o las opciones correctas:
1.
2.
3.
4.
Se debe aumentar la dosis de beta bloqueantes que recibe.
Tiene indicación de tratamiento quirúrgico para sustitución de la aorta ascendente.
Tiene indicación de tratamiento quirúrgico para implante de tubo valvulado aórtico.
Se debe indicar nuevo control ecográfico, ahora en 3 meses.
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