evaluacion de deglucion en pacientes con accidente vascular
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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO Catalina Florín Dequero Carolina Menares Sáez Francisca Salgado Flores Luis Tobar Fredes Ricardo Villagra Astudillo TUTOR PRINCIPAL Flga. Sra. Casandra Araya Salfate TUTORES ASOCIADOS Flgo. Sr. Rafael González Victoriano Flga. Srta. Lilian Toledo Rodríguez Dr. Sr. José Luis Manterola Vince Prof. Sra. Ilse López Bravo Santiago - Chile 2004 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO AGRADECIMIENTOS 1. A nuestra tutora Sra. Flga. Casandra Araya Salfate, por su constante apoyo, dedicación y enseñanza, que sirvieron para guiarnos en el desarrollo de este seminario. 2. A nuestros asesores fonoaudiológicos Srta. Flga. Lilian Toledo Rodríguez y Sr. Flgo. Rafael González Victoriano, por su valiosa ayuda y disposición. 3. Al Dr. José Luis Manterola Vince, por su asesoramiento y disposición. 4. A nuestra asesora metodológica Sra. Ilse López Bravo por su orientación y su excelente disposición. 5. A los siguientes fonoaudiólogos: Sra. Flga. Gloria Coppa, Srta. Flga. Inés Fuentealba, Sra. Flga. Pamela González, Sr. Flgo. Nelson Saá, Sra. Flga. Paula Vicencio y Srta. Flga. Michelle Casanova. 6. Al cuerpo médico y personal administrativo de los Hospitales José Joaquín Aguirre y San José. 7. A todos los pacientes que fueron evaluados, por su cooperación y buena disposición. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO INDICE x Introducción 1 x Marco Teórico 3 Definición de Deglución 3 Aspectos Fisiológicos del Proceso de Deglución 4 Aspectos Neurológicos del Proceso de Deglución 8 Aspectos Fisiopatológicos del Proceso de Deglución 15 Disfagia Neurogénica 16 Disfagia Neurogénica y ACV 21 Procedimientos de Evaluación del Proceso de Deglución 24 x Objetivos 32 Materiales y Método 32 Tipo de diseño 32 Variables 32 Población y Grupo de Estudio 35 Forma de Selección de las Unidades de Estudio 35 Procedimientos e Instrumentos para la obtención de datos 37 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO x Resultados 43 Descripción Clínica del Proceso de Deglución en Pacientes Vasculares Agudos que presentan Disfagia 45 Relación de Características Clínicas del Proceso de Deglución en Pacientes Vasculares Agudos con Variables Neurológicas del Cuadro y Variables de Alimentación 54 Discusión 73 Conclusiones 78 Bibliografía 83 Anexos 89 EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO RESUMEN La disfagia neurogénica es un problema común en los pacientes tras un accidente cerebro vascular (ACV). En la presente investigación se evaluaron 14 pacientes con disfagia neurogénica producto de ACV de distintos recintos hospitalarios de la Región Metropolitana, mediante el Protocolo de Evaluación de la deglución de González y Toledo con los objetivos de: (1) describir clínicamente el proceso de deglución en pacientes vasculares agudos que presentan disfagia y (2) relacionar las características clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos con variables neurológicas del cuadro y variables de alimentación. Los resultados obtenidos indican que la mayoría de los pacientes tiene alteración en más de una etapa de la deglución y que la etapa más afectada corresponde a la faríngea. Por otra parte se encuentra que existe cierta relación entre las variables del proceso de deglución entre si y también con ciertas variables neurológicas. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 1 INTRODUCCIÓN La alimentación es una actividad básica y necesaria para el ser humano, ya que permite tanto la supervivencia como el crecimiento y desarrollo del individuo. Esta actividad está relacionada no sólo con la ingesta de alimento, sino que también con la experimentación de diferentes sensaciones en el momento de alimentarse. Para llevar a cabo esta actividad, se necesita de órganos, tejidos y sistemas que actúen de forma coordinada e integrada para asegurar un funcionamiento normal, adecuado y eficiente. Este proceso se denomina deglución y se define como una compleja actividad neuromuscular producto de una serie de movimientos coordinados de distintos grupos musculares de la cavidad bucal, faringe y esófago, cuyo fin último es permitir que los líquidos y alimentos sólidos sean trasportados desde la boca al estómago ( Logemann, J. 1983, 1988) Este complejo proceso se puede ver alterado por diferentes compromisos anatómicos, neurológicos y psiquiátricos, lo cual puede desencadenar el trastorno de la deglución llamado disfagia, el que se define como un “trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos debido a una deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglución.” (Johnson, E. y cols., 1993). La disfagia puede provocar distintos trastornos tales como neumonía, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea, llegando incluso a ponerse en riesgo la vida del paciente (González, R.y Araya, C. 2000). La disfagia neurogénica corresponde al trastorno de la deglución de origen neurológico. Las causas más frecuentes de este tipo de disfagia son traumatismo encéfalo craneano, tumores, infecciones del sistema nervioso, enfermedades degenerativas y Accidentes Cerebro Vasculares (ACV), siendo este último la causa más común (Groher, M., 1997). EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 2 Según las estadísticas del Ministerio de Salud de Chile, los Accidentes Cerebro Vasculares constituyen la primera causa de muerte en mujeres de 65 a 79 años y la segunda en hombres del mismo rango de edad. En total para ambos sexos constituye la segunda causa de muerte en nuestro país con una tasa de 52,3 por cada 100.000 habitantes. (Ministerio de salud, 2002). Debido a la alta tasa de mortalidad y a las secuelas que dejan estas alteraciones, entre las cuales se encuentra la disfagia neurogénica, se hace importante estudiar la relación entre ambas alteraciones. A causa de lo anterior, es imprescindible hacer un manejo adecuado y oportuno de los pacientes con disfagia, para lo cual es necesario realizar una evaluación que permita un diagnóstico certero. La importancia de la evaluación del paciente con ACV en la etapa aguda se centra en definir la vía de alimentación del paciente, permitiendo al médico y fonoaudiólogo decidir la implementación de un sistema alternativo como puede ser la sonda nasogástrica (SNG), nasoyeyunal (SNY) o gastrotomía. El propósito del presente estudio es contribuir al conocimiento que se tiene del manejo de la deglución por parte del profesional fonoaudiólogo, constituyendo una base de información importante sobre el tema, que aporte especificamente al especialista mayores recursos sobre el manejo de los trastornos de la deglución en el paciente agudo. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 3 MARCO TEORICO DEFINICION DE DEGLUCION La deglución es un proceso neuromuscular complejo y rápido de la cavidad bucal, faringe y laringe, cuyo objetivo es aplicar presión a los alimentos y a los líquidos y propulsar estos materiales desde la boca hacia el esófago. (Logemann, J. 1988). Este complejo proceso implica la contracción y inhibición de la musculatura localizada alrededor de la boca, lengua, faringe y esófago bilateralmente. Durante la deglución, diferentes niveles del sistema nervioso central, desde la corteza cerebral hasta el tronco encefálico, se ven envueltos y muchos de los músculos estriados que participan, inervados por diferentes nervios craneales, son excitados o inhibidos secuencialmente para permitir el pasaje del bolo desde la boca hasta el estómago.(Ertekin, C y Aydogdu, I., 2003) La deglución es gatillada en el individuo normal aproximadamente unas 600 veces por día; 200 veces al comer y beber, 350 mientras se está despierto sin alimento y 50 mientras se duerme (Ganong, W., 2002). En el control de esta función están involucrados diferentes niveles del sistema nervioso central, más de 40 músculos pares y la mayoría de los huesos de la cabeza y cuello. De esta forma entendemos que la deglución es un acto complejo y para su estudio se requiere el conocimiento de los principales aspectos fisiológicos y neurológicos involucrados. Para poder abordar de una mejor forma los aspectos antes mencionados es necesario tener una visión general de la anatomía de las regiones involucradas en el acto de la deglución, para lo cual se recomienda revisar el Seminario de Investigación “Análisis descriptivo de los EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 4 patrones de deglución en un grupo de adultos normales” (Cuadra, P.y cols.,1996), donde aparece una revisión extensa de los componentes anatómicos involucrados en este proceso. A continuación se describen los principales aspectos fisiológicos y neurológicos involucrados en la deglución. ASPECTOS FISIOLÓGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN Aunque la deglución es un proceso continuo y dinámico, para su análisis se puede dividir didácticamente en cuatro fases distintas: etapa preparatoria oral, etapa oral, etapa faríngea y etapa esofágica. Si bien en cada etapa ocurren eventos característicos no se puede perder de vista la interrelación que existe entre cada una de ellas. A continuación se describirá cada etapa de la deglución, especificándose los procesos fisiológicos que tienen lugar en cada una: ETAPA PREPARATORIA ORAL El objetivo de esta etapa es triturar los alimentos y mezclarlos con saliva hasta que tengan una consistencia apropiada para la deglución. Las actividades realizadas en esta etapa son conscientes y voluntarias, es decir son controladas por el individuo, pudiendo ser aceleradas o interrumpidas. De esta forma la duración de esta etapa va a ser variable, puesto que depende de diversos factores como por ejemplo la facilidad que tenga el sujeto para masticar, la eficiencia motora y el deseo de disfrutar más o menos el alimento. Logemann (1988) plantea que esta etapa consiste en la coordinación de: (1) cierre de los labios; (2) movimientos rotatorios y laterales del maxilar inferior; (3) tono bucal o facial; (4) EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 5 movimientos rotatorios y laterales de la lengua; (5) abombamiento del paladar blando hacia delante para ampliar la cavidad nasal y ampliar el espacio bucofaríngeo, evitando así la posibilidad de escurrimiento prematuro de los alimentos hacia la faringe. En esta etapa son fundamentales los movimientos rotatorios y laterales de la lengua, puesto que permiten mantener el bolo en la boca y exponerlo a las superficies triturantes de los dientes, al mismo tiempo que se va mezclando con la saliva. Al concluir esta etapa, la lengua reúne todos los fragmentos de alimento que se encuentran en la boca en una sola masa o bolo que permite iniciar la deglución. Durante esta etapa participan los nervios craneales V, VII, X, XI y XII en el control y coordinación de las cinco acciones neuromusculares antes descritas. ETAPA ORAL Esta etapa se inicia cuando la lengua se mueve hacia arriba y atrás estableciendo contacto con el paladar, lo que permite formar una cavidad central que actúa como una rampa que impulsa el bolo buscando la entrada de la faringe. Para que esta etapa se desarrolle adecuadamente es necesario que ocurran los siguientes eventos: x Existencia de una musculatura labial intacta, lo cual contribuye a evitar el escape de alimento desde la cavidad oral a través de un adecuado sellado. x Una buena movilidad de la lengua para propulsar el alimento hacia la región posterior de la cavidad oral. x Musculatura oral intacta que asegure que el material no caiga hacia los surcos laterales. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 6 La etapa oral dura normalmente entre 0,7 a 1,2 segundos y es considerada generalmente como voluntaria. Durante esta etapa participan los nervios craneales V y XII. ETAPA FARÍNGEA La etapa faríngea dura aproximadamente 1 segundo y se inicia con el gatillamiento del reflejo de la deglución. Esto ocurre cuando el bolo alimenticio establece contacto con los pilares anteriores del Istmo de las Fauces, lo que provoca el desencadenamiento de una serie de movimientos neuromusculares que ocurren simultáneamente. Según Logemann (1988), los componentes neuromusculares que participan en la etapa faríngea son: x Cierre velofaríngeo, el cual evita el pasaje de material hacia la cavidad nasal. x Cierre laríngeo, que impide la entrada de alimentos en la laringe. x Inicio de peristaltismo faríngeo por la acción de los músculos constrictores de la faringe, lo que permite el tránsito del bolo alimenticio a través de la faringe en dirección al esfínter cricofaríngeo. x Estrechamiento de la laringe a nivel de sus tres esfínteres: Este estrechamiento de la laringe ocurre desde los pliegues vocales hacia arriba y es esencial para proteger las vías respiratorias durante la deglución. - Epiglotis y pliegues aritenoepiglóticos. - Bandas ventriculares. - Cuerdas vocales. x Elevación y desplazamiento de la laringe hacia delante, hasta que quede bajo la lengua y fuera del camino del bolo. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 7 x Relajación y apertura del esfínter cricofaríngeo para permitir el paso de los alimentos de la faringe al esófago. Para que el reflejo de la deglución sea adecuado, se requiere de diversos tipos de receptores que puedan ser capaces de detectar la presencia del bolo en la boca, laringe y faringe, ya sea por contacto, presión, movimiento, sabor, temperatura o dolor y de esta forma enviar aferencias hacia centros de la deglución en la Formación Reticular del Bulbo Raquídeo. Los nervios craneales que participan en esta etapa realizan las siguientes funciones: - Cierre velofaríngeo: IX y X - Peristaltismo faríngeo: X - Apertura cricofaríngea: X - Cierre laríngeo: X - Elevación laríngea: XI - Sensación faríngea: IX y X - Sensación laríngea: XI ETAPA ESOFÁGICA La etapa esofágica es involuntaria e inconsciente y se inicia por la relajación del esfínter cricofaríngeo. En esta etapa el desplazamiento del bolo se realiza por medio de movimientos peristálticos, lo que permite el paso del alimento desde el esófago hacia el estómago. Esta etapa es la que tiene mayor duración, la cual varía de 8 a 20 segundos. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 8 ASPECTOS NEUROLÓGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN El centro nervioso de la deglución está ubicado en el tronco cerebral, específicamente en el Puente y el Bulbo Raquídeo. Los núcleos motores de algunos de los músculos involucrados en la deglución también se encuentran en el tronco cerebral. Junto con el Puente, las regiones dorsales y ventrales del núcleo del nervio trigémino son capaces de evocar la deglución cuando son estimuladas. La región dorsal del núcleo del nervio trigémino corresponde a la Formación Reticular que recibe las fibras sensoriales aferentes provenientes de la laringe y transmite esta información hacia el Tálamo. La región ventral del núcleo del nervio trigémino es parte de la vía descendente córtico-subcortical. Estas dos áreas son responsables de conducir información sobre el control de la deglución. En el tronco cerebral bajo se encuentran dos áreas que también están asociadas con el control de la deglución. La primera de estas áreas corresponde al Núcleo del Tracto Solitario (NTS), ubicado en la parte dorsal del Bulbo Raquídeo. Muchos de los nervios periféricos que inician la deglución cuando son estimulados, como el Nervio Laríngeo Superior, hacen sinapsis en el NTS y en la adyacente Formación Reticular. El NTS también contiene sinapsis de fibras que provienen de regiones corticales que evocan la deglución. Las sinapsis con las interneuronas tienen períodos de latencia muy cortos. Cuando ellas descargan se transmite esta información hacia los núcleos motores con un patrón específico de secuencias que evocarán la deglución de forma coordinada. Entre el NTS y el núcleo dorsal motor del nervio vago existe una región que recibe el input desde los receptores faríngeos, el cual es crucial para la generación de la fase esofágica. Lesiones unilaterales a este nivel o en el NTS no provocan problemas serios en la deglución si el nervio laríngeo superior contralateral es estimulado, lo que implica que existe una duplicación bilateral de este centro de control (Plant, R. 1998). EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 9 La segunda región del bulbo raquídeo, ubicada más ventralmente, que juega un papel en la deglución, es el núcleo ambiguo (NA). La estimulación del NA produce la fase esofágica pero no la fase faríngea de la deglución. El NA recibe inputs sensoriales desde el nervio laríngeo superior y de regiones corticales, estos últimos se cree están involucrados en la modulación de la actividad durante la deglución. El NA posee múltiples conexiones sinápticas con núcleos ipsi y contralaterales y con regiones del tronco cerebral que están involucradas en la deglución (Plant, R., 1998) El NA ha sido nombrado como el interruptor o “switch” de la deglución, comparado con las neuronas “maestras” que se encuentran ubicadas en el NTS. A nivel sensorial propiamente tal ya se ha mencionado la presencia de mecanoreceptores, quimioreceptores y termo-receptores en la cavidad oral, lengua, y faringe, que proveen la información esencial para la identificación del bolo. Los inputs sensoriales pueden ser iniciados y continuados por los receptores mucosos de la orofarínge, y/o linguales, y/o los mecanoreceptores palatofaríngeos durante la deglución de saliva, líquidos o alimentos sólidos. Es así como inputs sensoriales desde la región orofaríngea, especialmente desde los pilares tonsilares, la base de la lengua y la mucosa orofaríngea tienen como propósito más importante el generar el gatillamiento de la deglución. (Ertekin, C. y cols., 2000). Se ha determinado que al deglutir pequeños volúmenes (1 – 2 ml.), como la saliva, no existe preparación oral y las etapas oral y faríngea ocurren en forma secuencial. En contraste, cuando se toma un gran volumen de bolo líquido, las etapas oral y faríngea se sobreponen una con la otra, ocurriendo simultáneamente. El tamaño del bolo no altera la secuencia de los eventos durante la deglución orofaríngea, pero modula el tiempo de cada parte de la deglución (Ertekin, C. y cols.1997). Del mismo modo al aumentar el tamaño del bolo (1 – 20ml.) el tiempo de tránsito faríngeo aumenta, como también el cierre y la elevación laríngea (Ertekin, C. y cols, 1997), lo EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 10 que también se ve asociado a la división del bolo en 2 o más partes en personas normales cuando el volumen supera los 20 ml, volumen que diminuye en pacientes con disfagia neurogénica. De lo anterior se rescata que el rol principal de los receptores de la mucosa orofaríngea es su contribución a la iniciación de la deglución, pero considerando que una vez gatillada ésta, la cascada secuencial de activación muscular en la deglución no es esencialmente cambiada (Ertekin, C. y cols., 2000). Esto último marca las líneas evidenciales de la existencia de un Patrón Generador Central (PGC) para la deglución en el ser humano. El preciso patrón de contracción muscular e inhibición secuencial requerido para el proceso de la deglución es dependiente de estructuras neuronales del sistema cerebral, que consisten básicamente en 3 niveles (Broussard, D. y Altshchuler, S., 2000) 1. Un nivel aferente y/o descendente que corresponden a sitios de terminación de fibras aferentes periféricas y centrales de la deglución. 2. Un nivel eferente que corresponde al pool de motoneuronas del núcleo motor craneal que provee la inervación a los músculos de la deglución. 3. Un nivel onganizacional, que consiste de una red interneuronal de neuronas “premotoras” en contacto con ambos niveles eferente y aferentes. Estas neuronas premotoras o interneuronas, las cuales pueden iniciar u organizar la secuencia motoras de la deglución, son conocidas en conjunto como el Patrón Generador Central (PGC) de la Deglución. Así como se ha demostrado que el adecuado estado de las vías sensitivas son necesarias para la percepción del volumen y viscosidad del bolo a través de la corteza cerebral y la red bulbar de la deglución; y a pesar de aún encontrarse diversos estudios con conclusiones discrepantes, se ha estudiado que el déficit sensorial en la mucosa orofaríngea constituye una de las importantes causas de disfagia y aspiración en pacientes con ACV. (Ertekin, C. y cols, 2000). EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 11 Mientras que los componentes reflejos de la deglución dependen de los centros de la deglución ubicados en el tronco cerebral, la iniciación voluntaria de las etapas oral y faríngea depende del control de la corteza motora anterior. Los avances en estudios de neuroimagen y resonancia magnética, entre otros, han permitido estudiar la función de la corteza cerebral durante la deglución, de esta manera se han identificado varias zonas cerebrales que muestran actividad durante el acto de deglución. La activación y el rol de algunas de estas zonas corticales durante la deglución se revisan a continuación. GIRUS PRECENTRAL LATERAL La corteza sensoriomotora caudo-lateral es importante en la iniciación de la deglución. Esta región de la corteza esta asociada al control de la lengua y de la cara, por lo tanto, la presencia de actividad en esta región durante la deglución no es una sorpresa. En términos del control motor de la deglución parece existir dos patrones distintos de actividad: primero la corteza motora caudo-lateral parece estar más asociada con la iniciación de la secuencia completa de la deglución al nivel más alto de control cortical y segundo la corteza premotora que parece estar más asociada a la modulación de la actividad faríngo-esofágica de la deglución. (Hamdy, S.,y cols, 1999). Como la deglución involucra los dos hemisferios cerebrales, con una actividad más intensa presente en el hemisferio derecho, las áreas motoras y premotoras derechas parecen tener mayor participación en la deglución en los individuos con dominancia manual derecha. (Kern, M. y cols, 2001). EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 12 CORTEZA MOTORA SUPLEMENTARIA La corteza motora suplementaria que está representada en la parte superior y medial del girus frontal, se cree que está asociada con la planificación de la secuencia de movimientos que ocurren durante la deglución orofaríngea. Por lo tanto, esta corteza jugaría un rol dinámico durante la deglución y su actividad dependería del grado de dificultad y complejidad de los movimientos que se realicen durante las distintas fases de la deglución. (Hamdy, S. y cols., 1999 ; Kern, M. y cols., 2001) CORTEZA CINGULAR ANTERIOR La activación de esta región durante la fase voluntaria de la deglución puede reflejar el componente atencional o afectivo involucrado en la respuesta deglutoria. Esta activación también puede reflejar el rol de esta región en la mediación de la actividad visceromotora como la función digestiva. (Hamdy, S. y cols., 1999 ; Kern, M. y cols., 2001). INSULA Y OPERCULO FRONTAL La corteza insular se piensa que está involucrada en la integración sensoriomotora, en el procesamiento auditivo y del habla, también se ha planteado que tiene efectos sobre el ritmo cardiovascular. (Ertekin, C y Aydogdu, I., 2003). En primates, la estimulación de la ínsula evoca la deglución, mientas que la estimulación del opérculo frontal preferentemente induce la masticación, pero se ha planteado que a niveles más alto de estimulación también evocaría la deglución. (Martín, R. y cols., 1997). Recientes investigaciones, como la realizada por Daniels y Foundas (1997), sugieren que la corteza anterior de la ínsula jugaría un rol importante en la deglución, ésta corteza establece conexiones primarias y suplementarias con la corteza motora, con el núcleo ventral EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 13 posterior medial del tálamo y con el núcleo del tracto solitario. Todas estas zonas cumplen un papel importante en la mediación de la deglución orofaríngea. CORTEZA SOMATOSENSORIAL Y PARIETAL La corteza somatosensorial y parietal posterior han sido asociadas al control sensorial de la deglución. Se ha especulado en torno a la vinculación de ambas cortezas en la recepción y procesamiento a nivel cortical de las aferencias y sensaciones provenientes de la región orofaríngea y esófago. Ambas regiones reportan actividad durante la estimulación mecánica y química del esófago así como también cuando existe la necesidad o el deseo más o menos consciente de deglutir. (Ertekin, C y Aydogdu, I., 2003). CORTEZA TEMPORAL La corteza temporal ha sido implicada en gran número de funciones que están relacionadas con la deglución. Estudios mediante la técnica de emisión de positrones PET, sugieren que la zona anteromedial del lóbulo temporal está involucrada en la capacidad de reconocer la sustancia que se esta tragando. (Small, D. y cols., 1997). Se ha propuesto que la activación del lóbulo temporal podría reflejar el procesamiento auditivo que tiene lugar mientras se deglute y el análisis de los sonidos audibles de la deglución por parte de la corteza auditiva. (Martín, R. y cols., 2001). Otra mirada, es que la corteza temporal junto con la corteza prefrontal podrían jugar un rol suplementario en la regulación de la deglución y la alimentación debido a la relación entre estas áreas y el gusto y la imagen cortical de las distintas comidas. (Hamdy, S. y cols., 1999). EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 14 LATERALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN CORTICAL DURANTE LA DEGLUCIÓN Aunque la deglución voluntaria se representa dentro de un número de zonas corticales espacial y funcionalmente distintas bilateralmente. Existe una lateralización entre los dos hemisferios durante la regulación de la deglución. En general, la lateralización hacia el hemisferio derecho tiende a ser mayor que hacia el hemisferio izquierdo, pero no está claro aún el por qué de esta dominancia y sus implicaciones con respecto a la deglución. (Ertekin, C. y Aydogdu, I., 2003; Martín, R. y cols., 2001). La activación de la ínsula también demostró estar más lateralizada hacia el hemisferio derecho en sujetos diestros para la deglución voluntaria de saliva, lo que sugiere en cierta medida una dominancia de la ínsula del hemisferio derecho para el procesamiento de la deglución, salivación y función gustatoria. (Martín, R., 2001). En cuanto a la deglución refleja y voluntaria, estas también muestran cierto nivel de lateralización hemisférica. La deglución refleja o automática está representada preferentemente en la corteza sensoriomotora, en cambio la deglución voluntaria esta representada en múltiples zonas corticales incluyendo la corteza sensoriomotora primaria. (Martín, R., 2001). Se ha reportado que el volumen total de actividad hemisférica durante la deglución voluntaria es significativamente mayor que el que ocurre durante la deglución automática o refleja. También se ha observado que durante la deglución refleja ocurre un mayor volumen de actividad en el hemisferio izquierdo que derecho. (Martín, R., 2001). Según Martín y cols (2001) esta alternancia en la lateralización hemisférica de la deglución puede reflejar un esquema de organización cortical de la deglución cuyo fin es facilitar las diversas demandas neuromusculares que implica llevar a cabo este complejo acto. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 15 ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN Entendida la fisiología y el control nervioso de la deglución se pueden revisar las distintas alteraciones que afectan a esta función. “El proceso de la deglución se puede alterar a consecuencia de la pérdida o cambio estructural en los componentes anatómicos, por un compromiso neuromuscular secundario a un daño neurológico o como resultado de una patología psiquiátrica. A este trastorno se le denomina Disfagia” (González, R. y Araya, C.,2000). De esta forma definiremos disfagia como un trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una alteración o deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglución: etapa pre-oral, oral, faríngea o esofágica. (González, R. y Araya, C.,2000). Este trastorno puede provocar alteraciones en la voz, sensación de masa, carraspeo, tos con la alimentación, tos crónica, obstrucción de la vía aérea, neumonías, intolerancia a sólidos o líquidos, deshidratación y pérdida de peso. En caso de que la dificultad en la deglución sea producto de un daño de las estructuras que participan en este proceso hablaremos de disfagia mecánica y cuando el origen del trastorno de la deglución sea neurológico nos referiremos a disfagia neurogénica. El interés del presente seminario se centra en la disfagia neurogénica, de esta forma se procederá a describir sus principales características. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 16 DISFAGIA NEUROGÉNICA La disfagia neurogénica es definida como la dificultad para tragar a causa de un desorden neurológico el cual altera las funciones sensoriales y motoras de las fases oral y faríngea de la deglución. La etapa esofágica difícilmente es afectada por alteraciones neurológicas, pero cuando lo es; suele ser un problema más sintomático al comparársele con los originados por disfunciones en las etapas oral y faríngea. (Buchholz, D., 1997). Los síntomas relacionados con la alimentación en un paciente con disfagia neurogénica oral o faríngea incluyen; babeo, masticación asimétrica, dificultad para iniciar la deglución, regurgitación nasal, atoramiento, tos y adhesión de comida en la garganta. Entre comidas pueden existir además dificultades para manejar las secreciones, generalmente manifestándose en frecuentes aclaramientos de garganta, voz húmeda, atoramiento o tos. Las complicaciones asociadas son deshidratación, mal nutrición, espasmos laríngeos, espasmos bronquiales, neumonía por aspiración y asfixia. También resulta muy recurrente, además de las complicaciones antes mencionadas, la pérdida de placer, no relacionado sólo con el placer personal del paciente al comer sino también con el acto social que involucra esta actividad. Logemann (1988) plantea que la disfagia neurogénica puede afectar tanto a los componentes musculares como a los sensoriales de cada etapa y por lo tanto las anomalías que se podrían encontrar serían: (1) En cualquiera de los movimientos que comprenden la etapa oral preparatoria de la deglución, (2) En los movimientos linguales que inician la etapa oral de la deglución, (3) En el desencadenamiento de la etapa faríngea, (4) En cualquiera de los componentes neuromusculares que constituyen la etapa faríngea, ó (5) En la función esofágica. Según el mismo autor, algunos trastornos neuromusculares que pueden afectar específicamente a cada etapa de la deglución son: EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 17 TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE PRE-ORAL Son diversos los trastornos que pueden ocurrir durante la etapa de la preparación oral, aunque la mayoría no tienen mayor repercusión en la fisiología global de la deglución y sólo causan un problema estético al paciente. Las alteraciones que se pueden encontrar en esta etapa son: 1) Reducido cierre labial a causa de una parálisis o debilidad del músculo orbicular de los labios, lo que producirá babeo o salida de alimentos desde la cavidad bucal. 2) Reducido tono facial en uno de los lados de la cavidad bucal, ya sea por una intervención quirúrgica o por una parálisis, se tenderá a acumular alimentos en los surcos laterales. 3) Reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandíbula que afecta principalmente el proceso de masticación. 4) Reducción de la movilidad vertical y lateral de la lengua o de la capacidad de esta para dar forma al bolo, lo que podría causar algún grado de aspiración. TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE ORAL: Los trastornos de esta fase pueden alterar principalmente los movimientos linguales y su coordinación, causando una reducción en la propulsión bucal del bolo e incrementando el tiempo de tránsito bucal. Una consecuencia de las alteraciones de esta etapa pueden ser las aspiraciones, ya que nos encontramos con la vía aérea desprotegida, puesto que el reflejo en esta etapa aún no se gatilla. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 18 TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE FARÍNGEA: En esta etapa podemos encontrar diversas alteraciones, las cuales se describen a continuación: 1) Retardo o ausencia del reflejo de la deglución: En el caso de que ocurra un retardo, el bolo se encontrará en la faringe antes de que ésta se active para la deglución, lo que causará aspiración debido a que la vía aérea se encontrará abierta y estará cerrada la región cricofaríngea, puesto que ambos fenómenos ocurren cuando se desencadena el reflejo. De esta forma el material puede caer en las valléculas, los senos piriformes o en el tracto respiratorio. 2) Inadecuado cierre velofaríngeo: Esta alteración puede dar como resultado reflujo de alimentos hacia la cavidad nasal, lo cual se conoce con el nombre de regurgitación. 3) Reducción de la peristalsis faríngea: Si el peristaltismo se encuentra alterado tanto unilateral como bilateralmente, el material tendera a acumularse en la faringe después de la deglución, esta acumulación puede ocurrir a nivel de las valléculas, de las paredes faríngeas o por toda la faringe desde las valléculas hasta los senos piriformes, lo que podría causar que el paciente aspire al inhalar aire después de la deglución. 4) Reducción en la elevación de la laringe: Al no ascender lo suficiente la laringe, hará que esta quede más baja en el cuello, sitio en el que tenderá a captar alimento al pasar por allí el bolo. Este material acumulado alrededor del estrecho laríngeo tenderá a inhalarse después de la deglución. Además, con la laringe más baja se reduce o pierde la eficiencia el cierre epiglótico sobre el vestíbulo laríngeo, lo que provoca aspiración después de la deglución, puesto que no se protege el paso hacia la vía aérea. 5) Reducción del cierre laríngeo: Esta situación puede dar como resultado aspiración durante la etapa faríngea, momento en el que el material tenderá a entrar hacia la traquea , sin la protección de la epiglotis, cuerdas vocales y bandas ventriculares. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 19 6) Disfunción cricofaríngea: En este caso el bolo llegará a los senos piriformes durante la etapa faríngea que ha sido eficiente y como consecuencia de esta disfunción no se abrirá la región cricofaríngea para permitirle el tránsito al bolo hacia el esófago. De esta forma, los residuos se acumularan a nivel de los senos piriformes y pueden rebosar hacia las vías respiratorias después de la deglución y aspirarse hacia ellas. TRASTORNOS QUE AFECTAN LA ETAPA ESOFÁGICA: Dentro de los trastornos que afectan esta etapa podemos incluir una reducida peristalsis esofágica, obstrucción a nivel del esófago o la presencia de una fístula entre el esófago y la vía aérea. Como se evidencia, los trastornos antes mencionados pueden provocar el paso de alimento a la vía aérea, lo cual puede poner en riesgo la vida del paciente. Si el ingreso de material ocurre por debajo de las cuerdas vocales ocurre aspiración, y si ocurre por sobre éstas ocurrirá penetración laríngea. El reflejo laríngeo de la tos es el síntoma más importante de aspiración o penetración laríngea. El gatillamiento de este reflejo por penetración de alimentos o secreciones en la laringe considera tanto la tos en sí, como también el atragantamiento. Cuando el reflejo de la tos no es gatillado en respuesta a contaminación laríngea, disfagia o aspiración, se convierte en aspiración silenciosa. Existen varias razones por las cuales se puede reducir el reflejo laríngeo de la tos. Algunos desordenes neurológicos, como Accidentes Cerebro Vasculares, pueden afectar la vía límbica aferente del reflejo (sensación laríngea), la vía límbica eferente (la tos), o ambas. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 20 ETIOLOGÍA DE LA DISFAGIA NEUROGÉNICA Existe un gran número de alteraciones neurológicas específicas que pueden causar disfagia neurogénica entre los cuales podemos encontrar: traumatismos de cabeza o cuello, daño cerebral producto de tóxicos, enfermedades neurológicas como Miastenia Gravis o Parkinson, neoplasias y accidentes cerebrovasculares. Estos cuadros pueden afectar diferentes puntos del sistema nervioso, tanto central como periférico. Generalmente, son los trastornos en el tallo cerebral los que están más asociados con casos de disfagia, no así los daños a nivel cortical o subcortical. Cuando un desorden neurológico está localizado sobre el tallo cerebral, es más probable que se presente una disfagia oral y/o faríngea, siendo además más severa en casos de daño bilateral que unilateral. (Buchholz, D., 1997) Los daños en el sistema nervioso central pueden también resultar en disfagia oral y/o faríngea al envolver los sistemas eferentes; en los que se incluye el complejo del núcleo trigémino, el núcleo del tracto solitario, las vías ascendentes en el tallo cerebral y subcorteza, estructuras subcorticales como el tálamo, y la corteza cerebral. Por otra parte, los daños en el sistema nervioso periférico asociados con disfagia oral y/o faríngea tienen como puntos potenciales de daño los nervios craneales inferiores, uniones neuromusculares, y fibras musculares estriadas en la cavidad oral, lengua, faringe y laringe. Como el accidente cerebro vascular es una de las causas más importantes de disfagia neurológica, se abordará con mas profundidad este aspecto, siendo además tema principal de este seminario. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 21 DISFAGIA NEUROGÉNICA Y ACV El término accidente cerebro vascular (ACV) es utilizado para definir clínicamente una disfunción neurológica aguda de origen vascular caracterizada por la instalación brusca (en segundos) o al menos rápida (en horas) de síntomas y signos correspondientes al daño de un área focal de cerebro. El término ACV es usado en forma genérica para representar cualquiera de los grupos de trastornos cerebrovasculares, incluyendo infarto cerebral, hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoídea. (Méndez, J. y Leiguarda, R., 1994). Hay numerosos estudios que evidencian una alta relación entre los accidentes cerebro vasculares y los trastornos de la deglución. (Veis, S. y Logemann, J., 1985; Wade, D. y Hewer, R., 1987; Horner, J. y cols., 1990; Horner, J. y cols., 1991; Albert, M. y cols., 1992; Kidd, D. y cols., 1993; Robbins, J. y cols., 1993; Daniels, S. y Foundas, A.,1997; Smithard, D. y cols., 1997; Daniels, S. y Foundas, A., 1999; Mann, G. y cols., 1999; Hamdy, S. y cols., 2000; Paciaroni, M. y cols., 2004) Al parecer la disfagia se presenta mas frecuentemente en pacientes que presentan un ACV hemorrágico que isquémico. En estos últimos, la afectación del territorio de la arteria cerebral media esta más comúnmente asociada con disfagia. (Paciaroni, M. y cols., 2004) En un estudio realizado por Wade y Hewer (1987) estimaron que de 452 pacientes que presentaban un ACV, un 45% evidenciaba algún grado de anormalidad en la deglución. De estos pacientes un 14% presentaba fuertes episodios de asfixia, un 6% presentaba patrones anormales de deglución y un 23% presentaba un retraso en la deglución. Por su parte Mann y cols. (1999) también encontraron una alta incidencia de trastornos de la deglución al evaluar mediante videofluoroscopía una muestra de 128 pacientes con ACV, de los cuales un 51% presentó alguna anormalidad en alguna de las fases de la deglución. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 22 Los accidentes cerebrovasculares que afectan la corteza cerebral producen déficit en aquellos componentes de la deglución que están bajo control voluntario, este tipo de accidentes pude interferir también con los componentes faríngeos y esofágicos de la deglución como el gatillamiento de la deglución faríngea, la peristalsis faríngea y la relajación del esfínter cricofaríngeo. Los accidentes cerebrovasculares que afectan los hemisferios bilateralmente se encuentran asociados a una incidencia mayor de disfagias y de mayor gravedad que las disfagias producidas por un ACV unilateral. (Groher, M. 1997) Robbins y cols. (1993) encontraron diferencias en las respuestas de deglución entre las disfagias de pacientes con lesiones en el hemisferio derecho y aquellos que tienen una lesión en el hemisferio izquierdo. Según estos autores en las lesiones del hemisferio izquierdo tienden a predominar síntomas de disfagia oral y su grado de disfagia se encuentra correlacionado con el grado de apraxia oral y verbal que presentan. De esta forma, estos autores plantean que las lesiones izquierdas darán como resultado una apraxia de la deglución. Esto quiere decir que bajo situaciones naturales y automáticas el paciente no presenta problemas para comer, pero en situaciones que el paciente debe comer bajo una orden o de forma voluntaria aparecen las dificultades. En contraste, en las lesiones ubicadas en el hemisferio derecho predomina el compromiso de la función faríngea y se observa un incremento en la frecuencia de penetración y aspiración, la cual ocurre solo con líquidos. Estos descubrimientos sugieren que existiría una asimetría interhemisférica en la representación cortical de la deglución. (Hamdy, S. y cols.,2000) Los Accidente Cerebro Vascular a nivel del tallo cerebral puede ser resultado de una ateroesclerosis, un embolismo cardíaco o un alteración de los vasos que irrigan el tallo. Los EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 23 Accidentes Cerebro Vasculares a nivel del tallo causan disfagia cuando el tracto córtico-bulbar, el núcleo del tracto solitario, el núcleo del trigémino, el núcleo ambiguo, hipogloso o los centros medulares de la deglución se encuentran involucrados. (Horner, J. y cols., 1991) En un trabajo realizado por Horner y cols. (1991) en el que estudiaron la deglución en 23 pacientes que presentaban un Accidente Cerebro Vascular al nivel de tallo cerebral, encontraron que un 65,2% de los pacientes aspiraba, la mayoría tenia un accidente bilateral con múltiples lesiones que involucraban mayormente el puente o la médula. El análisis estadístico reveló que existía una significativa asociación entre aspiración y los residuos faríngeos encontrados en videofluoroscopía como la anormalidad en el nervio craneal glosofaríngeo, debilidad de las cuerdas vocales y una severa disartria. La aspiración es un problema común después de un Accidente Cerebro Vascular, que puede dar como resultado dificultades para comer y neumonía aspirativa. Se ha estimado que alrededor de un 43% a 54% de los pacientes que presentan disfagia producto de un ACV experimentan aspiración y que aproximadamente un 37% de estos pacientes desarrolla neumonía. (Smithard D. y cols., 1996) Varios estudios han determinado que los pacientes con Accidentes Cerebro Vasculares bilaterales aspiran más frecuentemente que aquellos que presentan un ACV unilateral. (Kidd, D. y cols., 1993; Daniels, S. y Foundas, A., 1999; Alberts, M. y cols., 1992) Los pacientes que presentan mayor riesgo de aspiración son los que tienen lesiones a nivel anterior y de sustancia blanca subcortical periventricular, en cambio los pacientes que se encuentran en menor riesgo de aspirar son los que presentan lesiones posteriores y lesiones de las estructuras de sustancia gris subcortical. Esto demuestra que es más importante la localización de la lesión, ya sea a nivel cortical, subcortical, anterior o posterior, que el tamaño de la lesión o hemisferio en que ésta se encuentre, como predictor del riesgo de aspiración. (Daniels, S. y Foundas, A., 1999) EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 24 PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN Como se mencionó, la función deglutoria en los seres humanos puede experimentar diferentes alteraciones, tanto a nivel anatómico como en el control neuromuscular en cualquiera de sus etapas, con sus respectivos efectos. Esto provocará diferentes signos y síntomas en el paciente disfágico que cobrarán gran importancia en el momento de evaluar el acto de tragar. Existe cierta evidencia que señala que la evaluación y manejo temprano del proceso de deglución y de la disfagia en pacientes con Accidente Cerebro Vascular agudo reduce el riesgo de neumonía por aspiración y asegura un manejo apropiado y oportuno del cuadro evitando posibles complicaciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente. Es por esta razón, que la evaluación de la deglución del paciente en estado agudo es de vital importancia. (Odderson, I. y cols., 1995). Toda evaluación de la deglución comprende un examen clínico y otro radiográfico que tienen como propósito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la alteración, el grado de severidad, los riesgos para el paciente, el manejo terapéutico y la evolución.(González, R. y Araya, C., 2000). A continuación se describen las características de cada uno de estos procedimientos. EXAMEN CLÍNICO Consiste en una serie de procedimientos organizados que permiten evaluar la deglución y obtener un posible diagnostico. Incluye los siguientes pasos: x Recopilación de antecedentes: datos personales, historia médica, exámenes, evaluación de otros profesionales, etc. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 25 x Observación del paciente: se debe tomar atención al estado de vigilia, atención y memoria. Observar la vía de alimentación. Uso de sonda nasogástrica o nasoyeyunal y presencia de traqueostomía. x Examen oral: se deben examinar las estructuras anatómicas, la sensibilidad oral y la función laríngea. x Examen del proceso de la deglución: se evalúan cada una de las etapas de la deglución, mediante la administración de sustancias líquidas, semisólidas y sólidas. Es importante considerar también, la información relacionada con la ingesta de medicamentos, ya que se sabe que disminuyen la función salival o tienen relación con la disfunción motora bucal.(Sonies, B. y cols., 1988) EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA: Se dispone de diversas técnicas para observar la actividad de la bucofaringe durante la deglución. Entre ellas están la tomografía axial computarizada, ultrasonido, imágenes de resonancia magnética nuclear, videofluoroscopía, manometría, entre otras. Algunas de estas técnicas tiene como finalidad hacer visibles los tejidos blandos, en tanto que otras son más adecuadas para e estudio de las estructuras óseas y cartilaginosas. Cada técnica tiene sus ventajas y desventajas. El empleo de una sola técnica ofrecerá al clínico una valoración apenas parcial de los componentes de la deglución. Por ejemplo, las técnicas que ponen de manifiesto más claramente el sistema esquelético hacen poco por la caracterización de la lengua, faringe y otros tejidos blandos. De manera semejante, los procedimientos que permiten seguir las funciones faríngeas y esofágicas en relación con el tiempo o con la presión, no establecen una relación directa entre éstas y la anatomía de la cavidad bucal y faringe. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 26 Para finalidades de la descripción actual, de separan las diversas técnicas en dos categorías: procedimientos dinámicos y no dinámicos. L a exploración diagnóstica más adecuada debe incluir un procedimiento dinámico, puesto que la deglución está constituida por una serie de acontecimientos temporales. Los procedimientos no dinámicos pueden ofrecer información sobre la etiología, pero no valoran el estado funcional. 1.- Procedimientos dinámicos x Manometría faríngea: Mide los cambios de presión creados por el desplazamiento de los líquidos que pasan por un tubo, el cual es introducido por vía bucal o nasal. En su interior lleva transductores de presión capaces de medir las tensiones internas. Se utiliza tradicionalmente para estudiar la velocidad y fuerza del peristaltísmo esofágico. Es capaz de registrar el cierre del esfínter esofágico superior, no así su apertura. Por esto se recomienda utilizar junto con la videofluoroscopía, ya que ésta si es capaz de registrar la apertura esfinteriana y las estructuras anatómicas. x Centelleografía: Consiste en la captación de las emisiones de radionúclidos con cámara de centelleo durante la ingestión de un bolo marcado con estos agentes. Así se registra la radiactividad del bolo a su paso por la bucofaringe hacia el esófago. En consecuencia permite cuantificar el tiempo de tránsito faríngeo, el número de degluciones necesarias para limpiar la faringe y aspiración del bolo. Este procedimiento se ha utilizado a menudo para estudiar el tubo digestivo y el reflujo esofágico. Su utilidad para estudiar la disfagia es parcial, ya que no define bien las estructuras anatómicas. No obstante, si se emplea junto con la videofluoroscopía se puede obtener información importante de manera menos invasora que con la manometría. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 27 x Ultrasonido: Se utilizan sonidos de alta frecuencia para producir imágenes dinámicas de los tejidos blandos. La deglución se puede medir recurriendo a las secreciones salivales, sin necesidad de usar sustancias radiactivas. El transductor es ubicado en la región mentoniana y se hace girar 90º, obteniendo imágenes sagitales y coronales de la cavidad bucal. Por lo tanto, la información registrada hace de esta técnica ideal para estudiar las etapas preoral y oral de la deglución. Permite cuantificar los retrasos en la iniciación del reflejo deglutorio y registrar patrones musculares alterados o compensatorios. Así también, es posible vigilar los movimientos del hueso hioides desde el reposo hasta finalizada la deglución. Una de las ventajas de este método es el registro de imágenes en vídeocinta para el análisis cuadro por cuadro y en cámara lenta. Además es un método no invasivo y seguro, lo cual permite realizar estudios repetidos y prolongados en individuos, sin consecuencias dañinas para ellos. Si bien posee varias ventajas, se recomienda utilizar inicialmente junto con la videofluoroscopía para conocer de forma acabada las etapas faríngea y esofágica de la deglución. x Videofluorografía: Actualmente es uno de los métodos más utilizados en el extranjero porque permite registrar toda la anatomía y el estado funcional de la bucofarínge al momento de deglutir en tiempo real. Consiste en la visualización de la deglución bajo una pantalla radioscópica, cuya imagen quedará registrada en una cámara de vídeo situada frente a la pantalla. Las imágenes son descompuestas, permitiendo regular la velocidad de proyección y su posterior análisis cuadro por cuadro y en cámara lenta. Se utiliza como medio de contraste el Bario, el cual es administrado por vía oral, en diferentes cantidades y consistencias (el orden de éstas es: líquido, semisólido y sólido), mientras el sujeto está de pie en posición anteroposterior y lateral. En este punto es importante considerar la presencia de una posible aspiración por parte del paciente, por lo cual es necesario conocer que EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 28 consistencia se puede utilizar. Se obtienen de manera simple mediciones de duración de las cuatro etapas de la deglución. Una desventaja de esta técnica es el nivel de radiación a que quedan expuestos los pacientes, sobretodo la sobreexposición de la glándula tiroides y el bulbo occipital, por lo cual se hace necesario informar sobre los riesgos. Las imágenes fluoroscópicas registran claramente los tejidos calcificados, no así los tejidos blandos y músculos. 2.- Procedimientos no dinámicos x Radiografías: Aportan información sobre la etiología de la disfagia. Permite ver con claridad estructuras óseas de la nasofarínge, bucofarínge y laringofarínge, al igual que vértebras, cartílagos y vías respiratorias. Por lo general los tejidos blandos no se observan. Las radiografías ofrecen información importante en relación a causantes de disfagia como: lesiones tisulares, calcificaciones, agenesia estructural, cambios óseos, protuberancias o alteraciones del esqueleto. x Tomografía Axial Computarizada y Obtención de imágenes de resonancia magnética: Ambas técnicas pueden utilizarse para identificar lesiones del tallo cerebral y corticales. Sin embargo, estudios han confirmado una mayor eficiencia de la resonancia magnética para diagnosticar disfagia, al ofrecer imágenes del SNC en diferentes planos, además de tener mayor sensibilidad para detectar lesiones cerebrales y tumorales. x Laringoscopía indirecta: Este examen arroja información sobre la función protectora de las vías respiratorias por parte de las cuerdas vocales al momento de la deglución. Dará a conocer lesiones y/o parálisis bilaterales o unilaterales, así como la existencia de residuos de bolo en los senos piriformes, vallécula o vestíbulo laríngeo. También es posible identificar lesiones, tumores e inflamaciones en la faringe y laringe. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 29 x Nasofibroscopía: Permite visualizar las fosas nasales, nasofarínge, tuba auditiva, velo del paladar, supraglotis y glotis. ASPECTOS DE DECISIÓN DIAGNÓSTICA Para valorar de manera adecuada una manifestación disfágica, el médico debe tomar una serie de decisiones sucesivas y oportunas. Debe identificar la causa o causas predominantes con base en la historia clínica y exploración física. Una vez realizados ambos procedimientos, deberá tomarse una decisión sobre los procedimientos diagnósticos que se efectuarán. Si se informan problemas más frecuentes con los líquidos que con los sólidos, cabe sospechar un problema más neurológico y podrá recurrirse a una videofluoroscopía o ultrasonido. Si los problemas aparecen al principio de la deglución, las sospechas tienden a recaer sobre la etapa bucal y debe efectuarse un estudio ultrasonográfico. En este caso será necesario valorar la protección de la vías respiratorias, elevación y aducción laríngeas y función epiglótica mediante videofluoroscopía, manometría, centelleografía o laringoscopía indirecta. Si la función laríngea parece suficiente para proteger las vías respiratorias, el examinador deberá averiguar si el bolo queda atrapado a nivel de las fosillas glosoepiglóticas o de los senos piriformes y valorar la motilidad faríngea. Si ocurre aspiración de más de 10% del bolo durante la fase faríngea, debe prestarse sería atención a los procedimientos no orales de alimentación como los que emplean sondas nasogástricas, de gastrostomía o de yeyunostomía. Estas decisiones deben tomarse en conjunto con el paciente, familiares y médico de asistencia. Muchas veces cabe recurrir a las sondas mencionadas de manera temporal. (Sonies, B. y cols., 1988) EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 30 En resumen, la valoración adecuada del paciente establece las bases para su asistencia apropiada, y puede mejorar la calidad de vida de las personas que sufren trastornos de la deglución. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 31 OBJETIVOS Los objetivos del presente trabajo, son los siguientes: OBJETIVOS GENERALES 1. Describir clínicamente el proceso de deglución en pacientes vasculares agudos que presentan disfagia. 2. Relacionar variables clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos con variables neurológicas del cuadro y variables de alimentación ESPECÍFICOS 1.1 Describir las etapas del proceso de deglución en pacientes vasculares agudos que presentan disfagia. 1.2 Establecer el grado de severidad de la disfagia que presentan los pacientes vasculares agudos. 1.3 Establecer la presencia de aspiración y/o penetración en pacientes vasculares agudos que presentan disfagia. 2.1 Relacionar variables clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos con variables neurológicas del cuadro. 2.2 Relacionar variables clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos. 2.3 Relacionar variables clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos con variables de alimentación EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 32 MATERIALES Y METODO TIPO DE DISEÑO Esta investigación fue realizada de acuerdo a un diseño de estudio no experimental descriptivo. VARIABLES Las variables utilizadas en este estudio se seleccionaron sobre la base de los aspectos de la deglución que evalúa el Protocolo de Evaluación de Deglución (González, R.; Toledo, L., 2000). Los criterios utilizados para la selección de estas fueron la importancia clínica de las variables en el cuadro disfágico y la importancia que atribuye la literatura a estas. Las definiciones operacionales de las variables del estudio son las siguientes: VARIABLES DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN En este punto se considerarán las siguientes variables, las cuales se miden de acuerdo a la aplicación del Protocolo de Evaluación de Deglución. (González, R.; Toledo, L., 2000). x Control lingual: Capacidad del sujeto de coordinar los movimientos de los músculos de la lengua a fin de darle una forma adecuada al bolo alimenticio. Se consigna como normal o alterado. x Lentitud en el reflejo: Deficiencia en la velocidad con la que se ejecuta el reflejo deglutorio. Se consigna como presente o ausente. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 33 x Movimiento Laríngeo: Capacidad del paciente para elevar y desplazar la laringe, permitiendo el paso del bolo por la faringe hacia el esófago y la protección de la vía respiratoria. Se expresa en normal o alterado, el que incluye ausencia y retraso. x Postura Labial en reposo: Adosamiento labial, se consigna como normal o desviado. x Postura Lingual en protrusión: Comportamiento lingual en el movimiento de protrusión, se consigna como normal o desviada. x Salida de alimento: Se constata la salida de alimento durante la etapa preoral. Esta variable se constata a través de la observación del examinador. x Sensibilidad: Capacidad del paciente para reaccionar ante estímulos táctiles. Se consigna como conservada o alterada. x Tos: Maniobra refleja o voluntaria de protección de la vía respiratoria. Se mide en presente o ausente. x Voz húmeda antes de la evaluación: Características fonatorias producidas por la presencia de materiales extraños (agua, saliva, alimentos, etc.) en las cuerdas vocales antes del procedimiento de evaluación de la deglución. Se consigna como presente o ausente. x Voz húmeda después de la deglución: Características fonatorias producidas por la presencia de materiales extraños (agua, saliva, alimentos, etc.) en las cuerdas vocales después de deglutir. Se consigna como presente o ausente. x Grado de severidad de la disfagia: con relación al trastorno de la deglución presente en el paciente y a la dificultad que este tiene para alimentarse. Los grados de severidad son: - Leve : Se consigna cuando el paciente presenta dificultades en la deglución con cantidades iguales o superiores a 10 ml de agua. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO - 34 Moderado: Se consigna cuando el paciente presenta dificultades en la deglución con cantidades entre 3 y 10 ml de agua. - Severo: Se consigna cuando el paciente presenta dificultades en la deglución con cantidades inferiores a 3mL. de agua. VARIABLES NEUROLÓGICAS x Afasia: Presencia de este trastorno del lenguaje en el paciente vascular agudo. Este se constata a partir de la revisión de la ficha médica del paciente. x Corticalidad: Nivel de la lesión según el plano céfalo-caudal o vertical, es decir si el ACV es a nivel cortical o subcortical. Esta variable se determina a través de la revisión de la ficha clínica del paciente. x Lateralidad del ACV: Ubicación donde ocurre el ACV según el plano sagital. VARIABLE DE ALIMENTACIÓN x Vía de alimentación: Esta variable se consigna como oral o no oral. Dentro de esta última se considera la alimentación mediante sonda nasogástrica o sonda nasoyeyunal. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 35 POBLACIÓN Y GRUPO DE ESTUDIO UNIVERSO O POBLACIÓN DE ESTUDIO: Todos los sujetos con diagnóstico neurológico de accidente cerebro vascular en etapa aguda y diagnóstico fonoaudiológico de disfagia. Atendidos en los Servicios de Salud de la Región Metropolitana durante los meses de Mayo a Noviembre del año 2004. GRUPO EN ESTUDIO: El grupo en estudio correspondió a 14 pacientes con diagnóstico neurológico de Accidente cerebro vascular en etapa aguda y diagnóstico fonoaudiológico de disfagia que estaban hospitalizados en los siguientes centros de atención especializada: Departamento de Neurología y Neurocirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile J.J. Aguirre, Servicio de Neurología del Hospital San José y Servicio de Neurología del Hospital Militar. El promedio de edad del grupo en estudio era de 74 años con una distribución por sexo de 10 hombres y 4 mujeres. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 36 FORMAS DE SELECCIÓN DE LAS UNIDADES DE ESTUDIO Los 14 sujetos seleccionados para esta investigación debían cumplir con los siguientes requisitos: El paciente debía tener un diagnóstico neurológico de Accidente cerebro vascular en etapa aguda y un diagnóstico fonoaudiológico de disfagia previamente realizadas por los especialistas pertinentes de cada servicio hospitalario. El tiempo transcurrido entre la ocurrencia del accidente cerebro vascular y la aplicación del Protocolo de Evaluación de la Deglución no debían ser superiores a 2 semanas. Para lograr este requisito, el equipo de investigación se puso en contacto con el equipo fonoaudiológico de cada servicio de salud, para que una vez ingresado y diagnosticado el paciente fuera derivado en el menor tiempo posible a la aplicación del protocolo realizado por los investigadores. El paciente debía presentar un estado de conciencia compatible con la aplicación del Protocolo de Evaluación de la Deglución, estado de conciencia vígil o con un grado de confusión leve, lo cual se determinó según las escalas utilizadas en cada servicio de salud. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 37 PROCEDIMIENTOS E INSTRUMENTOS PARA LA OBTENCIÓN DE DATOS PILOTAJE Y PRUEBA DE CONFIABILIDAD A fin de reforzar y perfeccionar las habilidades prácticas de cada uno de los integrantes de este grupo de seminario, se procedió a realizar un pilotaje tanto con individuos normales como con pacientes neurológicos con disfagia. El primer pilotaje se realizó con 20 estudiantes de segundo y tercer año de la carrera de fonoaudiología de la Universidad de Chile, en un período de dos semanas, durante el mes de julio del año 2004 en las dependencias de dicha carrera. Un segundo pilotaje se realizó en el Centro de Rehabilitación Física y Mental de la Caja de Previsión de la Defensa Nacional (CAPREDENA), con pacientes neurológicos secuelados, contando con la supervisión de las fonoaudiólogas Sra. Pamela González y Srta. Inés Fuentealba. Como último pilotaje se evaluaron pacientes neurológicos agudos con disfagia en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en la Unidad Vascular Agudo, a cargo del fonoaudiólogo Sr. Rafael González. Ambos pilotajes se realizaron en el mes de agosto, en donde se evaluaron a 8 pacientes. De modo de evitar que posibles diferencias en los criterios de los evaluadores al consignar los resultados de los pacientes con el Protocolo Evaluación de la Deglución (González & Toledo, 2000) pudiesen afectar la objetividad, se realizó una prueba de confiabilidad, durante el pilotaje realizado en el Centro de Rehabilitación Física y Mental de CAPREDENA, en donde se logró homogenizar criterios. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 38 PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN 1. -PROCEDIMIENTOS PARA LA SELECCIÓN DE LOS SUJETOS: Para cumplir con los criterios de selección de la muestra, se recopiló la información médica y fonoaudiológica de cada paciente a partir de las fichas correspondientes. x Revisión de la ficha neurológica: Esta proporcionó los antecedentes personales del paciente así como información sobre el diagnóstico neurológico, las causas de la lesión, el tipo de lesión, resultados de exámenes complementarios practicados al paciente y evolución si existiese. x Revisión de la ficha fonoaudiológica: Entregó la información con relación a la anamnesis o historia clínica del paciente, así como antecedentes psíquicos, socioeconómicos, clínicos y el diagnóstico fonoaudiológico de cada paciente 2. -APLICACIÓN DEL PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN: Para realizar una evaluación de la deglución de la manera más objetiva posible, se consideraron las siguientes necesidades para el proceso: x Postura: Se requirió que el paciente estuviese sentado en 90º con su cabeza lo más recta posible frente al evaluador, de acuerdo a las capacidades neurológicas de cada paciente. Si el apaciente, por si sólo no lograba la postura era ayudado por el evaluador para lograrlo. x Cognición y nivel de conciencia: Como se mencionó anteriormente uno de los criterios de selección de los pacientes era tener un estado cognitivo y nivel de conciencia compatible con la aplicación del protocolo de evaluación de la deglución. Para esto, se revisó el estado del paciente consignado por el neurólogo tratante en cada ficha clínica. Además, EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 39 a fin de conocer de manera general el estado de los pacientes al momento de evaluar la deglución, se realizó a cada uno de ellos un barrido donde se observaron las condiciones cognitivas básicas que permitieran asegurar que el paciente podía comprender y realizar las instrucciones necesarias para la aplicación del protocolo. Posteriormente, a cada paciente del grupo en estudio se le aplicó el Protocolo de Evaluación de la Deglución (González & Toledo 2000) a fin de poder recabar la información que nos permitiera cumplir con los objetivos planteados para esta investigación. En caso de que las condiciones médicas en las que se encontraba el paciente no posibilitaran la aplicación completa del Protocolo se procedió a aplicar una versión abreviada de éste (ver anexos). La aplicación del protocolo se llevó a cabo en la dependencia de cada servicio hospitalario y fue realizada por dos evaluadores, en donde uno evaluaba al paciente y el otro consignaba los resultados en la hoja de respuestas. La duración aproximada de la evaluación fue de aproximadamente 30 minutos por cada paciente. DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTO EVALUACIÓN: Para evaluar la deglución de los pacientes se utilizó el Protocolo de Evaluación Clínica de la Deglución de González y Toledo. A continuación se presentan las características de este instrumento. El protocolo consta de 6 ítem, los cuales son: 1) Antecedentes generales del paciente: Reúne información personal del paciente como también datos proporcionados por otros profesionales del equipo de salud (Neurológicos, otorrinolaringológicos, broncopulmonares, nutricional, tratamientos kinésicos, radiológicos y farmacológicos). También recopila información referida a otros trastornos que pueda presentar el paciente, como por ejemplo, de lenguaje, habla, cognición o motricidad. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 40 2) Evaluación de aspectos oro-funcionales de la deglución: Esta parte evalúa la anatomía de la región oral, el control motor oral, la sensibilidad oral, función laríngea y la presencia de tos. Los movimientos solicitados a los pacientes se realizan bajo el método de la imitación, a fin de descartar algún tipo de variable en el ámbito de la comprensión de órdenes, además de que se desean evaluar las condiciones musculares y no praxias orales. Se registra bajo tres posibilidades: logrado, logrado parcialmente y no logrado, los cuales se describen de la siguiente manera: - Logrado: El paciente es capaz de realizar el movimiento requerido de forma normal, no afectándose ningún componente del movimiento (rapidez, dirección, fuerza y coordinación) - Logrado Parcialmente: El paciente realiza el movimiento, pero con dificultad para cumplir al menos uno de los componentes del movimiento. - No Logrado: El paciente no es capaz de realizar el movimiento solicitado, viéndose alterados todos los componentes del movimiento. 3) Evaluación del proceso de deglución: Se examinan las distintas etapas de la deglución (preparatoria, oral y faríngea) con diferentes consistencias (líquido, semisólido y sólido) y cantidades (1ml. , 3ml. , 5ml. , 10 ml.). Al realizar este examen se deben observar los siguientes puntos: - Durante el proceso de deglución: En la etapa preparatoria se observa el proceso de masticación y contención del alimento al interior de la cavidad oral. En la etapa oral se observa si existe o no dificultad en el inicio del reflejo de deglución. Finalmente, en la etapa faríngea se observa si hay ausencia o retraso en la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides, si el paciente presenta reflejo de la tos al momento de alimentarse y si refiere regurgitación nasal. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO - 41 Después de la deglución: Se observa si hay o no presencia de alimento en los surcos laterales y anteriores de la cavidad bucal, si hay presencia de tos y por último si la calidad de la voz se encuentra alterada. El procedimiento utilizado para evaluar las etapas oral y faríngea de la deglución, involucra la maniobra de auscultación digital descrita por Logemann (1998), en la que el evaluador coloca su mano bajo la barbilla del paciente con sus dedos extendidos, haciendo un ligero contacto. El dedo índice debe ser colocado en el piso de la boca, el dedo medio contactando el hueso hioides, el dedo anular en el ángulo del cartílago tiroides, y el dedo meñique al final del mismo cartílago. Posteriormente se le solicita al paciente iniciar el proceso de la deglución del material previamente ingerido, una vez iniciada la deglución los dedos del evaluador puede determinar el inicio del movimiento de la lengua sobre la base del movimiento que siente el dedo índice en el área submaxilar inmediatamente tras la mandíbula anterior. El dedo medio percibe el movimiento del hueso hioides, mientras que los dedos anular y meñique permiten definir los movimientos laríngeos cuando el reflejo de la laringe se gatilla. Posterior a cada deglución se le solicita al paciente realizar una vocalización sostenida a fin de determinar la presencia de aspiración o penetración, a través de los cambios en las características de la voz (voz húmeda) que produce la presencia de cualquier tipo de material en las cuerdas vocales. Del mismo modo se revisa la capacidad del paciente para despejar la cavidad oral, verificando si existen residuos cada vez que éste deglute las consistencias sólidas y semisólidas en las distintas cantidades. Si el paciente tose durante cualquier momento de la evaluación, expectora algún material o existe voz húmeda, se debe sospechar de aspiración. Recordando siempre que un 50 a 60% de los pacientes con aspiración presentan una aspiración silenciosa, sin reflejo de tos ante el paso de material a la vía aérea EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 42 4) Observaciones: Se consiga cualquier aspecto relevante que se haya encontrado durante la evaluación. 5) Síntesis: Se establece el diagnóstico, así como el grado de severidad del cuadro y de la aspiración. 6) Plan terapéutico: Dirigido a la orientación del tratamiento fonoaudiológico. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 43 RESULTADOS En busca de contribuir al desarrollo del estudio de la disfagia, su proyección clínica y fonoaudiológica; a continuación se presentan los resultados de la investigación en forma de tablas numéricas, con una breve explicación de la información contenida en ellas, entregando la información de acuerdo a las variables fisiológicas del proceso de deglución, las características neurológicas de los pacientes y el tipo de alimentación de éstos. Para una mayor claridad y entendimiento se presentan las tablas sobre la base de cada objetivo planteado, tanto general como específico, por tanto se organizarán en dos secciones: (1) Descripción Clínica del Proceso de Deglución en Pacientes Vasculares Agudos que presentan Disfagia. Contempla la descripción de: x Las etapas de la deglución de los casos evaluados. x El grado de severidad de la disfagia de los casos evaluados. x Presencia de aspiración y/o penetración en los casos evaluados. (2) Relaciones de Características Clínicas de la Deglución de Pacientes Vasculares Agudos con Variables Neurológicas del Cuadro y Variables de Alimentación. Contempla las relaciones de las variables que de acuerdo a la literatura, proyección fonoaudiológica y clínica resultan más significativas de estudiar y analizar en este tipo de pacientes. Estas relaciones se clasifican en: EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO x 44 Relaciones de las características clínicas del proceso de deglución con variables neurológicas de los casos estudiados. x Relaciones de las características clínicas del proceso de deglución entre si, en los casos estudiados. x Relaciones de las características clínicas del proceso de deglución con variables de alimentación, en los casos estudiados. Para fines de este estudio no se aplicó ningún tipo de prueba estadística, debido a que el tamaño de la muestra (n = 14) es muy pequeño. Por tanto, sólo se procede a describir el comportamiento de la muestra, según los objetivos planteados. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 45 1. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN EN PACIENTES VASCULARES AGUDOS QUE PRESENTAN DISFAGIA EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 46 1.1 Descripción de las etapas de la deglución en pacientes vasculares agudos TABLA I “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia, según los Procesos de Deglución en Etapas Preparatoria Oral y Oral.” NUMERO DE PACIENTES PROCESO DE LA DEGLUCIÓN Presente Ausente Total (n) Problemas de masticación (*) 1 4 5 (*) Salida de alimento fuera de la boca 6 8 14 Dificultad para el inicio del reflejo 7 7 14 Lentitud en el reflejo 9 5 14 Etapa Preparatoria Oral Etapa Oral (*) Del total de casos evaluados (n = 14), sólo 5 pudieron ser evaluados con consistencias semisólidas o sólidas, dada la severidad de la disfagia, lo que impidió la evaluación de la masticación en el resto de los casos. En la etapa preparatoria oral se encontró que la mayoría de los casos no presentan problemas de masticación. Con respecto a la presencia o ausencia de salida de alimento fuera de la boca, la distribución de los casos es homogénea. En la etapa oral los casos evaluados se distribuyen de manera homogénea en cuanto a si existe o no dificultad para el inicio del reflejo. Por último, se observa que los casos evaluados tienden a presentar en su mayoría una lentitud en el reflejo. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 47 TABLA II “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia, según los Procesos de Deglución en Etapa Faríngea y los observados después de Deglutir, evaluados con Consistencia Líquida.” NUMERO DE PACIENTES PROCESO DE LA DEGLUCIÓN Presente Ausente Total (n) 13 1 14 10 4 14 8 6 14 0 14 14 Voz alterada 12 2 14 Secreciones 2 12 14 Etapa Faríngea Elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides Retardo en la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides Tos cuando se alimenta Refiere regurgitación nasal Después de Deglutir En la etapa faríngea, al evaluar con líquidos, se observa que la mayoría de los casos presentan un retardo en la elevación del hueso hioides y cartílago tiroides. Ninguno de los casos refiere regurgitación nasal. En cuanto a la presencia o ausencia de tos al alimentarse, los casos tienden a distribuirse homogéneamente. Después de deglutir líquidos, la mayoría de los casos presenta la voz alterada y ausencia de secreciones. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 48 TABLA III “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia, según los Procesos de Deglución en Etapa Faríngea y los observados después de Deglutir, evaluados con Consistencia Semisólida.” PROCESO DE LA DEGLUCIÓN Etapa Faríngea Elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides Retardo en la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides Tos cuando se alimenta Refiere regurgitación nasal Presente NUMERO DE PACIENTES No Ausente Evaluado (*) Total (n) 6 1 7 14 4 3 7 14 1 6 7 14 1 6 7 14 Alimento en los surcos laterales 3 4 7 14 Alimento en el surco anterior 2 5 7 14 Alimento bajo la lengua 0 7 7 14 Alimento sobre la lengua 5 2 7 14 Alimento en el paladar duro 4 3 7 14 Secreciones 0 7 7 14 Voz alterada 4 3 7 14 Después de Deglutir (*) Del total de casos evaluados (n = 14), sólo 7 pudieron ser evaluados con consistencias semisólidas, dada la severidad de la disfagia. En la etapa faríngea, durante la evaluación con consistencia semisólida, casi la totalidad de los casos evaluados presentan elevación del hueso hioides y cartílago tiroides, distribuyéndose este grupo de manera homogénea entre la presencia o ausencia de retardo en la elevación de estas estructuras. Por otra parte se puede apreciar que la mayoría de los casos no presenta tos al alimentarse ni refieren regurgitación nasal. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 49 Después de deglutir semisólidos se observa que, x La mayoría de los casos no presenta alimento en el surco anterior. x Ningún caso presenta alimento bajo la lengua. x La mayoría de los casos presenta alimento sobre la lengua. x Los casos tienden a distribuirse de forma homogénea entre la presencia y la ausencia de alimento tanto en los surcos laterales como en el paladar duro. x Ninguno de los casos presenta secreciones. x Los casos se distribuyen homogéneamente entre la presencia y ausencia de voz alterada tras deglutir. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 50 TABLA IV “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia, según los Procesos de Deglución en Etapa Faríngea y los observados después de Deglutir, evaluados con Consistencia Sólida.” PROCESO DE LA DEGLUCIÓN Etapa Faríngea Elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides Retardo en la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides Tos cuando se alimenta Refiere regurgitación nasal Presente NUMERO DE PACIENTES No Ausente Evaluado(*) Total (n) 3 0 11 14 3 0 11 14 0 3 11 14 0 3 11 14 Alimento en los surcos laterales 3 4 11 14 Alimento en el surco anterior 2 5 11 14 Alimento bajo la lengua 0 7 11 14 Alimento sobre la lengua 1 2 11 14 Alimento en el paladar duro 1 2 11 14 Presencia de secreciones 0 3 11 14 Voz alterada 0 3 11 14 Después de Deglutir (*) Del total de casos evaluados (n = 14), sólo 3 pudieron ser evaluados con consistencias sólidas, dada la severidad de la disfagia. En la etapa faríngea, al evaluar con consistencia sólida, la totalidad de los casos presenta una elevación retardada del hueso hioides y cartílago tiroides, no observándose en ninguno de los casos regurgitación nasal o presencia de tos al alimentarse. Después de deglutir sólidos se observa que, EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 51 x Los casos evaluados tienden a distribuirse en forma homogénea en cuanto a la presencia y ausencia de alimento en los surcos laterales. x La mayoría de los casos no presenta alimento en el surco anterior. x En la totalidad de los casos no se observa alimento bajo la lengua. x Los casos tienden a distribuirse homogéneamente en cuanto a la presencia y ausencia de alimento sobre la lengua y en el paladar duro. x Ninguno de los casos presenta voz alterada ni secreciones. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 52 1.2 Grado de severidad de la disfagia de los pacientes vasculares agudos TABLA V “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia, según el Grado de Severidad del Cuadro.” GRADO DE SEVERIDAD NÚMERO DE PACIENTES LEVE 5 MODERADO 5 SEVERO 4 TOTAL 14 Los casos evaluados se tienden a distribuir de forma homogénea entre los distintos grados de severidad de disfagia. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 53 1.3 Presencia de aspiración y/o penetración en pacientes vasculares agudos que presentan disfagia TABLA VI “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia, según la posibilidad de Presencia de Aspiración y/o Penetración.” POSIBLE ASPIRACIÓN Y/ O PENETRACIÓN NÚMERO DE PACIENTES SI 13 NO 1 TOTAL 14 Del total de casos evaluados se observa que la mayoría de éstos presentan una posible aspiración y/o penetración. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 54 2. RELACIONES DE CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DEGLUCIÓN DE PACIENTES VASCULARES AGUDOS CON VARIABLES NEUROLÓGICAS DEL CUADRO Y VARIABLES DE ALIMENTACIÓN. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 55 2.1 Relaciones de características clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos con variables neurológicas del cuadro. TABLA VII “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y Lateralidad del ACV.” GRADO DE SEVERIDAD LATERALIDAD DEL ACV Leve Moderado Severo Total Izquierdo 4 3 1 8 Derecho 1 2 3 6 Total 5 5 4 14 En los casos evaluados se encontró que las lesiones a nivel del hemisferio izquierdo producen un mayor número de casos de disfagia de grado leve y moderado. En cambio, las lesiones a nivel del hemisferio derecho tienden a producir un mayor número de casos con disfagia de grado moderado y severo. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 56 TABLA VIII “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y Corticalidad del ACV.” GRADO DE SEVERIDAD CORTICALIDAD DEL ACV Leve Moderado Severo Total Cortical 2 3 2 7 Subcortical 3 (*) 2 2 7 Total 5 5 4 14 (*) Disfagia Tálamo -Capsular Se puede apreciar que los casos que presentan lesiones tanto a nivel cortical como subcortical tienden a distribuirse de manera homogénea entre las tres categorías de severidad de disfagia. Cabe destacar que los casos de disfagia leve por daño subcortical corresponden todas a lesiones a nivel tálamo – capsular. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 57 TABLA IX “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y Afasia.” GRADO DE SEVERIDAD AFASIA Leve Moderado Severo Total Presente 2 1 0 3 Ausente 3 4 4 11 Total 5 5 4 14 En el total de casos evaluados se encontró una baja incidencia de afasia. En los casos en que si coexisten estas 2 patologías se observan que el grado de severidad de la disfagia tiende a ser leve a moderado. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 58 TABLA X “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Movimiento Laríngeo y Lateralidad del ACV.” MOVIMIENTO LARINGEO LATERALIDAD DEL ACV Normal Alterado Total Derecho 2 4 6 Izquierdo 6 2 8 Total 8 6 14 La mayoría de los casos con lesión en el hemisferio derecho presentan un movimiento laríngeo alterado. En cambio, la mayoría de los casos con lesión en el hemisferio izquierdo presentan un movimiento laríngeo normal. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 59 TABLA XI “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Movimiento Laríngeo y Corticalidad del ACV.” MOVIMIENTO LARÍNGEO CORTICALIDAD DEL ACV Normal Alterado Total Cortical 5 2 7 Subcortical 3 4 7 Total 8 6 14 La mayoría de los casos con lesión a nivel cortical presentan un movimiento laríngeo normal. En cambio, en los casos con lesión subcortical se observa que la distribución entre movimiento laríngeo normal y movimiento laríngeo alterado tiende a ser homogénea. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 60 TABLA XII “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables Sensibilidad y Corticalidad del ACV.” SENSIBILIDAD CORTICALIDAD DEL ACV Conservada Alterada Total Cortical 1 6 7 Subcortical 5 2 7 Total 6 8 14 La mayoría de los casos con lesión cortical presentan alterada la sensibilidad. En cambio, la mayoría de los casos con lesión subcortical presentan conservada la sensibilidad. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 61 TABLA XIII “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Control Lingual y Corticalidad del ACV.” CONTROL LINGUAL CORTICALIDA D DEL ACV Eficiente Deficiente Total Cortical 2 5 7 Subcortical 5 2 7 Total 7 7 14 La mayoría de los casos con lesión cortical presentan un control lingual deficiente. A diferencia de la mayoría de los casos con lesión subcortical que presentan un control lingual eficiente. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 62 2.2.- Relaciones de características clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos. TABLA XIV “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Postura Lingual en Protrusión y Sensibilidad” SENSIBILIDAD POSTURA LINGUAL EN PROTRUSIÓN Conservada Alterada Total Desviada 0 3 3 Normal 6 5 11 Total 6 8 14 Se encontró que todos los casos que presentan una postura lingual en protrusión desviada, tienen una sensibilidad alterada. En cambio, los casos que presentan una postura lingual en protrusión normal tienden a distribuirse de forma homogénea entre sensibilidad conservada y alterada. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 63 TABLA XV “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Postura Labial en Reposo y Sensibilidad.” SENSIBILIDAD POSTURA LABIAL EN REPOSO Conservada Alterada Total Desviación 1 6 7 Normal 5 2 7 Total 6 8 14 Se observa que la mayoría de los casos que presentan postura labial en reposo desviada tienen alterada la sensibilidad. En cambio, los casos que presentan una postura labial en reposo normal tienen mayoritariamente conservada la sensibilidad. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 64 TABLA XVI “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Control Lingual y Sensibilidad.” SENSIBILIDAD CONTROL LINGUAL Conservada Alterada Total Eficiente 4 3 7 Deficiente 2 5 7 Total 6 8 14 Se observa que los casos que presentan un control lingual eficiente se distribuyen de forma similar entre sensibilidad conservada y alterada. En cambio, la mayoría de los casos que presentan un control lingual deficiente presentan la sensibilidad alterada. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 65 TABLA XVII “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Salida del Alimento y Sensibilidad.” SENSIBILIDAD SALIDA DEL ALIMENTO Conservada Alterada Total Presente 1 5 6 Ausente 5 3 8 Total 6 8 14 Se observa que la mayoría de los casos que presentan salida de alimento poseen una sensibilidad alterada. En cambio, la sensibilidad se encuentra conservada en la mayoría de los casos en que no existe salida de alimento. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 66 TABLA XVIII “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Lentitud en el Reflejo y Sensibilidad.” SENSIBILIDAD LENTITUD EN EL REFLEJO Conservada Alterada Total Presente 4 5 9 Ausente 2 3 5 Total 6 8 14 Se observa que tanto los casos que presentan una lentitud en el reflejo como los casos que no la presentan, se tienden a distribuir de forma homogénea entre sensibilidad conservada y alterada. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 67 TABLA XIX “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Tos y Sensibilidad.” SENSIBILIDAD TOS Conservada Alterada Total Presente 1 7 8 Ausente 5 1 6 Total 6 8 14 Se observa que la mayoría de los casos en que existe tos se presenta una sensibilidad alterada. En cambio, la tos está ausente en la mayoría de los casos que poseen conservada la sensibilidad. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 68 TABLA XX “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Voz Húmeda antes del proceso de Deglución y Sensibilidad.” SENSIBILIDAD VOZ HUMEDA Conservada Alterada Total Presente 2 4 6 Ausente 4 4 8 Total 6 8 14 La mayoría de los casos que presentan voz húmeda antes de deglutir tienen alterada la sensibilidad. En cambio, en los casos en que no existe voz húmeda antes de deglutir, la distribución es homogénea entre sensibilidad conservada y alterada. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 69 TABLA XXI “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Voz Húmeda después del proceso de Deglución y Sensibilidad.” SENSIBILIDAD VOZ HUMEDA Conservada Alterada Total Presente 4 8 12 Ausente 2 0 2 Total 6 8 14 La mayoría de los casos que presentan voz húmeda después de deglutir poseen alterada la sensibilidad. En cambio en todos los casos en que no se presenta voz húmeda después de deglutir la sensibilidad se encuentra conservada. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 70 TABLA XXII “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y el Movimiento Laríngeo.” GRADO DE SEVERIDAD MOVIMIENTO LARÍNGEO Leve Moderado Severo Total Normal 5 2 1 8 Alterado 0 3 3 6 Total 5 5 4 14 La mayoría de los casos que presenta un movimiento laríngeo normal tienen una disfagia de grado leve. En cambio, todos los casos que presentan movimiento laríngeo alterado se distribuyen homogéneamente entre disfagia de grado moderado y severo. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 71 TABLA XXIII “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y Sensibilidad.” GRADO DE SEVERIDAD SENSIBILIDAD Leve Moderado Severo Total Conservada 3 0 3 6 Alterada 2 5 1 8 Total 5 5 4 14 Los casos que presentan conservada la sensibilidad se distribuyen homogéneamente entre disfagia de grado leve y severo. En cambio, la mayoría de los casos que presentan sensibilidad alterada tienen una disfagia de grado moderado. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 72 2.3 Relaciones de características clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos con variables de alimentación. TABLA XXIV “Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo, de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y el Tipo de Alimentación.” GRADO DE SEVERIDAD TIPO DE ALIMENTACION Leve Moderado Severo Total Oral 1 4 0 5 SNG 2 0 0 2 SNY 2 1 4 7 Total 5 5 4 14 Casi la totalidad de los casos con alimentación de tipo oral tienen una disfagia de grado moderado. Todos los casos con alimentación vía SNG presentan una disfagia de grado leve. En cambio, la mayoría de los casos con alimentación vía SNY presentan disfagia de grado severo. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 73 DISCUSION De acuerdo a los resultados obtenidos en este estudio y en comparación con la literatura e investigaciones internacionales realizadas en torno a la disfagia neurogénica en pacientes con accidente vascular agudo, es posible discutir y comentar los siguientes resultados. En cuanto a las características del proceso de deglución en sujetos con disfagia neurogénica producto de un accidente cerebro vascular, Veis y cols.(1985) plantean que la etapa de la deglución que más se afecta en estos sujetos es la faríngea. En su estudio encuentran que los principales componentes alterados dentro de ésta son el gatillamiento del reflejo y la movilidad laríngea. En nuestra experiencia, al analizar cualitativamente el proceso de deglución en cada uno de los casos evaluados, se encontró que la etapa más afectada correspondía precisamente a la etapa faríngea, coincidentemente también se encontró que el componente más afectado en esta etapa corresponde a la movilidad laríngea, lo cual se manifiesta principalmente como un retraso en la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides. Esto podría deberse a que esta etapa es involuntaria y en ella ocurren de forma simultánea una serie de eventos neuromusculares que están bajo control y coordinación de estructuras tantos corticales como subcorticales. Por lo tanto, lesiones en cualquiera de estos dos niveles podrían provocar una alteración o disfunción en el funcionamiento normal de esta etapa. En cuanto a la prevalencia de aspiración en los pacientes con disfagia neurogénica producto de un ACV, la literatura señala que entre el 43% a 57% de estos pacientes experimenta aspiración (Smithard D. y cols., 1996). Se ha planteado que las causas más frecuentes de esta condición son la ausencia o retardo en el inicio del reflejo y alteraciones a EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 74 nivel de la función laríngea. (Horner, J. y cols., 1991; Jonhson, E. y cols., 1993; Kidd, D. y cols., 1993). Los resultados obtenidos en este estudio revelan que prácticamente todos los pacientes evaluados presentan posibilidad de aspiración. Se puede especular, dado el alto número de pacientes de la muestra que presentan retardo en la elevación laríngea, que esta alteración es una de las causas más posibles de aspiración, tal como es propuesto en las investigaciones mencionadas. En torno a la relación entre grado de severidad de la disfagia y lateralidad del ACV, los resultados de la presente investigación concuerdan con los descritos en la literatura especializada ( Robbins, J. y cols., 1993; Groher, M. 1997). Es decir, los ACV derechos tienden a producir una disfagia de grado más severo que los generados por ACV Izquierdos. Aunque no se consideró como objetivo, creemos importante mencionar que la mayoría de los pacientes con accidente vascular derecho presentan retardo en el desencadenamiento del reflejo, lo cual se puede relacionar según Logemann (1998) con la ocurrencia de disfagias de grado más severo. Por otra parte, también se ha planteado que el nivel cerebral en donde se produce el ACV, juega un rol importante al momento de determinar la severidad del trastorno de la deglución. Esto ha sido descrito por diversos autores (Horner, J. y cols.,1991; Groher, M. 1997; Smithard, D. y cols., 1997; Daniels, S. y cols., 1999; Martin, R. y cols., 2001; Ertekin, C. y cols., 2003) los cuales a través de sus investigaciones han demostrado que lesiones a nivel de estructuras subcorticales generan en la mayoría de los casos disfagias de grado severo aun cuando las lesiones estén circunscritas a zonas bastante restringidas. A su vez las lesiones corticales, por lo general, producen disfagias de menor grado de severidad. Esta investigación concuerda con dichos resultados, no obstante, se debe mencionar la particularidad de las disfagias producto de un daño subcortical a nivel tálamo capsular las EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 75 cuales presentan características de una disfagia leve, es decir, se tienden a comportar más como disfagias de nivel cortical que subcortical. Otro hallazgo fue la relación directa entre el grado de severidad de la disfagia y el movimiento laríngeo. Los resultados obtenidos en este seminario coinciden con los planteados por Groher (1997) en cuanto a que un reducido movimiento laríngeo contribuye a aumentar el grado de severidad del cuadro disfágico, puesto que esta condición aumenta el riesgo de aspiración. Además al analizar los casos evaluados se evidencia que las lesiones subcorticales y de lateralidad derecha del ACV repercuten de forma más severa en el funcionamiento laríngeo y por ende, en la etapa faríngea de la deglución. Lo anterior concuerda con lo expuesto en la literatura, en donde se señala que lesiones a nivel del hemisferio derecho y subcorticales originan disfagias de grado más severo. (Robbins y cols., 1993; Groher, M., 1997). En los resultados obtenidos por esta investigación se encontró que existe relación entre la corticalidad y el control lingual, mostrando que gran parte de las afecciones a este nivel tienen su sustento en una lesión a nivel cortical. Lo anterior es confirmado con estudios de diversos autores que describen las etapas preparatoria oral y oral como de control cortical y de funciones principalmente voluntarias (Groher, M. 1997; Hamdy, S.,y cols, 1999; Kern, M. y cols., 2001; Ertekin, C y Aydogdu, I., 2003). Para llevar a cabo el proceso de la deglución de la forma más eficiente posible, junto al adecuado control motor, es necesario un normal funcionamiento sensorial, el cual también se encuentra supeditado al control del sistema nervioso. Respecto a lo anterior, Ertekin y cols. (2003) han planteado que el control sensitivo de la deglución estaría ubicado a nivel cortical, específicamente en la corteza somatosensorial, por lo cual cualquier afectación a este nivel provocará déficit sensitivo. Los resultados de esta investigación coinciden con este planteamiento, ya que se observó que la mayoría de los pacientes que presentan alteración de la sensibilidad tienen lesiones corticales. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 76 Ertekin y cols. (2000) señalan que una adecuada sensibilidad de toda la región orofaríngea es esencial para la propiocepción del volumen, viscosidad y consistencia del bolo. De esta forma plantea que alteraciones sensitivas a nivel de los órganos y estructuras de la cavidad oral pueden provocar alteraciones en el proceso de la deglución, puesto que estos órganos no serán capaces de responder de forma adecuada y eficiente frente a las características de cada tipo de bolo. Estos planteamientos se ven reflejados en los resultados obtenidos en esta investigación, puesto que cuando se encuentra la sensibilidad alterada se presenta una falta de control lingual y salida de alimento durante la etapa preparatoria oral. No es posible analizar y discutir más resultados puesto que no se hallaron investigaciones similares en torno a la descripción detallada del proceso de deglución en pacientes vasculares agudos, que nos permitan establecer relaciones de concordancia entre los resultados obtenidos y la literatura. Por otro lado se debe advertir que, una limitación importante de esta investigación es el pequeño tamaño de la muestra, por lo cual, los resultados no son extrapolables al resto de la población en estudio. Finalmente, en base a la experiencia en la aplicación del protocolo es posible sugerir: Realizar ciertas modificaciones en el Protocolo de Evaluación de la Deglución, a fin de transformar este instrumento en una herramienta específica para evaluar el proceso de deglución en pacientes con ACV. En base a lo anterior, se sugiere modificar el formato de registro del ítem III del protocolo y dividirlo según consistencias, con el propósito de obtener un rendimiento más detallado y específico del proceso de deglución en pacientes vasculares agudos, puesto que existen pacientes que sólo presentan dificultades con líquidos y otros que EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 77 solamente con semisólidos y/o semisólidos y el protocolo actual no permite registrar estas diferencias. En relación al tema del presente seminario, se aconseja la realización de nuevos estudios con el fin de lograr profundizar en el conocimiento que se tiene sobre la disfagia neurogénica en pacientes vasculares agudos. Sería de utilidad realizar estudios en donde se compare los resultados del proceso de deglución obtenidos mediante la aplicación de este protocolo con los arrojados por un procedimiento objetivo de evaluación como la videofluoroscopía. Esto con el propósito de determinar si el protocolo es o no una herramienta útil y confiable para evaluar la deglución en pacientes vasculares agudos. Por otro lado, también sería interesante complementar la información proveniente de ambos procedimientos evaluativos con el fin de poder aumentar el conocimiento que existe sobre la disfagia en pacientes vasculares. Lo anterior permitirá guiar de mejor manera los procesos de evaluación y tratamiento de estos pacientes. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 78 CONCLUSIONES A partir del análisis de los resultados obtenidos en este seminario, se pueden establecer las siguientes conclusiones respecto del grupo de pacientes estudiados: 1) En cuanto a la descripción del proceso de deglución: x Se constata que todos los pacientes vasculares agudos evaluados presentan disfagia. La mayoría de los pacientes presenta alteración en más de una etapa del proceso de deglución. Así mismo, los resultados indican que existe más de un componente afectado por etapa. x La mayoría de los pacientes presenta problemas de deglución con consistencias líquidas, lo cual determinó que no se evaluaran en todos los casos las consistencias semisólidas y sólidas para no poner en riesgo la salud del paciente. x Los resultados indican que la etapa más afectada en los pacientes vasculares agudos corresponde a la etapa faríngea, afectándose principalmente la elevación del hueso hioides y cartílago tiroides. En segundo grado de importancia, se ven afectados los componentes de la etapa oral, presentándose en la mayoría de los casos una lentitud en el reflejo. Finalmente, la etapa menos afectada corresponde a la etapa preparatoria oral, donde la alteración más común es la salida de alimento fuera de la boca. x Después de deglutir se observa que casi la totalidad de los pacientes presenta voz alterada EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 79 2) En cuanto al grado de severidad de la disfagia los pacientes se distribuyen de manera homogénea en las tres categorías correspondientes. Pese a lo anterior, casi la totalidad de los pacientes presentan posibilidades de aspiración y/o penetración. 3) En cuanto a las relaciones entre variables del proceso de deglución y variables neurológicas se pueden establecer las siguientes conclusiones entre los pacientes evaluados: x Las lesiones de hemisferio derecho tienden a producir más casos de disfagia de grado moderado y severo, mientras que las de hemisferio izquierdo producen casos de disfagias de grado leve y moderado. x Los daños corticales generan con mayor frecuencia trastornos de la deglución de características leves, moderadas y severas. A su vez, las lesiones subcorticales generan características moderadas y severas en mayor proporción, a excepción de las causadas por ACV tálamo-capsular las cuales generan disfagias de tipo leve. x La mayoría de los casos, independiente del grado de severidad no presentan afasia. x Los pacientes estudiados con lesión derecha presentan en mayor numero alteraciones en le movimiento laríngeo, que los pacientes con lesión en el hemisferio izquierdo. Además las lesiones a nivel subcortical presentan mayor número de casos con movimiento laríngeo alterado que los casos corticales, x En un mayor número de casos con lesiones corticales la sensibilidad oral se ve afectada, mientras que a nivel subcortical la mayoría de los casos presenta sensibilidad oral conservada. x En la mayoría de los casos el control lingual se ve preferentemente deficiente en lesiones corticales, mientras que en lesiones subcorticales tiende a mantenerse normal. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 80 4) En cuanto a las relaciones de las variables del proceso de deglución entre sí, se pueden establecer las siguientes conclusiones entre los pacientes evaluados: x Todos los casos que poseen una sensibilidad oral conservada presentan una postura lingual en protrusión normal. En cambio, cuando la sensibilidad oral se encuentra alterada aumentan levemente los pacientes que presentan desviación lingual en protrusión. x En la mayoría de los casos con sensibilidad oral alterada se observa una desviación en la postura labial en reposo. En cambio cuando la sensibilidad oral se encuentra conservada aumentan los casos con postura labial normal en reposo. x La mayoría de los casos con sensibilidad oral conservada presentan un control lingual eficiente. En cambio los pacientes que presentan una sensibilidad alterada presentan frecuentemente un control lingual deficiente x Cuando existe sensibilidad oral conservada en la mayoría de los casos no se presenta salida de alimento de la boca. En cambio, cuando la sensibilidad esta alterada si existe salida del alimento de la boca. x Los resultados encontrados al relacionar las variables de sensibilidad y lentitud muestran que no existe una tendencia clara de distribución de los casos entre las dos variables. x La alteración de la sensibilidad aparece como determinante de la presencia de tos en los casos estudiados, puesto que cuando la sensibilidad oral se encuentra alterada la mayoría de los pacientes presenta tos y cuando esta se encuentra conservada los pacientes no presentan tos. x Cuando la sensibilidad oral se encuentra alterada la distribución de los casos es uniforme tanto para la ausencia como para la presencia de voz húmeda antes del EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO proceso de evaluación. Esta relación cambia después de la 81 deglución, observándose que todos los pacientes con sensibilidad alterada presentan voz húmeda. x Los pacientes con disfagia leve presentan un movimiento laríngeo normal, mientras que los pacientes con disfagia moderada y severa tienden a tener con mayor frecuencia un movimiento laríngeo reducido, siendo mas ausente en pacientes con disfagia severa x Se observa que todos los pacientes que tienen una disfagia moderada tienen alterada la sensibilidad oral. En cuanto a los grados de severidad leve y severa, los pacientes tienden a distribuirse de manera homogénea en torno a una sensibilidad oral conservada y alterada. 5) En cuanto a las relaciones entre el grado de severidad de la disfagia y el tipo de alimentación. x Se observa que la mayoría de los pacientes con disfagia se alimentan por vía no oral, específicamente con sonda nasoyeyunal. Se destaca que la mayoría de los casos con disfagia moderada se alimentan por vía oral. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 82 Para finalizar, de acuerdo a los resultados, obtenidos de la evaluación del grupo de pacientes y sin ser concluyentes es posible caracterizarlos Paciente con ACV y Disfagia Leve Lesión preferentemente en el Hemisferio Izquierdo. Lesión mayoritariamente de nivel cortical. Etapas Preparatoria Oral y Oral mayormente afectadas. Control lingual como componente de la deglución más afectado. Paciente con ACV y Disfagia Severa Lesión preferentemente en el Hemisferio Derecho. Lesión mayoritariamente subcortical. Etapa Faríngea mayormente afectada. Elevación laríngea como componente de la deglución más afectado. Con respecto a los pacientes que presentan disfagia moderada los resultados obtenidos en esta investigación no permiten establecer una caracterización clara de su cuadro. EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 83 BIBLIOGRAFÍA ALBERTS, M.; HORNER, J.; GRAY, L.; BRAZER, S. 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EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO ANEXOS 89 Fonoaudiología Ficha FA: _________ Nº Historia; ________ Evaluación Clínica de la Deglución (González- Toledo,2000) Nombre: ____________________________________________________________Edad:____Fecha:_____________ Diagnóstico: _____________________________________________________________________________________ Materiales: Linterna, Espejo de Glatzel, Guía de lengua, Guantes, Jeringa 10 cc, Cuchara de té, Vaso, Agua (jugo), Sémola, Galleta (Oblea). I. ANTECEDENTES GENERALES (Información equipo de salud) 1. Neurológica: __________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 2. O.R.L: _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 3. Broncopulmonar: Secreciones (L: Leve M: Moderado S: Severo) Se está aspirando: Si No _____________________________________________________________________________________________ 4. Nutricional: ___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Alimentación: Oral No oral (sonda nasogástrica, sonda nasoyeyunal, gastrostomía) 5. Radiológica: Videofluroscopía Si No _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 6. Tratamiento Kinésico: Si No _____________________________________________________________________________________________ 7. Tratamiento farmacológico: ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 8. Otros antecedentes: Traqueostomía: Intubación: Divertículo de Zenker: Fístula Traqueoesofágica: Trastornos del Habla: Tipo: Trastornos del Lenguaje: Tipo: Apraxia oral: Sialorrea: Se alimenta en forma: Cognición: Alerta: Déficit atencional: Impulsividad: Agnosia para los alimentos: Det. Intelectual Clínico: Mini Mental: Raven: Si Si Si Si No No No No Cánula: Si No ¿Cuánto tiempo?: _____ Si No Disartria (L M S) Apraxia del Habla (L M S) Si No Afasia (L M S) Otros: ________________________ Si (L M S) No Si (L M S) No Independiente Semi-dependiente Dependiente Si No Si No Si No Si No Si (L M S) Pje.: _____ Pje.: _____ No Observ.: _______________________________________ Observ.: _______________________________________ II. ASPECTOS ORO-FUNCIONALES DE LA DEGLUCION: 1. ANATOMIA ORAL: Dentición: Cara: En reposo Sonrisa: Conservada Completa Normal Normal Alterada Incompleta (Placa: Si Debilidad unilateral D Eleva solo lado D I No) I 2. CONTROL MOTOR ORAL: (L = logra; LP = logra parcialmente; NL = no logra; D = derecha; I = izquierda) 2.1 FUNCION LABIAL: 2.1.1 Desviación: 2.1.2 Protruir los labios: 2.1.3 Retraer los labios: 2.1.4 Mantener cerrados los labios: 2.1.5 Hacer una sonrisa: 2.1.6 Producir la sílaba /pa/ varias veces: Si (D L L L L L I) LP LP LP LP LP No NL NL NL NL NL 2.2 FUNCION MANDIBULAR: 2.2.1 Abrir y cerrar la boca: 2.2.2 Mover la mandíbula a derecha: 2.2.3 Mover la mandíbula a izquierda: L L L LP LP LP NL NL NL 2.3 FUNCION LINGUAL: 2.3.1 Protuir la lengua 2.3.2 Desviación: 2.3.3 Retraer la lengua: 2.3.4 Mover la lengua a derecha: 2.3.5 Mover la lengua a izquierda: 2.3.6 Mover la lengua a la mejilla derecha: 2.3.7 Mover la lengua a la mejilla izquierda: 2.3.8 Mover la lengua arriba abajo: 2.3.9 Producir la sílaba /ta/ varias veces: 2.3.10 Producir la sílaba /ka/ varias veces: L Si (D L L L L L L L L LP I) LP LP LP LP LP LP LP LP NL No NL NL NL NL NL NL NL NL L LP NL L LP NL 2.4 FUNCION VELO PALADAR: 2.4.1 Elevar el velo al producir una /a/: 2.4.2 Elevar el velo repetidamente al producir una serie de cinco /a/: 3. SENSIBILIDAD LARINGEA: Conservada Deficiente 4. FUNCION LARINGEA: 4.1 Producir una /a/: 4.2 Características: Hipernasal: Emisión nasal: Ronca (húmeda): Si No Si Si Si No No No 5. TOS: 5.1 Voluntaria (2 veces): 5.2 Refleja: Si Si No No Debilidad bilateral No eleva ambos lados III. PROCESO DE LA DEGLUCIÓN: 1. ETAPA PREPARATORIA-ORAL: 1.1 Mastica: 1.2 Sale alimento fuera de la boca: Si Si No No 2. ETAPA ORAL: 2.1 Dificultad para el inicio: 2.2 Lentitud: Si Si No No 3. ETAPA FARINGEA: 3.1 Retardo en la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides: 3.2 Ausencia de la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides: 3.3 Presencia de tos cuando se alimenta: 3.4 Refiere regurgitación nasal: Si Si Si Si No No No No 4. DESPUÉS DE DEGLUTIR SE OBSERVA: 4.1 Alimento en los surcos laterales: 4.2 Alimento en el surco anterior: 4.3 Alimento bajo la lengua: 4.4 Alimento sobre la lengua: 4.5 Alimento en el paladar duro: 4.6 Presencia de secreciones: 4.7 Voz alterada (húmeda): Si Si Si Si Si Si Si No No No No No No No El examen se realizó con las siguientes consistencias y cantidades: Líquido- semisólido- sólido 1 ml. 3m. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / cuchara de té (sémola) /galleta (oblea) Presenta dificultad con: líquido – semisólido – sólido 1ml. 3ml. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / sémola / galleta (oblea) IV.OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ V. SÍNTESIS: Disfagia Orofaríngea: SI No Posible Aspiración: SI No Grado: L M S Antes: Falta de control lingual Retardo o Ausencia del reflejo faríngeo Durante: Reducido cierre laríngeo Reducida elevación laríngea Después: Falta de contracción faríngea Disfunción cricofaríngea Disfunción velar VI.PLAN:________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
