Hemorragia Primera Mitad de la Gestación

GUIA DE PRACTICA CLINICA
GUIA HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DE LA GESTACION
CLINICA DE LA MUJER
HOS.GC.001
HOSPITALIZACIÓN (UF)
Versión: 1
GUIA HEMORRAGIA DE LA MITAD DE LA GESTACION
CLINICA DE LA MUJER
OBJETIVO
Crear una guía basadas en la literatura medica la evidencia existentes que ayude al
diagnostico, tratamiento , manejo y seguimiento de las pacientes con hemorragia de la
primera mitad de la gestación en la clínica de la mujer
ALCANCE
Esta guía esta dirigida a Ginecobstetras institucionales y adscritos de la clínica de la
mujer que tendrán con esta los lineamientos básicos y unificación de conceptos que
facilitaran y optimizaran el manejo de las pacientes que cursen con hemorragia del I
trimestre
DEFINICION
Se define como hemorragia de la primera mitad de la gestación todo sangrado genital
que se presente durante las primeras 22 semanas de gestación. La hemorragia de la
primera mitad del embarazo agrupa a un numero de patologías del embarazo que se
pueden presentar durante este periodo y que como característica en común esta el
sangrado genital estas son:
•
•
•
Aborto
Embarazo ectópico
Enfermedad trofoblástica gestacional
1. ABORTO
Es la interrupción espontánea del embarazo antes de las 22 semanas y/o fetos menores
de 500 gramos.
Clasificación
Elaboró: MARCO FIDEL PEREZ CAMACHO
Revisó: MARCO FIDEL PEREZ CAMACHO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
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a. Por la edad gestacional
•
•
Temprano: antes de la semana 12 de gestación.
Tardío: después de la semana 12 de gestación.
b. Por la clínica:
•
Completo: Cuando se expulsa la totalidad del contenido endouterino, saco
gestacional y trofoblasto, se comprueba ecográficamente la cavidad uterina vacía.
•
Incompleto: Cuando se expulsa parcialmente el producto dela gestación y/o se
comprueba ecográficamente la presencia de restos ovulares en la cavidad uterina.
El cuello uterino se encuentra permeable o insinuado. Se puede presentar tejido
en la vagina o en el canal endocervical. Puede ocurrir sangrado abundante,
hipotensión y sincope.
•
•
Retenido: Cuando se identifica la interrupción de la gestación por ecografía o
determinaciones seriadas de B-HCG decrecientes, con o sin pérdidas hemáticas,
sin haber expulsión de restos ovulares y con un cuello uterino cerrado.
•
Embarazo anembrionado: Es el diagnosticado ecográficamente por la ausencia
de embrión en la cavidad amniótica conservada y el saco gestacional mide mas de
25mms. En la ecografía pélvica o 18 mm en ecografía endovaginal.
•
Amenaza de aborto : Es la presencia de sangrado o manchado genital con o sin
dolor tipo cólico en hipogastriocon cuello cervical cerrado, en embarazos
tempranos normales o con evidencia ecográfica de feto vital.
•
Aborto en curso: Es una amenaza de aborto pero con el cuello uterino abierto
con mayor hemorragia y dolor tipo cólico mas severo. Este se divide clínicamente
en dos: Aborto inminente y Aborto inevitable.
Aborto inminente: Es una amenaza de aborto con el orificio cervical
internabierto pero sin ruptura de membranas, las cuales en algunos casos
pueden estar prolapsadas.
Aborto inevitable: Es una amenaza de aborto con el orificiocervical interno
abierto y ruptura de membranas. Cursa normalmente con mayor hemorragia y
dolor tipo cólico más severo. Las contracciones uterinas son más enérgicas, el
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cuello sufre borramiento y dilatación y se palpan a través del cuello partes
fetales
2. EMBARAZO ECTOPICO
Se entiende por embarazo ectópico la implantación de un óvulo fecundado en un sitio
que no sea el endometrio de la cavidad uterina normal. La localización más frecuente del
embarazo ectópico es a nivel de las trompas de Falopio en el 95 al 98 % de los casos.
También se puede encontrar en el cuello Uterino , en los ovarios, en el epiplón,vísceras
abdominales (embarazo ectópico abdominal), en la porción intersticial dela tropa
(embarazo ectópico cornual) y en el muñón de las trompas ligadas(embarazo ectópico del
muñón), en la cicatriz de la cesárea, y se han descrito casos de embarazo ectópico
bilateral.
3. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblástica gestacional a un conjunto de
procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal
del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una
contribución materna ocasional; incluye la mola hidatiforme completa invasiva o no, la
mola parcial y los tumores trofoblásticos gestacionales,
cori carcinoma y tumor del lecho o sitio placentario.
Descripción Clínica
Hallazgos Clínicos
Metrorragia
Dolor lumbar o hipogástrico tipo cólico
Tamaño del útero menor que el tiempo de amenorrea
Expulsión de restos ovulares
Ecográfico
Ausencia de frecuencia cardiaca fetal y ausencia de
Movimientos embrionarios
Nulo crecimiento en dos semanas.
Saco gestacional desestructurado.
Huevo anembrionado.
Laboratorio
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Determinaciones seriadas de B-HCG decrecientes.
ANAMNESIS
Es importante el interrogatorio de la paciente sobre el tiempo de sangrado, volumen del
mismo dolor así como los antecedentes personales y ginecoobstetricos.
EXPLORACION FISICA
Inspección general.
Inspección ginecológica: 1. Presencia de restos en vagina. 2.
Salida o no de restos o sangrado por cervix.
Tacto vaginal: 1.Tamaño y consistencia del útero. 2.
Permeabilidad o no cervix uterino.
Control de signos vitales.
Valoración de las pérdidas hemáticas.
LABORATORIOS
B-HCG o HCG cualitativa si no hay certeza de embarazo, si hay evidencia ecográfica
previa de embarazo intrauterino nose solicitará. La B-HCG Cuantitativa se debe solicitar si
se sospecha embarazo ectópico como diagnóstico diferencial o para tener un valor de
referencia en casos de mal pronóstico del embarazo o para comprobar que el embarazo
se perdió en forma completa.
Hemoglobina y Hematocrito si la pérdida sanguínea ha sido abundante o si clínicamente
hay un síndrome anémico agudo. Cuadro Hemático completo si la paciente tiene signos
clínicos o sospecha de infección o aborto séptico.
Progesterona para pacientes con amenaza de aborto en las que se sospeche insuficiencia
del cuerpo lúteo o con abortos recurrentes siempre y cuando la ecografía no muestre
hallazgos de mal pronóstico como lo son:
a. Un saco gestacional elongado con escasa reacción desidual.
b. Un saco gestacional mayor de 16 mm y sin presencial de polo embrionario
c. Reacción desidual menor de 1 cm.3.
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d. Embriocardia dudosa o de difícil visualización.
ECOGRAFIA
Se debe solicitar una ecografía transvaginal si el embarazo es menor de 14 a 15 semanas
y obstétrica si el embarazo es mayor.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial esta basado en patologías no obstétricas que pueden causar
sangrado en la primera mitad de la gestación estas patologías son
Cervicitis
Cáncer del cuello uterino
Miomas
Polipos
Trauma genital
TRATAMIENTO
•
AMENAZA DE ABORTO
Reposo en cama con abstinencia sexual, se dará en la mayoría de los casos un manejo
ambulatorio a no ser que el sangrado se de moderado a severo.
Inmunoglobulina D:
En pacientes Rh (-) con incompatibilidady no sensibilizada, para prevenir la
isoinmunización. Antes delas 13 semanas la dosis es de 50 mcg. IM y después de
lasemana 13 es de 300 mcg. Siempre colocar en las siguientes
48 horas. Progesterona: Se utilizará en casos en los cuales la progesterona sérica se
encuentre por debajo de 15 ng/ml o en aquellas con antecedente de pérdida temprana. La
dosis recomendada es de 200 mgs intravaginal diarios repartidos en dos dosis. Si el
sangrado es moderado se puede iniciar progesterona IM a 100mg IM día o interdiarios
hasta tener una nueva cuantificación.
•
ABORTO COMPLETO
Salida con tratamiento de la anemia si la requiere.
•
ABORTO INCOMPLETO
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Canalizar a la paciente con 500 cc. de Lactato Ringer a 100 cc hora o mas si la paciente
ha sangrado. Preguntar ayuno o de lo contrario esperar el tiempo prudente. Normalmente
se tratará de un procedimiento ambulatorio, si la paciente tiene un síndrome anémico o
signos de infección se debe hospitalizar y realizar manejo médico.Misoprostol para
completar el aborto o para la dilatación cervical previa al raspado en dosis de 200 mgs
intravaginales o con dilatadores de Hegar durante el acto quirúrgico. Legrado obstétrico, si
el embarazo es menor de 8 semanas.
Si es mayor de 8 semanas, primero inducción y maduración cervical con misoprostol y
luego el raspado. Se deben utilizar oxitócicos solo en caso de necesitarlos por una
hemorragia moderada a severa. Tratamiento de la anemia en caso de ser necesario por
un sangrado abundante.
Bromocriptina: 1 tableta cada 12 horas por 1 a 2 semanas en semanas en caso de
gestación avanzada para suprimir la lactancia.
•
ABORTO RETENIDO
Si el embarazo es menor de 8 semanas se realizará legrado obstétrico. Si el embarazo es
mayor de 12 semanas se debe realizar la maduración del cuello cervical con misoprostol 1
tableta de 200 mgs intravaginal y 1 tableta oral y repetir cada 6 horas la misma dosis
hasta obtener la expulsión del producto de la gestación y luego revisión uterina y / o
raspado.
Con hemorragia y amenorrea menor de 12 semanas previa al raspado obtener
maduración y dilatación cervical con misoprostol, si el cuello está cerrado.
Tratamiento de la anemia. Ablactación si se requiere
Es importante tener un diagnóstico claro o confirmativo, si la paciente no está sangrando y
no tiene sintomatología ninguna, es mejor confirmar el diagnóstico con una nueva
ecografía una semana.
•
ABORTO EN CURSO
Hospitalizar a la paciente.
Canalizar una vena con Lactato Ringer 500 cc a 100 cc hora o más si lo requiere.
Con dilatación mayor de 4 cm se inducirá con oxitocina o misoprostol si el embarazo
es mayor de 8 semanas y luego legrado uterino. Si la dilatación es menor de 4 cm las
opiniones son diversas y se puede intentar un manejo expectante.
Inmunoglobulina D 250 mg IM en pacientes no sensibilizadas, para prevenir la
isoinmunización.
Tratamiento de la anemia.
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•
ABORTO INEVITABLE
Hospitalizar a la paciente.
Reforzar la actividad uterina ( con oxitocina o misoprostol)
Esperar la expulsión del feto.
Legrado obstétrico después de la expulsión del feto.
Inmunoglobulina D.
Tratamiento de la anemia.
Ablactación si se requiere
•
CONTROL POST EVACUACION
Valorar la involución uterina y la persistencia o no de pérdidas hemáticas. Tratamiento de
la anemia en caso de ser necesario, si la paciente tiene Hb menor de 8 se indicará la
trasfusión de 2 unidades de glóbulos rojos. Se realizará un control de Hb y Hto a las 6
horas postrasfución. Si la Hb es mayor de 8 se indicará el uso de Sulfato ferroso de 300 a
600 mgs día porvia oral.
Ecografía de control para comprobar vacuidad uterina si persisten las pérdidas hemáticas.
Se entregará una formula con un analgésico ( ibuprofeno de 400 mgs o acetaminofen de
500 mgs, cada 6 horas. Orden para reclamar la patología y cita por consulta externa en 8
días.
•
EMBARAZO ECTOPICO
Tratamiento Expectante
•
Los criterios incluyen:
Sangrado o dolor mínimo
Consistente citas de seguimiento
No evidencia de ruptura tubárica
ΒhCG < 1000 y disminuyendo
Masa anexial < 3cm, o no detectada
No latido cardiaco del embrión
Tratamiento Farmacológico
•
•
Es seguro, efectivo, menos costoso que la cirugía
Preserva igual o mejor la fertilidad
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Criterios para su uso:
Signos vitales estables, pocos síntomas
No contraindicación para el medicamento
No ruptura del embarazo ectópico
Ausencia de la actividad cardiaca del embrión
Masa ectópica ≤ 4 cm
Niveles de βhCG < 5000mIU/ml
Régimen de dosis IM única con 1 mg/kg o 50mg/m2
Obtener βhCG sérico en el 4to y 5to día después del tratamiento o seguimiento hasta
que los niveles alcancen 5 mIU/ml (3-4 semanas)
Documente la reducción de la progesterona hasta 1.5 mg/ml
Consulta quirúrgica si necesita más de una dosis
Tratamiento Quirúrgico
•
•
•
•
Es el soporte del tratamiento
Conservativo – conservación del tubo uterino
Extirpativo – extracción del tubo uterino
Criterios para la selección quirúrgica
Signos vitales inestables o hemoperitoneo
Diagnóstico dudoso
Embarazo ectópico avanzado
Inseguridad de seguir las citas (unreliable follow-up)
Contraindicación al tratamiento “expectante” o al metotrexate
•
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
•
•
•
•
•
Evacuación inmediata del útero
Control seriado del βhCG
Un año de contracepción
Recidiva
Ocurre en 20% con mola completa
Invade el miometrío o se transforma metastático
Tratada con metotrexate
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NIVELES DE EVIDENCIA Y RECOMENDACION
I. Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado
II. A. Obtenida de estudios controlados bien diseñados sin aleatorización
B. Obtenida bien de estudios de cohorte o de casos y controles bien diseñados
III. Obtenida de múltiples series de casos
IV. Opiniones de autores respetados, experiencia clínica, reporte de casos,
expertos
A. Hay evidencia para respaldar la recomendación
B. Hay pobre evidencia
C. Hay evidencia insuficiente
D. Hay pobre evidencia en contra
E. Hay buena evidencia en contra
Aplicabilidad
Su aplicabilidad es para todas las gestantes que acudan al servicio de urgencias
ginecobstetricas y servicio de consulta externa de la clínica de la mujer y que cursen con
hemorragia de la primera mitad de la gestación (embarazo de hasta 22 semanas )
FACTORES DE RIESGO
Toda paciente esta en riesgo de presentar hemorragia de la primera mitad de la gestación
aunque están descritos factores de riesgo ligados a esta entidad:
Anormalidades anatómicas del aparato genital materno (útero unicorne, útero bicorne,
útero tabicado, miomatosis uterina,incompetencia cervical, cicatrices y adherencias
uterinas); enfermedades endocrinas tales como la insuficiencia del cuerpo lúteo, el
hipotiroidismo, el hipertiroidisrno y la diabetes mellitus no controlada; enfermedades
sistémicas maternas como el lupus eritematoso ,las enfermedades cardiovasculares y
renales y la desnutrición; infecciones maternas como sífilis, rubeola, toxoplasmosis,
listeriosis, e infecciones por el virus herpes II, virus de inclusión citoplasmática, Chlamydia
trachomatis y Mycoplasrna hominis; factores inmunológicos tales como la isoinmunización
Rh, la incompatibilidad ABO o del sistema Kell; factores tóxicos como el uso de
antagonistas del ácido fólico y el envenenamiento por plomo y traumáticos por lesión
directa sobre el útero.
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COMPLICACIONES Y POSIBLES EVAS RELACIONADOS CON LA PATOLOGIA
•
•
•
•
•
Sangrado genital profuso con compromiso hemodinámico que requiera reanimación y
colocación de hemoderivados
Proceso infeccioso secundario ( aborto séptico )
Proceso infeccioso secundario a manejo quirúrgico ( anexitis o endometritis post
legrado )
Lesión uterina o de órganos vecinos posterior a manejo quirúrgico (perforación
uterina o lesión órganos vecinos en legrado obstétrico)
Hemoperitoneo masivo que requiera intervención de urgencia y colocación de
hemoderivados por embarazo ectópico roto con diagnostico tardío
PAUTAS PARA
ADVERSO
REACCION INMEDIATA Y EL MANEJO DEL POSIBLE
EVENTO
Socialización de la guía de hemorragia de la i mitad de la gestación que permita al
personal medico de la clínica de la mujer realizar unificación de conceptos así como un
adecuado diagnóstico , manejo , tratamiento y seguimiento de las pacientes que cursan
con esta entidad
BIBLIOGRAFÍA
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Lange.Norwalk, 1998.
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Elaboró: MARCO FIDEL PEREZ CAMACHO
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