Fact mitr perc tores ral po cután s pred osval nea dictiv

Reviista Cubana de Cardiolog
gía y
Cirugía Cardiova
ascular
Órga
ano Oficial de la Sociedad Cubana de
e Cardiología
a
Vol. 16, Nº 2, 20
010
ISSN: 1561-29
937
Publica
ada por ECIM
MED
Cardiolo
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Facttores
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E
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V
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Dr. CM.. Julio C. Echarte-Ma
I Doctor en
e ciencias mé
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vencionista. In
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Cirugía Ca
ardiovascular. Ciudad de la Habana. Cuba.
II Servicio
o de Ecocardio
ografía. Institu
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a Cardiovascular. Ciudad de
e la Habana. Cuba.
C
N
RESUMEN
Introducc
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Objetivo
Método
os
Resultado
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Conclusio
La reestenosis
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P
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Pallabras clav
1566
Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
2010; 16(2):156-64
Echarte JC; Valiente J.
Factores predictivos de la reestenosis mitral
posvalvuloplastia mitral percutánea
ABSTRACT
Introduction
Objectives
Methods
Results
Conclusions
The re-stenosis of the mitral valve is an adverse event in patient underwent
percutaneous valvuloplasty.
The aim of present paper was to assess the factors linked with the re-stenosis
and behavior in these patients.
In a consecutive way authors studied 107 patients presenting with mitral
stenosis underwent 110 percutaneous mitral valvulotomy (106 using Inoue’s
method and 4 by Multitrack) in the Institute of Cardiology and Cardiovascular
Surgery from June 17, 1998 to June 30, 2004. Success level: Increase of
mitral area ≥ 1,5 cm2 or ≥ 50% on the pre-valvuloplasty area (planimeter
Echo) without major complications Optimal result : mitral area ≥ 1,5 cm2.
Suboptimal result: < 1,5 cm2. Re-stenosis: Loss of 50% of area obtained
using valvuloplasty.
Presence of re-stenosis in 5 patients (4,54%), two at short-term, two at
medium-term, and one at long-term. There was a progression of Wilkins’s
score in 3 patients, previous surgical mitral valvulotomy 1, atrial fibrillation 1,
and suboptimal result 1. Three patients underwent successful repeated
percutaneous mitral valvuloplasty. Remain two patients waiting for a mitral
valvuloplasty or valve replacement.
Postvalvuloplasty mitral valvular re-stenosis is a multifactorial cause
(progression of valve deterioration, previous surgical valvulotomy, suboptimal
result and atrial fibrillation). Valvular anatomy is of crucial significance at
short, medium and long-term achieved results.
Key Words: Restenosis, Valvuloplasty.
Dirigir correspondencia a: Dr. Julio C. Echarte-Martínez. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
Ciudad de La Habana. Cuba. Dirección: Calle 302 número 340 entre 3ra B y 3ra C. Santa- Fe. Playa. Ciudad de la
Habana. Cuba. Teléfono: 53-7 209-8309. Correo electrónico: [email protected]
INTRODUCCIÓN
MÉTODO
El tratamiento de la estenosis mitral ha
cambiado dramáticamente en las últimas
décadas1 La VMP en pacientes con buena
anatomía es el tratamiento de elección2-3
incluso la VMP repetida, si se reúne dicha
condición, en pacientes con reestenosis
después de una valvuloplastia previa.1 La
reestenosis es un evento adverso que ocurre
en el seguimiento de los pacientes después
de realizada una valvuloplastia.
Se estudiaron 107 pacientes portadores de
estenosis mitral en forma consecutiva a los
que se les practicó 110 procederes de VMP
con balón, (106 por el método de Inoue y 4
con el de Multitrack) en el Instituto de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular en el
período comprendido entre el 17 de junio de
1998 al 30 de junio 2004. Se trató de una
investigación
aplicada
con
carácter
prospectivo.
Hay autores que han considerado algunos
factores relacionados con dicho evento.4 El
propósito del presente trabajo ha sido
evaluar los factores que han estado
vinculados con la reestenosis así como la
conducta que se ha tenido con estos
pacientes.
Éxito: Incremento del área mitral mayor o
igual al 50% sobre el área pre valvuloplastia
(Eco
planimetría)
en
ausencia
de
complicaciones
mayores.
En
los
procedimientos con éxito el resultado se
consideró óptimo si el área mitral era mayor
o igual de 1,5 cm2 y subóptimo si era menor
157
Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
2010; 16(2):156-64
de 1,5 cm². La reestenosis quedó definida
como la pérdida del 50% del área obtenida
con la valvuloplastia. De acuerdo con el
tiempo de realizada la valvuloplastia los
resultados
quedaron
definidos
en:
Inmediatos como los obtenidos al finalizar el
procedimiento, el ecocardiograma realizado a
las 24 horas y los primeros 30 días de
evolución. Corto plazo entre el día número
31 y los 12 meses siguientes. Mediano plazo,
de 13-48 meses. Largo plazo de 48 meses
en adelante. Se consideraron sucesos post
valvuloplastia o eventos adversos acaecidos
durante el seguimiento: La Reestenosis.
(Pérdida del 50% del área obtenida con la
valvuloplastia); grado funcional mayor o
igual a III, de la New York Heart Association,
VMP repetida, cirugía de reemplazo valvular,
la endocarditis infecciosa y la muerte
cardiaca.
Procesamiento estadístico
Tanto los datos clínicos, ecocardiográficos y
hemodinámicos basales, así como los
relativos al procedimiento y los resultados
del
ecocardiograma
posterior
a
la
valvuloplastia
fueron
recogidos
prospectivamente en una base de datos y
analizados posteriormente. El seguimiento
clínico y ecocardiográfico se recogió en las
historias clínicas de los pacientes. Los
valores obtenidos se expresaron en forma
de porciento, media, desviación estándar
(DE), y valores mínimos y máximos. Las
variables continuas tales como área valvular
mitral y gradiente medio se analizaron por la
prueba de signos y rangos de Wilcoxon. Las
variables categóricas se analizaron por la
prueba de Chi cuadrado. El análisis de los
datos se realizó en una computadora con la
ayuda de los programas Access, Excel y
Microsta. Las diferencias se consideraron
estadísticamente significativas si p< 0,05.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se exponen los datos generales
del total de valvuloplastias realizadas. El
comportamiento general del seguimiento
inmediato, a corto, medio y largo plazo
quedó expuesto en la Tabla 2.
Echarte-Martínez J.
Factores predictivos de la reestenosis mitral
posvalvuloplastia mitral percutánea
Datos generales de los pacientes
Tabla 1.
Total de pacientes
107
Total de VMP
110
Sexo Femenino
101
Embarazadas
9
VMQ previa
5
Edad (años)
32,5
Puntuación de Wilkins
7,4± 1,69
Estadía hospitalaria (días)
Tiempo de evolución (meses)
1,36 ± 0,92
24,57 ± 17,65
VMP: Valvuloplastia Mitral Percutánea, VMQ:
Valvulotomía Mitral Quirúrgica
Tabla 2.
Comportamiento del seguimiento
general de los pacientes
Seguimiento
Posibles
Real
%
110
109
99
Corto
28
24
86
Mediano
72
67
93
Largo
14
14
100
Inmediato
Causas de no seguimiento:
Inmediato: 1 por fallecimiento.
Corto: 3 por Insuficiencia mitral y
Sustitución Valvular Mitral ,más el
anterior.
Mediano: 3 por las anteriores, 1
Sustitución valvular mitral por
Endocarditis Infecciosa, 1 por salida al
extranjero.
Seguimiento mayor 72 meses.
Seguimiento menor 1,93 meses.
Seguimiento promedio 24,7 meses.
El score de Wilkins como índice
pronóstico de los resultados obtenidos
Áreas valvulares mayores se obtuvieron con
puntuación de Wilkins menor lo que implica
menor deterioro del aparato valvular con
clara significación estadística (≤ de 8 puntos
áreas promedio de 2,18 cm2 y entre 9-12
puntos áreas de 1,81 cm2) (Figura 1).
158
Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
2010; 16(2):156-64
Echarte-Martínez J.
Factores predictivos de la reestenosis mitral
posvalvuloplastia mitral percutánea
La VMP en la reestenosis mitral post
comisurotomía quirúrgica previa
En cinco de los pacientes a los que se les
realizó una VMP eran portadores de
reestenosis post comisurotomía quirúrgica
previa (4,54 % del total), un elemento en
contra de la reintervención
quirúrgica
conservadora de la válvula, pero a su vez, un
factor considerado como causante de
reestenosis. (Ver Figura 2 y Tabla 3)
Figura 1.
Relación entre el score de Wilkins
y el área valvular mitral.
Se
demostró
correlación
estadísticamente
significativa entre el score de Wilkins y el área
valvular obtenida. Las puntuaciones más bajas
indican un aparato valvular mitral con anatomía
más favorable, lo que se corresponde con un área
valvular mayor después de la valvuloplastia. Con
puntuaciones más elevadas se obtuvieron áreas
menores.
Figura 2.
La reestenosis mitral como evento
adverso
Destaca que la mayoría de los pacientes no
habían presentado eventos adversos (91,74
%) (Figura 3). Dentro de los eventos
adversos que se encontraron en el
seguimiento
de
estos
pacientes,
la
reestenosis ocupó el primer lugar con 5
pacientes para un 4,54%. En la Tabla 3, se
exponen las características clínicas basales
de
los
pacientes
que
presentaron
reestenosis, los resultados obtenidos con la
valvuloplastia y la evolución al momento de
la reestenosis. A tres de los pacientes con
reestenosis se les hizo VMP repetida con
éxito (las Figuras 4 y 5 muestran uno de los
pacientes al que se le realizó VMP repetida).
La VMP en la reestenosis mitral
post-VMQ.
En la Figura se aprecia que 5 pacientes (el 4,54%)
del total, habían sido intervenidas de valvuloplastia
mitral quirúrgica previa y se les practicó VMP en
condiciones
de
reestenosis,
con
resultados
satisfactorios.
Figura 3.
La reestenosis mitral como
evento adverso en el seguimiento.
En la figura se evidencia que la mayoría de los
pacientes (91,74 %) no han presentado eventos
adversos durante el seguimiento, en tanto que en
el resto se destaca la reestenosis en 5 pacientes
(4,58%), 3 de ellos con VMP (2.75 %) y
endocarditis infecciosa y necesidad de sustitución
valvular mitral por prótesis metálica en un paciente
(0,92%).
159
Echarte-Martínez J.
Factores predictivos de la reestenosis mitral
posvalvuloplastia mitral percutánea
Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
2010; 16(2):156-64
Tabla 3.
Características generales de los pacientes con reestenosis mitral
Score de Wilkins (puntos)
Pre
VMP
Reestenosis
DAI
ECG
ÁREA
OBTENIDA
Tiempo (años)
3
5
5
39
RS
2.3
1.6
38
4
11
12
46
RS
2.5
1.6
3
30
4
11
11
29
RS
1.3
1
4
30
4
6
9
52
FA
1.9
4.2
5
32
3
4
8
37
RS
1.64
1
No
Edad
CF
1
45
2
VMQ
X
CF: Clase funcional, DAI: Diámetro de Aurícula Izquierda, ECG: Electrocardiograma, FA: Fibrilación Auricular, No. :
Número, RS: Ritmo Sinusal, VMP: Valvuloplastia Mitral Percutánea, VMQ: Valvulotomía Mitral Quirúrgica.
Figura 4.
Pacientes al que se le realizó VMP
repetida.
Paciente IPC. 35 años. Reestenosis mitral a los 4
años y 2 meses. Área mitral por planimetría de
1,12 cm² y por tiempo de hemipresión de 1,1 cm².
Fibrilación auricular previa. CFNYA III. Comisura
medial parcialmente abierta con refusión de la
comisura lateral.
DISCUSIÓN
En la mayoría de los pacientes, la reducción
del área mitral durante el seguimiento suele
ser poco importante.5 Se reporta que la
incidencia de reestenosis puede ser tan baja
como el 4% en válvulas flexibles y tan alta
como el 70% en válvulas fibrocalcificadas.6
Entre los factores predisponentes a la
reestenosis los más importantes son la
Figura 5.
Pacientes al que se le realizó VMP
repetida.
La misma paciente después de la VMP repetida.
Área valvular por planimetría de 1,9 cm². Ambas
comisuras abiertas. Vista paraesternal en eje corto.
la
puntuación
calcificación
valvular7,
ecocardiográfica alta5 y un área mitral
relativamente pequeña post valvuloplastia.8
Otros autores han diseñado un score en
relación con la movilidad y el engrosamiento
valvular y lo han cuantificado de 1 a 3
puntos (ligero, moderado y severo) y han
encontrado evidente correlación entre el
score severo de la movilidad y el
engrosamiento
y
la
reestenosis
post
valvuloplastia.9 Recientemente un estudio no
aleatorizado señala la importancia que puede
tener el índice de separación de las valvas
160
Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
2010; 16(2):156-64
(la distancia de separación de las valvas)
como una medida importante en la severidad
de la estenosis mitral10 antes y después de la
valvuloplastia.
La
reestenosis
mitral
temprana
(generalmente dentro del primer año post
valvuloplastia),
no
obedece
a
los
mecanismos
de
la
reestenosis
post
angioplastia coronaria, ya que no implica
proliferación celular, ni a la reestenosis
tardía post comisurotomía quirúrgica, cuyo
mecanismo es la refusión comisural.11 Se
considera que los pacientes afectados de
reestenosis mitral post VMP son una mezcla
de pacientes en los cuales se imbrican, en
unos
casos,
la
separación
comisural
insuficiente, en otros las válvulas rígidas en
que a pesar de una separación comisural
adecuada, la rigidez impide una correcta
apertura valvular, y otros en que tras una
apertura comisural adecuada, presentan
refusión comisural y, por tanto, tendrían una
verdadera reestenosis.9 Las muestran una
reestenosis tardía en una paciente que se
realizó VMP repetida, con éxito. Resultados
clínicos
y
hemodinámicos
favorables
demuestran en otras series que la VMP
repetida, puede ser el tratamiento de
elección en la reestenosis mitral posterior a
este procedimiento, si la anatomía valvular
es favorable.12 Aún así, en cuanto a los
resultados a largo plazo, todavía continúan
dos interrogantes: cirugía de sustitución
valvular o VMP en pacientes con reestenosis
mitral post VMP.
En un estudio no aleatorizado reciente, se
observó mejor pronóstico a largo plazo (de
cuatro años en adelante) en cuanto a
necesidad de intervenciones adicionales
(necesidad de VMP o sustitución valvular), a
favor de la sustitución valvular mitral.13 No
obstante,
ambos
métodos
no
son
comparables ya que en el caso de la VMP se
realiza un proceder conservador de la
válvula, en tanto que en el otro, esta es
sustituida por una prótesis. Tocante al punto
de la cirugía conservadora de la válvula
mitral (comisurotomía mitral quirúrgica), en
la Figura 3 se puede apreciar que cinco
pacientes a los que se le realizó VMP eran
portadores de reestenosis mitral
post
comisurotomía quirúrgica previa y todos
tuvieron buenos resultados después de la
valvuloplastia. Sin embargo, en los casos
Echarte-Martínez J.
Factores predictivos de la reestenosis mitral
posvalvuloplastia mitral percutánea
que sufrieron reestenosis post VMP se
encontraba uno que tenía una comisurotomía
mitral quirúrgica previa (Tabla 3). Este es un
factor que otros autores han incriminado
como elemento propiciador de reestenosis
post valvuloplastia.2,5
En nuestra experiencia observamos, en tres
de los casos, progresión del score de Wilkins,
es
decir,
aumento
del
grado
de
engrosamiento, disminución de la movilidad,
calcificación y afectación del aparato
subvalvular con diversos grados de fusión
comisural. En todos los casos, excepto en
uno con resultado subóptimo, se habían
obtenido buenas áreas valvulares con la VMP
(Tabla 3).
Se puede concluir que en
algunas de
nuestras pacientes existen puntos de
coincidencia en lo que señala la bibliografía
como predictores de reestenosis,5 tal sería el
caso de la progresión de la puntuación de
Wilkins en tres de nuestros pacientes y el
resultado subóptimo obtenido en uno de
ellos. El punto de apoyo de estas
observaciones es la morfología de la válvula
mitral determinada por ecocardiografía
bidimensional, herramienta esencial para
evaluar el pronóstico de los pacientes
sometidos a VMP.14
Por otro lado, cuatro de ellos se encontraban
en la cuarta década de la vida y uno en la
quinta. En ninguno de los pacientes pudimos
constatar verdadera actividad reumática
clínica, si bien uno de ellos refería dolores
articulares y malestar en la oro faringe más
o menos al decimoquinto día de la
administración de la profilaxis con penicilina
benzatínica y otro, escalofríos vespertinos.
En
todos
se
realizaron
hemocultivos
seriados,
exudados
nasofaríngeos,
hemograma
con
diferencial
título
de
antiestreptolisina O y proteína C reactiva. Se
concluyó que ninguno de los pacientes
presentaba actividad reumática clínica.
Tampoco se constató estreptococos en el
exudado nasofaríngeo que pudieran expresar
sero resistencia a la penicilina, por el
contrario, los exudados resultaron negativos.
La
bibliografía
revisada
señala
como
predictores de eventos adversos en el
seguimiento (incluida la reestenosis) el
161
Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
2010; 16(2):156-64
deterioro de la válvula mitral señalado por el
score de Wilkins,5 la fibrilación auricular15, la
edad,5 la presencia de hipertensión arterial
pulmonar,16 los resultados subóptimos, la
comisurotomía mitral quirúrgica previa,5 la
relación entre el perfil lipídico y el score de
Wilkins,17 estados inflamatorios y otros.18 En
los casos nuestros de reestenosis hubo
puntos concordantes en algunos casos y en
otros no, en lo que refiere la bibliografía
revisada. Los puntos fundamentales de
discordancia fueron la edad ya que se
trataba de pacientes más jóvenes, y
exceptuando
una
paciente,
las
otras
presentaron
reestenosis
en
fecha
relativamente temprana del seguimiento.
Creemos que esto se haya debido a brotes
subclínicos de actividad reumática no
detectados (Tabla 3). En todo caso, se
requiere un seguimiento más prolongado en
nuestra casuística para obtener un número
mayor de eventos adversos y así poder
establecer predictores de los mismos que
otorguen fiabilidad estadística a estas
conclusiones.
Por otro lado, un grupo de nuestros
pacientes con score altos, no han presentado
reestenosis. Cabría una interrogante: ¿Es
que un determinado grupo de pacientes
presenta una predisposición inmunológica
y/o genética a la progresión del deterioro
valvular independiente de no presentar
nuevas
exposiciones
a
las
cepas
cardiogénicas
del
estreptococo
beta
hemolítico del grupo A? En tales casos en los
mecanismos de producción de la reestenosis
de estos pacientes cabría contemplar esta
posibilidad, de la que no quedarían excluidos
los pacientes a los cuales se les realice
comisurotomía mitral quirúrgica y en tal
situación el factor crucial que hablaría en
favor de esta hipótesis sería la evidencia de
la progresión del deterioro anatómico de la
válvula en ausencia de marcadores clínicos o
complementarios en favor de actividad
reumática. Quiere decir que en el mecanismo
de producción de la reestenosis tras la
comisurotomía quirúrgica hay que tener en
cuenta no sólo la refusión comisural, sino la
anatomía del aparato valvular en general, tal
como se hace en las válvulas nativas a las
que se les realiza VMP. En estos pacientes se
requieren estudios inmunológicos y genéticos
Echarte-Martínez J.
Factores predictivos de la reestenosis mitral
posvalvuloplastia mitral percutánea
que evidencien este comportamiento para así
poder actuar en la posible corrección y/o
tratamiento de estos desórdenes, si fuera
posible.
La inflamación sistémica es común en los
pacientes con estenosis mitral reumática.
Esto ha sido comprobado con el estudio de
los niveles séricos de proteína C reactiva. La
relación entre el éxito del procedimiento y
los niveles séricos de proteína C reactiva
sugiere que un estado de inflamación
persistente puede afectar los resultados de la
VMP.19 Recientemente se han demostrado
incrementos de los niveles de adhesión de
moléculas
de
células
inflamatorias
e
inmunológicas en pacientes con estenosis
mitral reumática. Este estudio examinó los
niveles en suero de ICAM-1, VCAM-1 y Eselectina, en pacientes con estenosis mitral
reumática. Los niveles plasmáticos de estos
tres
grupos
de
moléculas
estaban
aumentados con respecto al grupo control
sano. Después de la VMP se produjeron
respuestas en sentidos diferentes en cuanto
a la adhesión de estas moléculas.20 Se
requieren estudios ulteriores para dilucidar
este comportamiento tanto en la estenosis
mitral reumática como en los pacientes que
se someten a VMP, así como también en las
reestenosis.
CONCLUSIÓN
La reestenosis valvular mitral post VMP es de
causa multifactorial, aunque la anatomía de
la válvula mitral es de importancia crucial en
los resultados obtenidos a corto, medio y
largo plazo.
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Recibido: 18 de Marzo de 2010
Aceptado: 3 de Mayo de 2010
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