Centro de Educación Temprana de Amherst

Centro de Educación Temprana de Amherst
Escuela Elemental Crocker Farm
280 West Street, Amherst, Massachusetts 01002
(413) 362-1610/1600
Estimados/as padres, madres y/o encargados/as:
Sería de mucha ayuda para nosotros que usted nos permita conocer más de su hijo/a.
Las preguntas a continuación conciernen el comportamiento e historial médico de su hijo/a.
Su respuesta es sumamente importante ya que usted es la persona que mejor lo/la conoce. Por
favor conteste aquellas las preguntas que encuentre apropiadas y
lo/la hagan sentir
cómodo/a.


A.M. Solamente
A.M. & Día largo (solo para niños/as de 4 años)
Día __________________
I.
Niño/a
Nombre del/a Estudiante
last
first
Dirección Física del/a Estudiante
Street
full middle name
Town
State
Zip
Dirección Postal (de ser distinta__________________________________________________________
Día de Nacimiento ________________
 Varón
 Hembra
Teléfono del Hogar_________________
Lugar de Nacimiento del/a Estudiante
City/Town
Idioma primario del/a Estudiante
II.
State
Country
Idioma Primario en el hogar _________________
PARENTS/GUARDIAN
Padre/Madre/Encargado(a)
Teléfono _________________
Apellido
Nombre
Dirección__________________________________________________________________________________
Ocupación
Teléfono del Trabajo________________ Cel#_____________________
Dirección del Trabajo____________________________________________ Email____________________
Padre/Madre/Encargado(a)
Teléfono _________________
Apellido
Nombre
Dirección__________________________________________________________________________________
Ocupación
Teléfono del Trabajo________________ Cel#_____________________
Dirección del Trabajo____________________________________________ Email____________________
Niño/a vive con:
padre
madre
tutor legal
otro
Si el/la niño/a no vive con ambos padres, por favor marque la siguiente de ser aplicable:
Padre falleció
Nombre de los adultos que viven con el/la niño/a:
Madre falleció
Padres separados
_
Padres divorciados
Tutela del Estado
Relación con el/a niño/a:
Otro (por favor explique)
Estatus del/a niño/a en la familia:
Nombre de hermanos
III. Historial Escolar
Edad
mayor
2do
único/a
medio
Nombre de hermanas
menor
Edad
(incluye pre-escolar, cuido, Head Start, etc.)
A que escuela ira su niño/a en Kindergarten? (Pueblo)
Su hijo/a asistió a un pre-escolar anteriormente? ___ sí
no
De haber asistido, escuela/cuido:
Nombre
De
/
Localización ________________________
/
Hasta
/
/
Días por semana
1
2
3
4
5
Ultimo grado cursado: ________
¿En algún momento, la escuela ha negó quedarse con el/la estudiante? ___ sí
no
De ser cierto, explique:
¿El/la estudiante se comportaba reacio/a de participar en las actividades? ___ sí
2
no
De ser cierto, indique las actividades de las que no le gustaba participar y por qué:
IV.
Historial Médico del/a niño/a
Dentista del/a niño/a
Teléfono ______________
Pediatra del/a niño/a
_____ Teléfono ______________
¿Actualmente es el/la niño/a tratado/a por alguna condición médica que deberíamos saber en
la escuela? ___ sí
no
¿El/la niño/a tiene que tomar medicamentos? ___ sí
De contestar si, explique brevemente:
Nacimiento:
no
Edad gestacional al momento de parto _______________ semanas
Alergias o alergias hacia un medicamento, por favor describa
Alguna otra complicación física, explique:
¿En algún momento el/la niño/a ha estado hospitalizado o ha sufrido de alguna enfermedad
grave en el hogar?
sí
no
Cuándo
Dónde
Por qué
V.
Historial familiar
¿Algún miembro de la familia tiene historial de complicaciones con el habla? ___ sí
¿Alguno de sus hijos/as tiene problemas en la escuela? ___ sí
favor complete:
no De contestar sí, por
Nombre del niño/a
_________________________
Edad
_________
Razón de la dificultad
_________________________________
_________________________
_________
_________________________________
3
no
¿Algún miembro de la familia tiene una condición médica crónica o heredada? ___ sí
De contestar sí, por favor explique:
¿Algún miembro de la familia tiene un historial de dificultades en la escuela?
___ sí
no De contestar sí, por favor explique:
VI.
Evaluación Sistemática
Las preguntas a continuación conciernen a su hijo/a en cualquier momento desde que nació.
Ojos del/a niño/a
(marque uno)
Sí
No
De contestar sí, describa
Problemas con la vista
Los ojos parecen bizcos
Utiliza espejuelos
Oídos del/a niño/a
(marque uno)
Sí
No
De contestar sí, describa
Padece de infección de
oído con frecuencia
Tubos en los oídos
Nariz del/a niño/a
(marque uno)
Sí
No
De contestar sí, describa
Sangra por la nariz con
frecuencia
Estornuda o se frota la
nariz con frecuencia
Garganta del/a niño/a
(marque uno)
Sí
No
De contestar sí, describa
Padece de infección o
irritabilidad
en
la
garganta con frecuencia
Problemas al tragar
Corazón del/a niño/a
(marque uno)
4
no
Sí
No
De contestar sí, describa
Murmullo en el corazón
Tracto urinario del/a niño/a
(marque uno)
Sí
No
De contestar sí, describa
Dolor o quemazón cuando
orina
Moja la cama de noche
Extremidades del/a niño/a
(marque uno)
Sí
No
De contestar sí, describa
Tirantes,
aparatos
ortopédicos, o zapatos
correctivos
Debilidad/cojera,
parálisis, de manos o
piernas
Fractura de huesos
Otros síntomas
Su hijo/a en algún momento:
(marque todas las que apliquen)
Dolores de cabezas frecuentes
Desmayos o desvanece
Convulsiona
Mareos
Historial de desarrollo del niño/a:
A que edad su hijo/a primero:
Se sentó solo/a
Toilette solo/a_________
Gateo
Caminó
Supo usar el
¿A que edad habló su hijo/a? Por favor provea una edad aproximada si no se acuerda:
Primeras Palabras
Dos/tres palabra juntas
(edad)
(edad)
Oraciones_________
(edad)
Su hijo/a:
Habla tan bien como otros niño/as de su edad
___sí
no
Habla de tal manera que usted puede entenderlo/a
___sí
no
Habla de tal forma que otro adulto puede entenderlo/a
___sí
no
Por favor explique a continuación todas las respuestas “no”:
5
¿Su hijo/a ha recibido o se ha referido para recibir servicios de intervención temprana?
De ser así, ¿por qué razón o en qué área?
Desarrollo del HABLA y Lenguaje
¿Su hijo/a ha recibido servicios de habla y lenguaje? ___sí
De contestar sí, desde
/
/
hasta
/
no
/
Dónde:
Su hijo/a:
(marque uno)
Sí
No
Se confunde cuando se le dan instrucciones comunes y simples
Tiene una capacidad de atención corta
Tiene problemas recordando información
Tiene miedo a hablar
Es capaz de recontar experiencias y/o historias
Frecuentemente repites sonidos o palabras (tartamudea o tartajea)
Sube el volumen de la televisión a un nivel bien alto
Dice “Qué, qué” todo el tiempo
Se siente bien cerca de la pantalla del televisor
Mira bien de cerca las fotos que el/ella dibuja
Sensorial
Su hijo/a es sensitivo/a a:
(marque uno)
Sí
No
Tacto
Sonidos Fuertes
Movimiento
Luz
Su hijo/a utiliza:
(marque uno)
Sí
No
Mucha fuerza cuando participa de actividades
Utiliza poca presión, menos de la suficiente, cuando participa de actividades
MOTOR DEVELOPMENT
Su hijo/a hace:
(marque uno)
Sí
No
Sube a otro piso solo/a
Baja a otro piso solo/a
Tira una bola
Captura una bola
Patea una bola
Ir dando saltos
Corre
Corre un triciclo
Disfruta de actividades motoras/actividades en el patio al aire libre
Su hijo/a en algún momento ha utilizado zapatos correctivos o
6
aparatos
ortopédicos
Deja caer cosas con más frecuencia que otros niños/as de su edad
Tropieza con cosas
Juega de manera exitosa con juguetes (rompecabezas, bloques)
Escribe o dibuja en vez de hacer garabatos en papel
Utiliza una cuchara y tenedor para comer sin dejar caer mucha comida
Se limpia las manos solo/a
Se viste por si solo/a
Se desviste por si solo/a
Puede abotonar, usar una cremallera, y/o broche
Utiliza estrategias para ir al toilette solo/a
Conducta Social-Emocional
Su hijo/a hace:
(marque uno)
Sí
No
Describa de contestar sí
Tiene
problemas
para
comer
Tiene
problemas
para
dormir
Llora fácilmente
Se cansa rápido
Usualmente
le
dan
rabietas
Su
hijo/a
tiene
dificultad
para
concentrarse en
una
actividad
por
un
segmento
de
tiempo
apropiado
Es su hijo/a difícil de
manejar
Es su hijo/a:
(marque uno)
Sí
No
Más activo/a que otros/as niños/as de su edad
Más callado/a que otros/as niños/as de su edad
Generalmente es un/a niño/a feliz
¿Qué le gusta hacer a su hijo/a cuando está en el hogar?
¿Su hijo/a tiene algún miedo en específico (perros, oscuridad, etc.)?
¿Tiene usted alguna preocupación en particular con respecto a su hijo/a?
7
¿SU hijo/a tiene algún talento especial, como por ejemplo música, arte, danza, actuación,
gimnasia, entre otros?
¿Hay alguna otra información que nos pueda ayudarnos a entender mejor a su hijo/a y sus
necesidades?
Formulario completado por:
Relación con el/la niño/a:
Gracias por su tiempo y la paciencia que tuvo al llenar este cuestionario.
8