Neoplasias malignas

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Patología Bucal II
Neoplasias malignas
Mucosas, Maxilares, Glándulas salivales, Odontogénicas (raras)
Características neoplasias malignas
 Monoclonales
 Una vez que se hacen evidentes tienen un crecimiento rápido.
 Pueden ulcerarse.
 Adheridos a planos profundos (importante para diagnósticos diferenciales).
 Tienen crecimiento infiltrativo.
 Pueden destruir tejido óseo.
 Pueden producir síntomas neurológicos, por destrucción de nervios (parálisis, pérdida sensibilidad).
 Pueden dar metástasis.
Cáncer de cabeza y cuello
Etiología y epidemiología.
 El carcinoma de células escamosas (ca epidermoide) es el responsable cerca del 90% de las neoplasias
malignas de cabeza y cuello.
 El promedio de edad del paciente con carcinoma escamoso de cabeza y cuello es de 59 años. Con la
edad disminuye la vigilancia epidemiológica y aumentan las atipías celulares.
 La relación hombre: mujer de pacientes con ca de células escamosas es alrededor de 3:1 Esta relación
se está estrechando, porque la mujer está fumando y bebiendo más.
 El 85% de los pacientes con carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello han tenido una
historia con el hábito del tabaco y alcohol.
Factores intrínsecos:
- Nutrición (carencia vitamina A)
- Sífilis (glositis)
- Cambios en el epitelio por la edad.
- Sexo
Factores extrínsecos
- Tabaco en sus diversas formas.
- Alcohol (local, sistémico)
- Trauma (sepsis oral).
- Radiaciones y luz solar.
Esto produce, junto con factores desconocidos, una lesión cancerizable (displasias epiteliales),
carcinoma in situ y carcinoma invasivo.
Esteban Arriagada
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Otros factores etiológicos:
 Consumo de tabaco fumado o no.
 Radiación solar.
 Irritación crónica: por alcohol o mecánica.
 Infecciones
- Virus papiloma humano.
- Virus de Epstein Barr.
- VIH: predispone, hace aparecer cánceres en muchachos jóvenes.
- Cándida Albicans: candidiasis crónica hiperplásica.
- Treponema pallidum (sífilis).
Signos del carcinoma bucal
- Ulceración o erosión: al tocarla no se puede desplazar, sino que está adherida.
- Eritema
- Leucoplasia.
- Induración: bordes duros.
- Fijación.
- Cronicidad.
- Linfoadenopatías: en canceres avanzados son ganglios duros, no desplazables.
Formas clínicas del ca de la cavidad bucal
 Endofítica: forma ulcerada.
 Exofítica.
 Forma de placa.
En los 3 casos el crecimiento es infiltrativo, lo que clínicamente se expresa como no desplazable.
Diagnóstico del carcinoma escamoso
- Biopsia: el más útil de todos. Se deben tomar varias muestras.
- Azul de toluidina: colorante que se coloca sobre una placa blanca, luego se pasa ácido acético, y donde
queda azul, allí se toma la muestra.
- Anticuerpos monoclonales: porque hay cánceres tan indiferenciados que no se sabe de donde vienen.
- Tomografía computariza.
- RNM
- Radiografía: bordes apolillados, radiolucides, etc.
Esteban Arriagada
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Carcinoma escamoso de labio
El que mejor pronóstico tiene.
Características clínicas:
 Representa el 30-40%.
 Más común en el hombre que en la mujer.
 Más frecuente en el labio inferior, en los bordes derechos e izquierdo, es raro en la línea media
(protegida por la nariz).
 Con frecuencia se instala sobre una queilitis actínica.
 El carcinoma incipiente puede aparecer como una úlcera en el labio inferior.
 En lesiones más avanzadas puede presentarse como un aumento de volumen indurado, ulcerado con
queratina (ca bien diferenciado).
 Dan metástasis tardía en los ganglios submentonianos, submandibulares y en la cadena yugular alta.
Diagnóstico diferencial
- Carcinomas incipientes, diferenciar de queratoacantoma.
- En lesiones más extensas y solevantadas se debe hacer el diagnóstico diferencial con lesiones
granulomatosas del labio, como granuloma piógeno.
- En las lesiones cubiertas por una costra de labio inferior en el bermellón, debe hacerse el diagnóstico
de carcinoma de células basales.
Carcinoma escamoso de lengua
No tiene buen pronóstico, mejor cuando se ubica en la punta.
- Se presenta en un 30-50% de los cánceres escamosos.
- Más frecuente en el adulto anciano y en el hombre.
- La ubicación más frecuente es el tercio posterior del borde lateral, sin embargo, puede afectar la parte
ventral de la lengua, es raro en el dorso.
- Puede presentarse cono un área blanca, roja o una leucoeritroplasia.
- Puede ser ulcera o un nódulo indurado.
- En un corto período puede extenderse al piso de boca y los pilares amigdalianos.
- Se fija la lengua y el paciente tiene dificultad para hablar y comer. Constituye el motivo por el que
consulta el paciente.
- Dan metástasis tempranamente en ganglios submaxilares y cervicales. Escaso número de pacientes
tiene metástasis en el pulmón y cerebro.
Diagnóstico diferencial
 Úlcera tuberculosa.
 Granuloma traumático.
 Úlcera sifilítica
Esteban Arriagada
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Carcinoma escamoso de piso de boca
Características clínicas
- Es uno de los carcinomas más frecuentes. El más frecuente es el de piso de boca, luego lengua.
- Desde una pequeña lesión eritematosa hasta una lesión muy extendida, profunda e indurada.
- Normalmente el paciente acude a la clínica por problemas para hablar o para comer.
- Puede presentarse como una simple leucoplasia, una eritroplasia o una leucoeritroplasia.
- Puede ser un nódulo exofítico indurado, ulcerado o no.
- Generalmente se inicia en la zona anterior de las carúnculas.
- Invade la parte ventral de la lengua (fijándola al piso de boca) y el reborde alveolar (se detecta con
radiografía oclusal).
- Da metástasis temprana a los ganglios de la cadena yugular superior.
- En estados avanzados, hay halitosis
Al principio el cáncer no duele.
Diagnósticos diferenciales: la mayoría de los aumentos de volumen en Piso de Boca no cancerosos, son
aumentos de volumen blandos, no ulcerados: ránulas, lipomas, flegmón de piso de boca, quiste dermoide
y epidermoide. De modo que una lesión indurada y ulcerada debe considerarse como posible lesión
maligna y debe biopsiarse.
Carcinoma escamoso de seno maxilar
La membrana sinusal está consituida por epitelio respiratorio y tejido conjuntivo, donde hay
células que producen mucus. Puede haber adenocarcinoma y carcinoma escamoso.
 Se presenta generalmente en pacientes adultos ancianos de sexo masculino.
 Progresa sin que el paciente se de cuenta, crece en el espacio aéreo del seno.
 En los estados avanzados se ve a la radiografía cambios destructivos en el hueso. En los primeros
estados nos hace pensar en una sinusitis crónica.
 El paciente puede consultar por movilidad de las piezas antrales, por visión alterada, por descarga a
través de las fosas nasales, o por dificultad para respirar. Puede consultar por desajusta de prótesis
superior.
 Un pacientes con carcinoma de seno maxilar después de una extracción de piezas antrales tiene
dificultad de cicatrización del alvéolo. Aflora tejido granulomatoso en exceso a través del alvéolo.
 Puede extenderse hacia la fosa pterigopalatino y pterigomandibular y causa trismus.
 Rx del seno maxilar muestra velamiento. Fijarse bien en las paredes.
 Metástasis en ganglios submaxilares y cervicales.
 Representa el 10% de todos los canceres.
 Se presenta en pacientes adultos ancianos.
 Generalmente se presenta como lesión ulcerada.
 En paladar se puede comprometer el blando y el duro. Con mayor frecuencia en paladar blando. Las
lesiones de paladar duro son generalmente carcinomas de glándulas salivales. (Tumor maligno de
glándula salival: sésil, no ulcerado, que posteriormente se ulcera.)
En lesiones incipientes se puede observar opacificación, sin destrucción de las paredes óseas. Se
puede confundir con sinusitis,
Cuando la lesión es muy extensa se debe hacer diagnóstico diferencia con sarcoma y micosis
profunda.
Prótesis mal ajustadas e irritaciones constantes, pueden producir a la larga cáncer.
Esteban Arriagada
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Cuando compromete paladar
- Se presenta con mayor frecuencia en zonas laterales adyacente a los pilares anteriores del istmo.
- Generalmente en pacientes fumadores.
- Invaden rápidamente los tejidos vecinos y esto sucede antes que se produzca ulceración.
- Generalmente son mal diferenciados y tienen mal pronóstico.
- Generalmente dan metástasis temprana a los ganglios cervicales y yugulares.
Carcinoma escamoso de encía y reborde
-
Tiene predilección por las mujeres.
Representa el 4-6%.
Se presenta como una leucoplasia verrucosa o como úlcera indurada
Más frecuente en mandíbula, en las zonas posteriores.
Invaden el hueso a través del periodonto cuando existen dientes. Si no hay dientes baja igual.
Movilidad dentaria y pérdida de dientes, en ausencia de enfermedad periodontal avanzada. Importante
la radiografía.
Si se efectúan extracciones el alvéolo no cicatriza.
Metástasis de ganglios linfáticos submandibulares y cervicales.
En mucosa de mejilla
- Representa el 10-15%
- Es más frecuente en la zona de molares y retromolar.
- Generalmente son úlceras induradas.
- Pueden instalarse sobre un liquen plano, pero no necesariamente ser bilateral.
- Son lesiones generalmente medianamente diferenciadas y dan metástasis a ganglios submandibulares.
Tomar biopsia en varios puntos.
Carcinoma bien diferenciado: la célula recuerda su función, hay buena cohesión entre las células.
Hay una respuesta inflamatoria del conjuntivo.
Carcinoma mal diferenciado: la célula no recuerda su origen.
Carcinoma verrucoso de Ackerman
Más común en hombres que mascan tabaco. Para algunos autores es una fase tardía de la
leucoplasia verrucosa proliferativa.
Generalmente presenta varios focos: encía, mucosa alveolar, piso de boca.
Es de crecimiento lento, ya que es muy bien diferenciado (células muy cohesionadas y ordenadas,
disqueratosis), además es endofítico y extendido. Su patrón puede ser también exofítico, papilar,
verrucoso y tiende a distribuirse difusamente. Rara vez da metástasis
Tratamiento: quirúrgico, con buen pronóstico, pero tiende a recidivar.
Diagnóstico Diferencial ca escamoso / ca de Ackerman: a la histología en el ca de Ackerman se observa
un epitelio acantósico, con prolongaciones hacia el conjuntivo no en forma de “gotas”, sino que en forma
de bordes amplios, por tanto, su forma de penetración es más suave.
Diagnóstico Diferencial:
- Leucoplasia verrugosa ploriferativa: cuando esta es multifocal.
- Pyoestomatitis vegetante
- Carcinoma escamoso.
- Candidiasis crónica hiperplásica.
Esteban Arriagada
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Carcinoma de células basales
Se da exclusivamente a nivel de piel. Importante en Chile porque está íntimamente relacionado con
la exposición a la luz solar.
Es una neoplasia maligna cuyas células del parénquima provienen de las células basales del
epitelio. Tiene buen pronóstico, casi nunca da metástasis y tardíamente. Afecta a pacientes adultos de edad
intermedia y ancianos. Se da en estrecha relación con piel expuesta: cara, cuero cabelludo, cuello, brazos.
La lesión se inicia como una pápula de color rojizo (telanjectasia en la piel que lo cubre), comienza
a hacerse en el centro una úlcera, con bordes solevantados. Esta úlcera es localmente muy destructiva.
 Puede presentarse solitario o múltiple.
 Puede ser una ulcera extensa con bordes indurados, o pigmentados con coloración oscura (que se
confunde con melanoma maligno de piel).
 Puede estar asociado al síndrome de Gorlin.
Histología
Epidermis muy queratinizada. En la dermis hay islotes de células basales, son pequeños y se tiñen
mucho. En la periferia hay células mas altas que se encuentran en empalizada, incluso a veces con
polaridad invertida. En el estroma hay un conjuntivo fibroso y un proceso inflamatorio crónico.
Diagnóstico Diferencial
 Nevus.
 Tumores anexiales de piel.
 Tumores dérmicos y mesenquimáticos.
 Carcinoma epidermoides (de células escamosas).
Tratamiento
Quirúrgico, con amplio margen de seguridad, pues tiende a la recidiva. Puede el paciente tener
otros ca de células basales en otro lugar.
Esteban Arriagada
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Melanoma maligno
Criterios para extirpar y examinar histológicamente manchas melánicas de mucosa bucal:
 Lesiones maculares pigmentadas de aparición reciente. Descubrir el por qué.
 Lesiones de gran tamaño.
 Pigmentaciones irregulares: oscuro y claro, o con halo rojo o halo blanco.
 Duración desconocida.
 Crecimiento reciente.
Melanoma
Generalmente se inician en una mancha melánica. Algunos son amelánicos, de muy mal
pronóstico.
Es una neoplasia maligna cuyas células del parénquima son melanocitos que provienen de la cresta
neural, aparecen en piel y mucosas. Habitualmente tiene un crecimiento inicial radial y superficial, luego
se extiende a los tejidos subyacentes más profundos y da metástasis.
Es el 2º tumor maligno de piel, puede darse en el globo ocular, en recto o en cerebro; puede darse
debajo de la uña.
El color puede ir desde amelánica, café, hasta llegar al negro.
También se dan en la cavidad bucal, generalmente sobre una mancha melánica, tardando años en
aparecer. Por eso las manchas melánicas en boca deben ser extirpadas y biopsiadas todas. En boca los más
peligrosos son en encía y paladar.
Es una neoplasia rara. En muchas ocasiones se presenta como imitando un proceso benigno como:
- Pigmentación étnica.
- Pigmentación asociada con habito de fumar: melanosis fumador.
- Pigmentación asociada con drogas (anticonceptivos)
- Nevus.
- Mácula de amalgama (a la radiografía).
Es importante la biopsia.
Características:
 Pacientes de 40-60 años
 Más común en el hombre.
 Más frecuente en paladar duro y encía de maxilar.
 Macula de color café marrón oscuro a negro.
 Melanoma nodular: masa elevada, de color marrón a negro, generalmente ulcerada. Los criterios
clínicos para pensar en melanoma es el nódulo más la ulceración.
 Melanoma oral tiene mal pronóstico, sobre todo el nodular.
Tratamiento
Quirúrgico, paleativamente radioterapia y quimioterapia. Se extirpa la lesión con margen, y se
busca el ganglio centinela y se saca. Puede pasar al músculo y al hueso.
Pronóstico:
Sobrevida a 5 años
- Cutáneo 65% vivo
- Bucal 20% vivo
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Linfomas
El término se refiere a una serie de desórdenes causados por una porliferación neoplásica del
sistema linfo reticular. Se ven afectados los ganglios linfáticos y el vaso (esplenomegalia). También existe
la ubicación extranodal, como por ejemplo, encía. Nodal: sitios específicos en que hay ganglios linfáticos.
Extranodal: donde no hay ganglios linfáticas.
Representa menos de un 5% de tumores malignos de cabeza y cuello.
Se presentan con mayor frecuencia en:
- Anillo de Waldeyer.
- Paladar blando.
- Base de la lengua.
- Glándulas salivales mayores (que se formaron de la mano con los ganglios linfáticos durante el
desarrollo embrionario).
Signos y síntomas
 Fiebre (temperatura mayor de 38º C).
 Inexplicable pérdida de peso.
 Excesiva sudoración.
 Prurito
 Fatiga.
 Los más importante es la linfoadenopatía no dolorosa (ganglios supraclavicular y en el área cervical).
Los linfomas se clasifican en:

Linfomas de Hodgkin o enfermedad de Hodgkin.

Linfomas non-Hodgkin.
Linfoma de Hodgkin

Diagnóstico basado en lo histológico por presencia de una célula grande multinucleada llamada de
Reed-sternberg (ojos de lechuza).
 Es un desorden linfoproliferativo.
 La diferencia es el pronóstico, el tratamiento es el mismo. El tratamiento normalmente no es
quirúrgico.
 La causa es desconocida, se acepta que existe una tendencia genética en los individuos con ciertas
antígenos HIA.
Linfoma no Hodgkin
No hay células Reed-sternberg
En boca son nodulares o ulcerados, similar a carcinoma células escamosas.
En pacientes con sida el lifoma Non-Hodgkin es la segunda neoplasia maligna luego del Sarkoma de
Kaposi (ver).
Esteban Arriagada
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Lifoma de Burkitt
Es un linfoma no Hodgkin de alto grado de malignidad, que se describió en África. Asociado con
Epstein Barr.
Características clínicas
 Afecta principalmente a niños
 Compromete ganglios linfáticos, bazo, hígado, tumor abdominal.
 Afecta a ambos huesos maxilares.
 Masa intrabucal expansiva.
 Movilidad dentaria
 Dolor
 Parestesia.
A la radiografía: destrucción ósea mal definida y moteada. No es específica.
Pronóstico: la mayoría de los pacientes muere por infecciones
Tratamiento: quimioterapia y corticoides. En áreas óseas: radiaciones ionizantes.
Esteban Arriagada