Debates actuales en salud mental infanto juvenil A partir de la

Debates actuales en salud mental infanto juvenil
A partir de la sanción del Plan Nacional de Salud Mental en el año
2013,
se
identificó
priorizados
adecuada
de
que
la
como
red
servicios
uno
de
de
salud
que
den
los
mental
cuenta
problemas
no
brinda
de
las
sanitarios
una
oferta
problemáticas
específicas de la niñez y adolescencia.
Es necesario desentrañar las causas de este fenómeno para poder
articular estrategias que reviertan la situación mencionada. Y uno
de los ejes principales consiste en analizar cómo se expresa esta
falta
de
servicios
en
el
escenario
profesional.
Así
solemos
encontrarnos con una escasez de recursos humanos especializados
que aborden las situaciones de salud mental en esta franja etaria,
comparado con los abordajes de los servicios de salud mental para
adultos.
Los
profesionales
que
se
dedican
a
la
infancia
suelen
ser
especialistas con una oferta asistencial limitada a la consulta
individual, lo cual ya sabemos que induce largas listas de espera,
dificultad para conseguir turnos, falta de atención por guardia
ante crisis porque los efectores se escudan en no tener personal
“especializado”.
El problema, en rigor, va más allá del campo de la salud mental.
De hecho, es muy común en hospitales generales que se atienda
pediatría hasta 14 años y clínica médica a partir de los 18,
quedando la franja tan vulnerable de la adolescencia en un limbo.
Por
lo
general,
se
trata
de
un
grupo
etario
con
dificultades
notorias para acceder a prestaciones de salud en general. Y en lo
específico de salud mental, la oferta limitada parecería confirmar
cierto imaginario popular que los niños no pueden tener problemas
de
salud
mental
severos.
Y
en
el
otro
extremo,
muchas
veces
encontramos que, ante situaciones frecuentes en la infancia, la
sociedad termina “patologizando” un comportamiento banal en los
niños.
Debemos advertir sobre el desarrollo de una red sanitaria que
lleva a respuestas insuficientes o incluso inexistentes para las
familias que buscan ayuda. Y cuando la obtienen, suele desembocar
en una respuesta que no termina de resolver la cuestión.
La patologización y las respuestas de la red sanitaria
La “patologización” de la infancia es un fenómeno que tiene sus
raíces
en
ese
marco:
cuando
la
respuesta
de
la
red
resulta
exagerada para el problema, y los profesionales intervienen de
más, salteando instancias que en un modelo comunitario consiguen
abordarse de otra manera.
La
idea
de
que
los
problemas
infantiles
requieren
un
“superespecialista” está arraigada incluso dentro del campo de la
salud. Se confunde complejidad de una situación multideterminada
con la complejidad de los niveles de atención médica (se requiere
de un subespecialista cada vez que el caso es más complejo). De
esta manera la demanda que busca desesperadamente una oferta cae
con
frecuencia
en
el
sobrediagnóstico,
un
error
que
lleva
a
considerar patológico lo que es un fenómeno conductual ordinario,
por lo general transitorio.
Los casos más graves enfrentan frecuentemente el problema opuesto,
conocido
como
riesgo
pasan
difícil
que
subdiagnóstico,
inadvertidas.
la
escuela
en
Por
detecte
el
que
ejemplo,
un
situaciones
en
problema
un
aula
de
mayor
será
internalizante,
más
de
introversión y aislamiento social porque ese niño no suele traer
complicaciones
en
institución
probable
es
la
dinámica
que
de
mande
una
a
clase.
evaluación
En
a
un
cambio
la
niño
con
problemas externalizantes, más hiperactivo y más notorio en el
aula.
De esta forma, las redes sanitarias se llenan de consultas por
casos más “leves” y se corre el riesgo de una sobreintervención
cuando la única oferta es tan limitada. Sucede esto, por ejemplo,
si sólo hay en esa red un médico que enseguida podría recetar
psicofármacos
al
niño
de
forma
innecesaria,
pero
también
con
cualquier otro profesional de la salud que indique interrupción de
la
escolaridad,
privando
así
al
niño
de
un
derecho
y
de
la
posibilidad de socialización en nombre de una incapacidad: no la
del niño, sino la incapacidad de la red sociosanitaria de brindar
una respuesta adecuada.
Y en el reverso del mismo fenómeno observamos que esa demanda
desproporcionada lleva a una saturación de los mismos servicios de
salud
que
realmente
terminan
lo
actuando
amerita.
La
de
menos
cuando
“patologización”
como
un
caso
proceso
grave
social
excede a este análisis, limitándonos aquí en lo que respecta al
rol de los efectores sanitarios en dicho proceso.
En general, los sectores no sanitarios son los que concentran la
mayor cantidad de recursos humanos “psi” que se dedican a infanto
juvenil: educación, desarrollo social, organismos de protección de
derechos, organizaciones de la sociedad civil, justicia, fuerzas
de seguridad, entre otros, tienen entre sus filas a profesionales
o equipos que se dedican a la temática.
Esa intersectorialidad constituye una fortaleza innegable con la
que cuenta el campo de la infancia. Y está basada en el hecho de
que
los
cambios
de
enfoque
sobre
la
niñez
surgieron
desde
lo
jurídico y tuvieron impacto en aquellos sectores antes que en el
sanitario.
De esa manera, se fue operando un cambio de paradigma sobre la
infancia, que ya deja de considerar al menor como objeto de tutela
y represión para un niño/a como sujeto de derechos, a quien se
debe proteger de forma integral y teniendo en cuenta su interés
“superior”.
Esos
otros
sectores
extra
sanitarios
tienen
ya
años
caminados
desde la sanción de la Convención Internacional de los Derechos
del Niño (1990), incorporada a la legislación nacional a través de
la Ley Nº 26.061, y en las normativas provinciales que adaptan en
cada jurisdicción aquellos principios a la realidad local, creando
instancias de abordaje que pugnan por la “desjudicialización” de
los casos que antes llegaban de forma automática a la Justicia por
motivos de baja complejidad.
Históricamente la justicia y la salud han sido depositarios de
casos
que
excedían
sus
posibilidades
de
respuesta,
y
los
movimientos actuales tienden a reducir ese intervencionismo que se
desprendía de aquel escenario.
El modelo comunitario de atención en la niñez y adolescencia
Hoy en día, en materia de salud mental, se reconoce que ningún
sector puede por sí mismo dar cuenta de la complejidad de un caso.
Los
equipos
funciones
interdisciplinarios
la
articulación
requieren
intersectorial
incluir
entre
sus
fortaleciendo
las
respuestas que la comunidad ya provee para algunas situaciones que
no necesariamente cristalizan en un proceso asistencial. De hecho,
la respuesta exclusivamente sanitaria de situaciones emergentes o
relacionadas
a
determinantes
sociales
puede
llevar
a
abordajes
inadecuados.
En el ámbito sanitario operó un cambio de enfoque paralelo al
cambio de paradigma sobre la infancia, que intenta dejar de lado
el asistencialismo para pasar a un enfoque de promoción de la
salud, considerando al paciente un sujeto de derechos y basándose
en las capacidades de las personas.
El modelo comunitario de atención en salud mental busca dejar
atrás el eje principal de la atención individual que reinó como
única oferta durante la mayor parte de la historia de la salud
pública.
Lamentablemente,
las
ofertas
que
se
han
generado
a
nivel
comunitario en salud mental, buscando promover al sujeto en su
ciudadanía, han tenido un correlato débil cuando hablamos de lo
infanto juvenil. Si los sectores “extra sanitarios” carecen de una
apoyatura efectiva en la red de salud, esta escasez de oferta
queda mucho más marcada. Es decir que la población accede poco a
los
servicios
pero
además
queda
más
visibilizada
por
la
gran
demanda que surge de los otros sectores.
En la medida en que sigamos considerando que el único lugar de
tratamiento es un hospital y que la oferta ha de ser atención
individual, no podrá haber un trabajo intersectorial fructífero.
Sin embargo esta encrucijada nos puede llevar a preguntarnos cómo
se intenta zanjar el problema del intervencionismo desde otros
sectores. Y aquí los actores claves han sido los servicios locales
y zonales de promoción y protección de los derechos de niñas,
niños y adolescentes. Trabajan en la comunidad con niños antes de
pasar a una judicialización por situaciones corrientes como el
acceso
a
la
situaciones
salud,
que
el
antes
maltrato,
iban
conflicto
directo
al
con
la
ley,
etc.,
despacho
de
Juzgado
de
Menores, apilándose así los casos en que un juez decidía todo
sobre el destino de un niño.
Si bien la implementación de esos servicios aún se encuentra en
curso
en
el
territorio
funcionan
se
han
nacional,
abierto
vacantes
en
algunos
para
de
que
los
existan
que
al
ya
menos
evaluaciones de salud mental, cuando no tratamientos. La creación
de estas instancias en cada municipio o región es impulsada por
las leyes antes mencionadas y la experiencia está rindiendo sus
frutos. Se trata de instancias articuladoras que a veces toman el
rol
vacante
(como
en
salud
mental
y
otras
problemáticas)
de
efectores locales.
En cuanto al campo de la salud mental, resulta evidente que sólo
el armado de servicios nuevos, en conjunto con la reorganización
de
recursos
y
un
trabajo
en
red,
podrá
dar
una
perspectiva
alentadora a la falta de oferta en salud mental infanto juvenil.
La institucionalización de la niñez
Volviendo
a
las
dificultades
propias
del
ámbito
sanitario,
encontramos que las problemáticas de encierro en los niños están
muy poco visibilizadas en comparación con los manicomios en los
que hay adultos.
El
número
de
personas
en
esa
situación
es
semejante
en
ambas
franjas etarias, y como por lo general los niños se encuentran
institucionalizados en servicios de otros sectores, son ellos los
que discuten la problemática. Sin embargo hay muchos efectores de
salud que internan niños por razones de salud mental y las altas
no
son
precisamente
rápidas,
en
virtud
de
situaciones
de
dificultad familiar o habitacional antes que por causas clínicas.
Antes
de
hablar
de
una
institución
en
particular,
hay
que
enfocarse en la adecuación o inadecuación de la red sanitaria en
su
conjunto.
Por
ejemplo,
muchos
hospitales
pediátricos
no
atienden salud mental y, si lo hacen, no realizan atención de
urgencias ni internación. Sobre todo la franja adolescente sufre
particularmente esta inaccesibilidad, con el consecuente aumento
de la brecha de población no atendida.
Se dijo con anterioridad, muchos hospitales generales, adonde se
deben
realizar
las
interdisciplinarias,
internaciones
y
según
Nacional
la
Ley
las
consultas
de
de
Salud
guardia
Mental
Nº
26.657, no contemplan la franja entre 14 y 18 años. Esto lleva a
derivaciones
desarraigo
realizar
efector
innecesarias
que
una
a
veces
práctica
cercano
pero
de
de
fuera
de
implica
la
jurisdicción,
cientos
internación.
O
características
de
bien
con
kilómetros,
se
recurre
monovalentes,
lo
el
para
a
un
cual
también ha demostrado no ser una alternativa.
Las
derivaciones
innecesarias
a
veces
son
por
temas
menos
complejos que la necesidad de una internación de salud mental, por
ejemplo para tratamientos ambulatorios: con la excusa de que no
hay especialistas en niñez o adolescencia muchas familias enteras
han dejado sus ciudades de origen creyendo erróneamente que en un
centro “superespecializado” podrían encontrar la respuesta que no
se pudo o supo organizar en la red local.
Resulta
evidente
tiempos
menores
que
de
los
niños
estadía
que
padecen
los
la
cronificación
adultos,
que
con
quizás
una
internación de un mes y medio por ejemplo podría considerarse
breve. Sin embargo, un niño probablemente pierda el año escolar
ante
ese
mismo
lapso
de
tiempo
internado
y
también
presente
síntomas de institucionalización mucho antes que el adulto.
Eso no sucede sólo en efectores de salud mental monovalentes sino
en otros espacios de institucionalización dependientes de sectores
extra sanitarios: hogares, centros para niños en conflicto con la
ley, comunidades terapéuticas, entre otros.
Asociado a ello existe una alta estigmatización del padecimiento
mental infanto juvenil: cuando el niño presenta un antecedente de
este
tipo,
en
muchas
comunidades
se
convierte
en
un
niño
etiquetado, a veces temido, justamente porque necesitó irse de su
ciudad para hacer un tratamiento especializado. Y cuando regresa,
por más que se encuentre compensado, lo más probable es que la
falta de seguimiento local haga que el problema reaparezca, en
forma de desestabilización de su cuadro. Y cada vez lo hará con
mayor visibilidad y mayor estigmatización.
Los medios de comunicación, cuando un niño es protagonista de un
hecho ya sea delictivo o una mera noticia de cierta resonancia, y
a la vez cuenta con un diagnóstico de salud mental, posiblemente
harán hincapié en dicho diagnóstico para justificar acciones sin
ningún tipo de rigor científico –a veces ni siquiera de rigor
periodístico.
En otro extremo, hay una falta de visibilidad de las problemáticas
de la infancia (incluso para los propios profesionales). ¿Un niño
puede
delirar?
¿Existen
los
trastornos
mentales
severos
en
la
infancia? ¿Puede un niño necesitar una internación? La palabra
internación de hecho se asocia a las institucionalizaciones por
razón
habitacional
y
social
antes
que
por
salud
mental.
Esta
última posibilidad a veces ni siquiera es tenida en cuenta, tal
vez por una falta de formación.
Existe en la actualidad una escasez de residencias profesionales y
de posgrados a nivel especialidad, y también una proporción ínfima
en
las
carreras
de
grado
en
materia
de
salud
mental
con
el
componente infanto juvenil. Aquí también opera un círculo vicioso
entre la falta de oportunidades de formación y la carencia de
recursos, con la posterior caída del interés por la temática de
salud mental infanto juvenil.
Es por todo lo que antecede que una de las prioridades de la
Dirección
Nacional
de
Salud
Mental
y
Adicciones
(DNSMyA)
es
instalar en la agenda pública la inclusión del abordaje de las
problemáticas de salud mental de la infancia y adolescencia.
Esto requiere de una sensibilización en sentido amplio, a toda la
comunidad.
cualquier
La
Organización
intervención
en
Mundial
edades
de
la
Salud
tempranas
es
señala
en
sí
que
misma
preventiva, aunque quizás pueda pensarse que la asistencia a niños
hace que haya menos casos patológicos en la adultez.
Ese hecho, si bien es constatable, no puede constituir el único
eje para la acción pues estaríamos pensando desde un enfoque que
poco
tendría
que
ver
con
la
promoción
de
la
salud
y
la
consideración de los niños como sujetos y no meros proyectos de
adultos.
Instalando el tema en la agenda
Instalar la temática en la agenda de las jurisdicciones tiene que
ver con la intersección entre el campo de la salud articulado a
los otros sectores (luego se verán las prioridades de la Dirección
Nacional de Salud Mental y Adicciones para el ámbito sanitario).
Esa
interfase,
que
requiere
trabajar
en
red,
puede
verse
fortalecida con una serie de estrategias que la DNSMyA propone en
cada
lugar
en
los
que
es
convocada
para
supervisar
la
red
o
brindar capacitaciones.
La DNSMyA promueve espacios tales como los Foros de Infancia en
toda jurisdicción que aún no haya armado un dispositivo permanente
al respecto. Y en caso de que ya exista tal instancia, intenta que
allí se incluya el componente de salud mental en sus discusiones y
reuniones periódicas.
Además de apelar a los canales existentes, la DNSMyA busca conocer
cada realidad regional para hallar otras formas que le permitan
intervenir ya no sólo en los casos, sino sobre la comunidad en su
conjunto.
Se pretende entonces ejecutar toda acción transversal con el fin
de
fortalecer
incluyen
los
los
factores
vínculos
protectores,
saludables
y
entre
los
cuales
se
solidarios,
con
particular
énfasis en favorecer los lazos familiares y comunitarios de esos
niños.
Que
tengan
la
oportunidad
de
ampliar
sus
espacios
de
circulación social, conservando siempre su escolaridad como base
de la misma. Y colocar en debate la educación inclusiva para los
niños
que
atraviesen
un
proceso
de
tratamiento,
dentro
de
la
esfera de la escolaridad común.
Si
los
trastornos
socialización,
primaria
y
en
mentales
la
cuanto
severos
infancia
más
la
temprana
en
afectan
sea
la
general
desde
alteran
la
su
raíz
de
signos
aparición
más
y
síntomas de dichos trastornos, también mayor es el compromiso y
peor
el
pronóstico
en
caso
que
no
se
cuente
con
una
debida
atención.
La escuela y el sector salud tienen que hablar el mismo idioma a
nivel
de
criterios
sanitarios
y
no
sólo
por
parte
de
los
profesionales de la salud dentro de educación sino en toda la
escuela, para estar advertido de qué casos son prioritarios y qué
otros pueden requerir una intervención de menor complejidad que la
derivación a un tratamiento de forma automática como tantas veces
sucede. Así con el resto de los sectores, los criterios de salud
deben
estar
claros
y
para
esto
no
cabe
otra
alternativa
que
garantizar espacios de reunión, de capacitación mutua, de acción
conjunta.
Los chicos y los medios
De regreso a los medios de comunicación, resulta evidente que sus
agendas
no
tienen
que
ver
epidemiológicas,
buscando
ejemplo
es
de
esto
la
con
muchas
moda
que
las
prioridades
veces
noticias
actualmente
sanitarias
de
gira
impacto.
en
torno
ni
Un
al
hostigamiento escolar, que existió siempre y ahora es conocido
como “bullying”.
Ese
tipo
de
situaciones
ahora
cobran
relevancia
ante
las
posibilidades de registro en el aula por los propios niños que
acceden
más
fácilmente
a
celulares
o
filmadoras,
que
graban
situaciones a veces escandalosas de niños siendo hostigados, y que
luego vuelcan en las sitios web de redes sociales en las que
participan.
Por
supuesto
que
una
situación
de
hostigamiento
resulta
un
emergente de una problemática que debe abordarse desde la salud
mental, pero la Argentina está muy lejos de una epidemia como a
veces impresiona ante la insistencia de los medios.
Será fundamental trabajar con ellos para no caer en la rápida
estigmatización de los niños hostigadores (que tantas veces se los
asocia a la delincuencia), tanto como para poder realizar una
cobertura más amplia del evento infantil que hayan elegido como
noticia.
Esta
tendencia
comunicacional
se
mezcla
con
ciertos
mitos
que
existen hoy en día, más que nada sobre la población adolescente.
Suele pensarse que los jóvenes carecen de iniciativas, que son
vagos, que tienden a consumir sustancias de forma problemática, y
esto es alimentado a la vez por los medios.
Sin
embargo,
cuando
oportunidades,
Kliksberg
un
destaca
existe
estudio
la
una
del
alta
promoción
sociólogo
y
y
participación
el
joven
economista
social
y
tiene
Bernardo
compromiso
solidario de los adolescentes para con sus pares y su comunidad.
Las críticas a la juventud son tan antiguas como las que hacía
Aristóteles, y revertir esta tendencia no asoma como tarea fácil1.
Se trata de un desafío enmarcado en los enfoques mencionados más
arriba, sobre la especificidad de la edad infantil. Al tratarse de
una etapa del desarrollo, en evolución constante, hablaremos de
adolescentes víctimas antes que victimarios (si nos basamos en la
mayoría de los casos).
En ese sentido, los equipos interdisciplinarios tienen como tarea
no sólo brindar atención sino tomarse el trabajo de hablar con los
medios
locales,
adolescencia
es
vulnerabilidad,
para
una
dar
etapa
acrecentada
a
conocer,
de
la
en
vida
caso
de
por
que
ejemplo,
se
alguna
que
la
caracteriza
por
problemática
de
salud mental (esto está conceptualizado así en un fallo ejemplar
de la Corte Interamericana de Derechos Humanos). Y que en una
misma noticia, depende como se la enfoque, el adolescente puede
resultar
víctima,
vulnerable
o
incluso
vulnerado
en
el
mismo
evento. Por supuesto que este debate excede los límites de la
salud mental, y justamente por eso es tan rico encararlo.
En cuanto a la discusión sobre los medios, debemos recordar que el
principal motor de la estigmatización, lo que más alimenta el
imaginario social sobre los trastornos mentales es la respuesta
que el sistema les da: si ante una persona con una afección la
1
“Los jóvenes de hoy en día adoran las cosas lujosas; tienen malos modales y
desprecian la autoridad; muestran una falta de respeto hacia los mayores y les
encanta platicar en donde estén. Los jóvenes son hoy en día unos tiranos y no son
serviciales en sus casas.
Nunca se levantan cuando los mayores entran en la casa. Les llevan la contraria a
sus padres, hablan delante de la gente, comen dulces en la mesa, cruzan sus
piernas y les faltan al respeto a sus maestros.”
-Aristóteles (en el 400 A.C.)
sociedad no encuentra otra manera
de abordarla que encerrar a
dicha
es
persona
por
largo
término,
lógico
que
la
resonancia
social sea el miedo. Así comienza el ciclo de la exclusión de ese
sujeto
que,
incluso
estando
estabilizado,
puede
encontrar
dificultades en el acceso a su ciudadanía y derechos sociales en
general. En la medida que la oferta de tratamiento esté más basada
en el modelo comunitario, estas repercusiones tal vez no impacten
de la misma forma en el público general.
Fortalecer para incluir
Así desembocamos en la prioridad de la DNSMyA en cuanto al sector
salud: fortalecer y adecuar la red de salud mental infanto juvenil
de
cada
jurisdicción.
Para
ello
se
busca
promover
abordajes
integrales desde los servicios polivalentes y/o de pediatría del
segundo nivel de atención, garantizando la cobertura a toda edad,
incorporando
intervenciones
tales
como
internaciones
en
el
hospital polivalente y desintoxicación, entre otras prestaciones.
Toda
estrategia
debe
tender
a
aumentar
la
accesibilidad
a
la
atención a través de la oferta de servicios que tengan en cuenta
la especificidad de cada edad, mediante la adecuación y/o creación
de
esas
mismas
establecimientos
infancia
y
instancias.
de
salud
adolescencia,
Esto
implica
contemplen
así
como
la
que
que
franja
todas
todos
etaria
las
de
los
la
instituciones
pediátricas incluyan el componente salud mental.
Y,
además
de
estas
acciones
relativas
al
segundo
nivel
de
atención, se debe impulsar la formación de equipos de referencia
infanto juveniles que trabajen apoyando al primer nivel, para que
el
saber
especializado
no
quede
como
patrimonio
de
ciertos
establecimientos de difícil acceso, llevando el conocimiento hasta
la
puerta
de
entrada
al
sistema
de
salud.
De
esta
alineamos con el enfoque sanitario de descentralización.
forma
nos
Cualquier funcionamiento hospitalocéntrico ha demostrado volverse
tarde o temprano un abordaje insuficiente, y no sólo en salud
mental.
Tenemos
que
incluyen
dejar
esperar
de
a
pensar
que
en
el
los
viejos
paciente
dispositivos
concurra
al
que
efector
(dispositivos generadores de largas listas de espera de turnos que
nunca llegan), y salir a la comunidad, adonde vive la gente. Esto
es factible incluso para la atención de las crisis vitales que
puedan,
por
su
complejidad,
resolverse
fuera
del
ámbito
hospitalario, allí adónde hayan surgido.
Para salir a dialogar y articular con el resto de los sectores que
se dedican a abordar problemáticas de infancia y adolescencia es
necesario
consensuar
prioridades
y
trabajar
sanitarias
puertas
los
criterios,
adentro
del
estrategias
sector
y
salud.
Difícilmente pueda lograrse un trabajo en red intersectorial sin
esta primera etapa.
Para implicar a los demás actores sociales en cuestiones de salud
mental infanto juvenil resulta imprescindible hacer previamente
desde salud una redistribución de tareas, una cobertura más amplia
entre los distintos niveles de atención.
A grandes rasgos, la cantidad de agentes de salud en los otros
sectores nos amplía la cobertura de un primer nivel de atención
para
la
edad
infantil,
aunque
sabemos
que
si
cada
uno
actúa
separadamente lo más probable es que la respuesta fracase y la
accesibilidad a la salud para la población quede entorpecida.
Serán necesarios entonces acuerdos enmarcados en las legislaciones
vigentes tanto de salud mental como de niñez. Estas normativas son
coincidentes en cuanto al enfoque de promoción y protección, a la
vez que están emparentadas históricamente por los movimientos que
impulsaron los cambios tanto en infancia como en salud mental. El
desafío
consiste
separados.
entonces
en
que
no
sigan
siendo
movimientos
Autor:
juvenil.
Federico
Beines,
especialista
en
psiquiatría
infanto