Hipertensión arterial dentro del síndrome del recomendado

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Hipertensión arterial dentro
del síndrome del recomendado
M. D. Hernández Rodríguez*, P. Gea Fernández, L. Medina Vargas*,
A. C. Melgar García* y M. Sánchez Pinilla
Médicos de Familia del Centro de Salud de La Unión.
* Residentes de tercer año del Centro de Salud de La Unión. La Unión. Murcia
Introducción
Los médicos, igual que el resto de la población,
pueden sufrir toda clase de enfermedades que
deben ser diagnosticadas y tratadas de forma
correcta. Cuando un médico se convierte en
paciente puede incurrir en su práctica profesional en errores o negligencias con más facilidad,
llegando a perder su objetividad.
Los datos que el laboratorio proporciona al clínico son una valiosa herramienta para la valoración, cuantificación y establecimiento de un
diagnóstico adecuado. No obstante, y a pesar
de que muchos de estos datos son diagnósticos
por sí mismos, no debe olvidarse que todos ellos
deben estar avalados por la sospecha clínica y
no constituir una rutina de aplicación estándar.
El abuso de las pruebas diagnósticas (particularmente los análisis clínicos) tienen el riesgo de
detectar falsos positivos que incrementen el proceso diagnóstico, originen molestias al paciente
y gastos innecesarios. La mayoría de las pruebas
diagnósticas complementarias que se solicitan
cada día no modifican la orientación terapéutica
del problema que presenta el paciente, y muchas de ellas no deberían ser solicitadas.
El caso que vamos a presentar refleja, por un lado, la complejidad que supone que el médico
se convierta en paciente y por otro lado destaca
la importancia de un uso racional de las pruebas diagnósticas.
Exposición del caso
Se trata de un varón de 35 años que fue remitido al servicio de Urgencias por crisis hipertenCorrespondencia:
M. D. Hernández Rodríguez.
Centro de Salud de La Unión.
Avda. Cristo de los Mineros, 4.
30360 La Unión (Murcia).
sivas, de profesión: médico de Atención Primaria; fumador de 20 cigarrillos/día desde 1990,
sin hipertensión arterial (HTA), ni diabetes mellitus. Episodios de palpitaciones y sudación
profusa en relación con ejercicio físico moderado en los tres últimos años.
En cuanto a los antecedentes familiares, encontramos que su padre es hipertenso.
El paciente, estando en su lugar de trabajo, inicia
un cuadro de sudación, náuseas, palpitaciones,
opresión precordial y debilidad generalizada.
La exploración física mostró presión arterial:
150/120 mmHg; auscultación cardíaca: rítmico
a 120 lpm, no soplos; auscultación pulmonar:
murmullo vesicular conservado; abdomen:
blando, depresible, no doloroso a la palpación,
no masas ni visceromegalias palpables; miembros inferiores: ausencia de edemas, pulsos periféricos conservados y simétricos.
Como exploraciones complementarias se realizaron electrocardiograma: ritmo sinusal, 120 lpm,
eje a +60°, ondas T picudas y ascenso del segmento ST de 1 mm de V2 a V4.
Se le administra alprazolam 0,50 mg sublingual y
captopril 50 mg sublingual, sin obtener mejoría
clínica ni tensional. Se decide entonces derivar al
paciente al servicio de Urgencias hospitalarias.
A su llegada, las cifras de presión arterial eran
150/120 mmHg. Se realiza analítica general y
enzimática cardíaca, siendo el resultado de ambas normal. El electrocardiograma fue interpretado como normal (repolarización precoz ). Radiografía de tórax: sin hallazgos patológicos.
Se consulta con cardiólogo de guardia que establece el diagnóstico de crisis hipertensiva y ángor hemodinámico y aconseja descartar hipertiroidismo y feocromocitoma como posibles
causas de HTA secundaria.
Evolución
Hernández Rodríguez MD, Gea Fernández P, Medina Vargas L,
Melgar García AC, Sánchez Pinilla M. Hipertensión arterial
dentro del síndrome del recomendado. Hipertensión 2002;
19(7):327-8.
Se consigue un adecuado control de la presión
arterial con nebivolol 5 mg/24 h, pero hubo
que retirarlo por producir efectos adversos (astenia y depresión), sustituyéndose por doxazosina 4 mg/24 h.
Hipertensión 2002;19(7):327-8
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HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ MD, ET AL. HIPERTENSIÓN ARTERIAL DENTRO DEL SÍNDROME DEL RECOMENDADO
Para descartar secundarismo se solicitó: analítica completa que incluía la determinación de
hormonas tiroideas, siendo el resultado de éstas
normal y orina de 24 horas con los siguientes
parámetros: noradrenalina: 131 µg/24 h (14110); adrenalina: 10,9 µg/24 h (2-23); dopamina:
830 µg/24 h (80-800); catecolaminas totales: 131 µg/
24 h (14-110); metanefrinas: 1.100 µg/24 h (1801.000); ácido vanilmandélico: 8,4 mg/24 h (1-8).
Se aconsejó repetir análisis de orina de 24 horas
para confirmar dichos resultados, estableciéndose como sospecha diagnóstica feocromocitoma.
Para confirmar este diagnóstico se completa el
estudio con: ecocardiograma: normal; ecografía
abdominal: normal; tomografía axial computarizada (TAC) abdominal: normal.
Asumir el rol de paciente
Juicio diagnóstico
Hipertensión arterial esencial.
Discusión
¿Ha sido correcto el estudio del paciente?
En general los médicos no somos muy buenos
pacientes sea cual sea el problema de salud
que padecemos. Muy a menudo se dan casos
de visitas de pasillo o de teléfono, incumplimiento de prescripciones y muchas otras vicisitudes que imposibilitan que el tratamiento sea
eficaz. Por ello es aconsejable que el médico terapeuta establezca de entrada con el médico
enfermo unos criterios rigurosos para poder
mantener la relación, tales como cuál será el
régimen de visitas, cómo debe ser el cumplimiento terapéutico, si son precisos controles
analíticos, si es necesario restringir temporalmente la práctica de la medicina, etc.
En este caso se cometieron una serie de errores:
a) el médico paciente, ante el inicio de la clínica, decide tomarse la presión arterial él mismo,
demorando la solicitud de ayuda por parte de
otro profesional; b) una vez en Urgencias no se
realiza apertura de historia clínica, no quedando registro de su paso por este servicio; c) dada
su condición de médico, se avisa al cardiólogo
de guardia y éste le recomienda que complete
su propio estudio para descartar secundarismo
y que tome el tratamiento que considere más
oportuno, y d) en cuanto a la recogida de orina
de 24 horas, el paciente sólo recogió la diuresis
de 11 horas (2.000 ml) por falta de recipiente y
además perdió parte de la muestra durante su
transporte. Tampoco siguió las recomendaciones dietéticas propias de esta prueba: en los
5 días previos no debió tomar café, caramelos,
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chocolate, dulces, helados, piña, queso, plátanos, té, hipotensores, tranquilizantes, ni tetraciclinas, ya que esto puede producir una falsa
elevación de los parámetros evaluados. A pesar
de ello, el paciente no contrasta los resultados
con una nueva determinación de orina y basándose en estos resultados asume el diagnóstico
de feocromocitoma completando el estudio
con ecografía y TAC abdominales.
Por tanto se llegó al diagnóstico por medio del
método abductivo de razonamiento, en el que
en lugar de establecer unas hipótesis en función de la recopilación de datos iniciales y establecer una relación de probabilidades diagnósticas se partió del resultado final para llegar
a la causa.
La decisión de catalogar a un individuo como
hipertenso e indicarle un tratamiento trae consigo una serie de consecuencias: asumir el rol de
paciente, modificar los hábitos de vida, sufrir
una posible interferencia con la calidad de vida,
exponerse al riesgo de los efectos colaterales
del tratamiento y asumir los costes económicos.
El solo hecho de clasificar a un individuo de
hipertenso puede causar efectos negativos,
además de aumentar la actividad del sistema
nervioso simpático capaz de modificar las determinaciones hemodinámicas. Los individuos
que saben que son hipertensos pueden faltar
con más frecuencia al trabajo por enfermedad y
angustia psicológica que los normotensos o los
que no son conscientes de su enfermedad.
Conclusiones
Podríamos resumir con dos aseveraciones:
1) Ser médico y paciente a la vez es un “mal
negocio”.
2) “La mayor parte de los errores de los médicos provienen no de los malos raciocinios basados en hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien establecidos basados en hechos mal
observados” (Pascal).
Bibliografía recomendada
Balcells A. La clínica y el laboratorio. Salvat; 1991.
Córdoba García R, Sanz Andrés C. Enseñando a tomar decisiones: la solicitud de exámenes complementarios en Atención
Primaria. Tribuna Docente 2001;4:9-17.
Gabbard GO, Nadelson C. Professional boundaries in the phisician- patient relationship. JAMA 1995;273:1445-9.
Kaplan N. Hipertensión clínica. Waverly Hispánica, SA; 1999.
Salgado A, Barquinero J. Interpretación clínica de los datos de
laboratorio. Bayer, SA; 1991.
Sanfélix J, Pereiró Y, Oterino D. Pertinencia de las peticiones
analíticas en Atención Primaria. Atención Primaria 1996;18(2):
87-9.
Hipertensión 2002;19(7):327-8