Imprimir Formulario Vacio

ANVERSO
ANEXO 2
SOLICITUD
INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE PROFESORES Y ENTIDADES FORMATIVAS COLABORADORAS
-PERSONAS FÍSICAS1
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRE
DNI / NIF
DOMICILIO
LOCALIDAD
PROVINCIA
2
C. POSTAL
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS PROFESIONALES O ADMINISTRATIVOS
2.1.- ACTIVIDAD PRINCIPAL (Enseñanza, Administración Pública, Empresarial, etc.)
2.2.- OTRAS ACTIVIDADES PROFESIONALES COMPLEMENTARIAS
2.3.- TITULACIONES ACADÉMICAS
2.4.- PUESTO TRABAJO ACTUAL
Centro u Organismo:
Categoría académica, profesional o laboral:
2.5.- SI ES PERSONAL DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
Servicio Activo:
NO
SI
Grupo:
Funcionario
3
Eventual
Interino
Nivel Puesto de Trabajo:
Laboral Fijo
Profesor/a
Tutor/a
Otros
Coordinador/a del Curso
ÁREAS
000152/1
Temporal
DATOS DE LAS ACTIVIDADES FORMATIVAS EN LAS QUE SE INSCRIBE (1)
Funciones:
4
Fijo Discontinuo
MATERIAS
PUESTOS DE TRABAJO OCUPADOS ANTERIORMENTE
DENOMINACIÓN
CATEGORÍA
EMPRESA
TIEMPO DESEMPEÑADO
REVERSO
5
ACTIVIDADES FORMATIVAS (CURSOS, CONFERENCIAS Y PONENCIAS IMPARTIDAS)
AÑO
6
DENOMINACIÓN
Nº DE HORAS
ENTIDAD ORGANIZADORA
ACTIVIDADES FORMATIVAS (CURSOS, CONFERENCIAS Y PONENCIAS RECIBIDAS)
AÑO
7
ANEXO 2
DENOMINACIÓN
Nº DE HORAS
ENTIDAD ORGANIZADORA
PUBLICACIONES Y TRABAJOS CIENTÍFICOS
DENOMINACIÓN
OTROS MÉRITOS Y CIRCUNSTANCIAS
9
DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
000152/1
8
AÑO
DECLARO bajo mi expresa responsabilidad que son ciertos los datos que figuran en la presente solicitud y autorizo el tratamiento automatizado de mis datos de
acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999.
En
a
de
EL / LA SOLICITANTE
Fdo.:
ILMO/A. SR/A. DIRECTOR/A DEL INSTITUTO ANDALUZ DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA.
(1)
Según la clasificación de áreas y materias del Anexo 1.
de