solicitud para referencia

CARY CARDIOLOGY
300 Keisler Drive
Suite 204
Cary, NC 27518
Tel: 919-233-0059
Fax: 919-233-0343
803 Tilghman Drive
Suite 400
Dunn, NC 28334
Tel: 919-233-0059
Fax: 919-233-0343
1 Medical Drive
Benson, NC 27504
Tel: 919-233-0059
Fax: 919-233-0343
100 South Tenth Street
Lillington, NC 27546
Tel: 919-233-0059
Fax: 919-233-0343
wakemedphysicians.com
PROVEEDORES (por favor seleccione si está refiriendo a un proveedor específico)
† Priyavadan M. Shah, MD, FACC
† Pratik V. Desai, MD, FACC
† Dhiren N. Shah, MD, FACC
† Joshua C. Macomber, MD, FACC
† Rama C. Garimella, MD, FACC
† Pavlo I. Netrevko, MD, FACC
† Sunil J. Desai, MD, FACC
† Rajesh Vakani, MD
SOLICITUD PARA REFERENCIA
Fecha: ________________________
Nombre del paciente: Primer nombre: _______________________ Apellido: ___________________ Inicial: ______
Fecha de nacimiento: ____________________ número de teléfono de la casa: _______________________________
Número de teléfono del trabajo: _____________________ número del teléfono celular: _______________________
Dirección: ________________________________________________________________________________________
Seguro médico: _____________________________________
Médico que lo remite: _______________________________ Nombre de la clínica: ___________________________
Número de teléfono de la clínica: _______________________ número de fax: ________________________________
Motivo de referencia: _______________________________________________________________________________
Seleccione la(s) casilla(s) adecuada(s):
† Consulta
† Examen rutinario
† 2D Ecocardiograma (TTE)
† Urgencia
† Ecocardiograma de estrés
† Supervisión: † control de acontecimiento
† Prueba nuclear del estrés:
† prueba de estrés en la cinta de correr
† Electrocardiógrafo Holter (24 o 48)
† ETT (Prueba de tolerancia a la adrenalina)
† Prueba vascular:
† Ecografía doppler de arteria carótida
† Índice de presión arterial
† ecografía de las venas
† Ultrasonido aórtico abdominal
† Lexiscan
† Dobutamine
† ecografía doppler arterial
† PAS/RVP
Utilizando el número de teléfono y de fax en la parte superior de este formulario, por favor llame para hacer
una cita o envíe esta solicitud por fax a nuestra oficina (acompañada de los expedientes apropiados, notas,
resultados de laboratorio, información sobre seguro médico según se aplique). Gracias por su referencia. Para
descargar este formulario electrónicamente, visite la página de internet wakemedphysicians.com y haga clic en
"Referring Providers"
WPP-100 REV. 2/27/14
Oficina en Cary [Cary Office]
300 Keisler Drive, Suite 204
Cary, NC 27518
Oficina en Benson [Benson Office]
1 Medical Drive
Benson, NC 27504
Direcciones:
Desde Raleigh: Tome la carretera 440 [Beltline] hacia
Cary, la 440 Beltline se convierte en US1 Sur (hacia
Sanford). Tome la salida de Cary Parkway y haga una
izquierda en el semáforo. Haga una derecha en el
semáforo de Tryon Rd. Haga una derecha en el
semáforo de Keisler Dr. Estamos localizados en el
segundo edificio a la izquierda.
Direcciones:
Oficina en Dunn [Dunn Office]
803 Tilghman Drive, Suite 400
Dunn, NC 28334
Oficina en Lillington ]Lillington Office]
100 South Tenth Street
Lillington, NC 27546
Direcciones:
Desde Raleigh: diríjase Este en E. South St. hacia Willmington St. Haga
derecha en la primera intersección que atraviesa S. Blount St. Continúe
en Hammond Rd. Incorpórese en la carretera 1-40 East/US-64 por
medio de la rampa hacia la I-440. Haga una derecha hacia la I-40E.
Tome la salida 328ª para incorporarse en la I-95 hacia
Benson/Fayetteville. Tome la salida 73 para la carretera US-421/North
Carolina 55 hacia Dunn/Clinton. Continúe recto. Haga una derecha en E.
Cumberland St. Haga una izquierda en Erwin Rd. Haga una izquierda en
Tilghman Dr. La clínica está a mano izquierda.
Desde Raleigh: diríjase en dirección Este en East South Street
hacia Wilmingtin St. Haga una derecha en la primera
intersección que atraviesa South Blount St. Incorpórese en la
1-40 East/US-64 por medio de la rampa a la I-440.Haga un
giro ligero hacia la derecha para entrar en la 1-40E. Toma la
salida 325 que es la de la carretera North Carolina 242 hacia
US 301/Benson. Haga una derecha en la North Carolina 242
S. Haga una izquierda en Medical Drive. La clínica está a
mano izquierda.
Direcciones: Desde Raleigh, diríjase Oeste en E South
St. hacia S. Salisbury Street. Tome la primera izquierda
en la S. Salisbury St. Continúe hasta S. Wilmington St.
Continúe recto hasta la US-401/Fayetteville Rd.
Continúe en la US-401 S. Haga una derecha en N.
Main St. Haga una derecha en la tercera calle (S 10th
St). La clínica estará a su mano derecha.