Análisis de los incidentes de seguridad clínica

calidad asistencial
Análisis de los incidentes
de seguridad clínica
Jaume Grau Cano, Andrés Prat Marin y M. Jesús Bertran Luengo
Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiologia. Hospital Clínic de Barcelona. Universidad de Barcelona.
Centre de Recerca en Salut Internacional de Barcelona (CRESIB). Barcelona.
Puntos clave
• El error es inherente a la actividad asistencial.
Por tanto, debemos saber detectar los
incidentes que se han producido o se pueden
producir para conocer las causas que los
originan y desarrollar acciones que eviten
su aparición. De esta forma tendremos
organizaciones que prioricen evitar incidentes
y, por tanto, más seguras.
• Las nuevas estrategias de análisis de incidentes
asumen que éstos son consecuencia de fallos
en el sistema. Por tanto, se deben identificar y
analizar para detectar los errores cometidos y
aprender de ellos buscando las causas que los
originan y rediseñando los procesos en función
de los resultados del análisis.
• El análisis retrospectivo de los incidentes nos
permite evaluar qué factores han contribuido
a su aparición y desarrollar mejoras para
disminuir la probabilidad de que vuelvan
a ocurrir en el futuro. La herramienta más
utilizada es el análisis causa raíz (ACR).
• El estudio prospectivo de los riesgos tiene
por objetivo analizar áreas y servicios de alto
riesgo con el fin de detectar dónde se pueden
producir incidentes y establecer sistemas
para evitar que ocurran. El análisis modal de
fallos y efectos (AMFE) es la herramienta más
utilizada.
• La implantación progresiva de herramientas
de análisis de incidentes impulsa una nueva
cultura de seguridad clínica basada en diseños
más eficientes y pensados para que las
personas no cometan errores.
L
a práctica de la medicina actual conlleva la realización de una mayor y más compleja actividad
con un alto componente tecnológico y de especialización. Debido a ello, estamos expuestos a realizar
más errores que afectarán a los pacientes en forma de
sucesos adversos.
Se definen dos tipos de sucesos adversos dependiendo de la repercusión en el paciente. Los eventos adversos que provocarán daño cuantificable al paciente, y los
incidentes, eventos que no llegaran a producir daño al
paciente pero que podrían haberlo producido con consecuencias graves1.
Los incidentes son muy variados y se producen en
cualquier momento del proceso asistencial: diagnóstico
(inadecuación de pruebas complementarias, errores y
retrasos); tratamiento (error en la práctica de una intervención o procedimiento, error en la administración de
un tratamiento, tratamiento no indicado o inadecuado,
infecciones nosocomiales, úlceras por presión, complicaciones anestésicas, etc.); prevención (no realizar profilaxis o seguimiento inadecuado de su cumplimiento),
u otros (enfermedades mentales, nerviosas o sensoriales de los médicos, confusión de historiales, catástrofes
hospitalarias)2.
La mayor parte de los eventos adversos e incidentes
se producen en los hospitales por su alta complejidad
asistencial. No obstante, éstos se pueden producir en
todo tipo de dispositivo asistencial: hospitales psiquiátricos, centros de salud, urgencias, centros sociosanitarios, y servicios de atención domiciliaria3.
Cómo podemos detectar los incidentes
Los incidentes y eventos adversos se detectan habitualmente en las sesiones clínicas, en los pases de visita o
durante los cambios de guardia o de turno. Una segunda fuente de detección son los comités de calidad asistencial (mortalidad, infecciones, farmacia, transfusiones)
y grupos de trabajo específicos (como los de caídas y
ulceras por decúbito). Los pacientes también son una
excelente fuente de información de eventos adversos a
través de sus opiniones y reclamaciones.
Con la eclosión de la seguridad clínica a mediados
de los años noventa se han desarrollado nuevos inswww.jano.es | noviembre 2011
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trumentos de detección como los estudios de eventos adversos4 y los sistemas de notificación y registro
de incidentes5. Actualmente, las rondas de seguridad
(walkrounds)6, las reuniones de evaluación pre y postintervención (briefing y debriefings)7, y el desarrollo de
indicadores específicos de seguridad clínica8,9 han sido
los últimos instrumentos en incorporarse a la detección
de incidentes.
Relación entre riesgos asistenciales
e incidentes
Entendemos por riesgo la probabilidad de que se produzca un incidente desfavorable (fallecimiento o daño
innecesario) o un factor que incremente esta probabilidad durante cualquiera de los procesos asistenciales1.
El tipo de riesgo dependerá de su magnitud y trascendencia. La magnitud viene definida por la probabilidad de que ocurra mientras que la trascendencia
nos mide su gravedad e impacto. De la combinación
de estas dos características obtenemos cuatro tipos de
riesgo: riesgos extremos por su altísima probabilidad
y trascendencia; riesgos importantes, con menor probabilidad y repercusiones; riesgos moderados, de trascendencia moderada o tolerable y probabilidad media
de aparición, y riesgos bajos, de escasa frecuencia y
relevancia. Estos tipos de riesgos los podemos representar gráficamente mediante la matriz de evaluación
de riesgos (fig. 1).
Probabilidad
Figura 1
El riesgo tiene un tercer componente: la evitabilidad.
Indica el grado en que se puede evitar el incidente si el
paciente hubiera recibido los cuidados adecuados.
No deberían ocurrir, pero ocurren
Los incidentes se producen de la combinación entre
deficiencias del sistema y errores de los profesionales
(fig. 2). Las deficiencias de sistema están relacionadas
con la organización y el diseño de actividades, entre las
que cabe destacar: las condiciones de trabajo (fatiga,
sobrecarga de trabajo, jornadas laborales); el liderazgo
y la supervisión; la comunicación; el equipamiento y el
mantenimiento de instalaciones, y la formación y las habilidades del personal. Los errores de los profesionales
son fruto de omisiones, despistes, actos inconscientes
en los que no se han seguido los protocolos, procedimientos o normas; o debidos a un mal uso del equipamiento o la tecnología10.
Tradicionalmente, se ha culpabilizado a los profesionales como desencadenantes del error siendo las
acciones disciplinarias y la formación las estrategias
preferidas para evitar nuevos errores. Actualmente esta
visión ha cambiado. La nueva teoría de sistemas asume
que los errores son consecuencia de fallos en el sistema
y que, por tanto, debemos centrarnos en analizar los
errores y aprender de ellos identificándolos, buscando
las causas del sistema que los han originado y rediseñándolos en función de los resultados del análisis. Esta
Matriz de evaluación de riesgos
Frecuente
Moderado
Importante
Importante
Extremo
Extremo
Probable
Bajo
Moderado
Importante
Importante
Extremo
Posible
Bajo
Moderado
Moderado
Importante
Importante
Improbable
Bajo
Bajo
Moderado
Moderado
Importante
Rara
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
Moderado
Insignificante
Menor
Moderado
Mayor
Catastrófico
Impacto
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nueva visión considera que los profesionales son, ante
todo, personas y que como tales se equivocan11.
Para evitar que los incidentes ocurran debemos trabajar en dos direcciones: actitud reactiva ante los incidentes, identificando, analizando y dando respuesta a
los actos que han ido mal y actitud proactiva mediante
la identificación y prevención de los riesgos potenciales
para evitar que los errores se produzcan.
¿Por qué ocurrió? Estudio
retrospectivo de eventos adversos
Proceso sistemático de investigación retrospectiva de
efectos adversos e incidentes con el objetivo de determinar las causas que han contribuido a su aparición
para, de esta forma, identificar y desarrollar mejoras potenciales que eviten su repetición en el futuro.
Su finalidad es responder a las preguntas: ¿qué ocurrió?, ¿por qué pasó?, ¿puede evitarse que ocurra otra
vez?
¿Qué efectos adversos deben
analizarse? Incidentes y sucesos
centinela
Los sucesos centinela son hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o lesión grave física o
psíquica en los pacientes. Se distinguen del resto por su
gravedad real o potencial y por un alto componente de
evitabilidad12. Ejemplos de sucesos centinela son: fallecimiento inesperado, suicidio de un paciente, muerte
Figura 2
de recién nacido a término, muerte materna, muerte de
un paciente en sala de espera de urgencias, intervención quirúrgica en localización equivocada, reacción
hemolítica postransfusional, olvido de material quirúrgico tras intervención, dosis excesiva de radioterapia y
retraso en un tratamiento vital. En la tabla 1 se muestran
los 10 sucesos centinelas más frecuentes del período
2004-2010 notificados por la Joint Commission.
Los sucesos centinela no deben considerarse un hecho aislado o que se han producido por simple “mala
suerte”. Para que ocurra un suceso centinela, otros pacientes habrán estado expuestos anteriormente a eventos similares con consecuencias menores y muchísimos
más que, por distintas circunstancias, se habrán detectado a tiempo y no habrán tenido consecuencias para el
paciente. Esta relación ha sido extensamente estudiada y Riecher la cuantifica en 300 incidentes para cada
suceso centinela13. Por ejemplo, para que se produzca
un error de medicación con repercusión grave para un
paciente, se habrán producido 30 con efectos poco relevantes para la salud y, a su vez, 300 errores que, por
distintas circunstancias, no afectaran a la evolución del
paciente.
Análisis causa raíz (ACR)
Es la herramienta de estudio retrospectivo más utilizada
para investigar los sucesos centinela. Pese a que distintas organizaciones especifican qué eventos son susceptibles de realizar un ACR, cada organización acabará decidiendo cuáles va a evaluar dependiendo de sus
Modelo de producción de eventos adversos
Deficiencias del sistema y
condiciones del trabajo
Fallos latentes:
- Cargas de trabajo
Decisiones de
gestión
Organización de
procesos
- Supervisión
- Comunicación
- Equipamiento
- Formación y
habilidades
Errores de los
profesionales
Fallos activos:
Barreras/
defensas
Accidente
- Omisiones
- Despistes
- Actos inconscientes:
olvidos y errores
- Incumplimiento de
normas
Adaptada de Vincent et al10.
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Los 10 sucesos centinela más
frecuentes (2004-2010)
Tabla 1
Número
de casos
%
Paciente erróneo; sitio
erróneo; procedimiento
erróneo
666
14
Retraso en el tratamiento
545
11
Complicación quirúrgica
504
10
Mantenimiento de cuerpo
extraño por error
470
10
Suicidios
469
10
Caídas
366
7
Error de medicación
291
6
Asalto/violación/homicidio
188
4
Muerte perinatal/pérdida
de función
167
3
Relacionado con
equipamiento médico
137
3
Formación del grupo de trabajo
El grupo de trabajo debe tener el apoyo de la dirección,
disponer de tiempo y recursos para realizarlo y autoridad para implantar los cambios.
Estará integrado por un facilitador o coordinador y
un líder clínico. El resto del equipo lo formarán profesionales cercanos al caso, que representen las distintas
disciplinas afectadas, con conocimientos y experiencia
en el tema estudiado y metodología ACR.
Para un buen funcionamiento del equipo, se evitará
la tendencia a la culpabilización de personas o a la autodefensa.
Recogida de datos y comprensión del evento
Total sucesos revisados: 4.850. Fuente: SE Statistics as of:
December 31, 2010. Summary Data of Sentinel Events Reviewed
by the Joint Commission.
Figura 3
prioridades. Una vez identificado el suceso centinela,
deberemos iniciar lo antes posible el proceso y acordar
un plazo razonable para su realización.
Se realizará una recopilación de la información relacionada con el caso mediante entrevistas con el personal
implicado, pruebas físicas, evidencias documentales y
un diagrama de secuencias.
En las entrevistas con el personal implicado se preguntará por la secuencia de los hechos y por los factores que han rodeado al evento adverso: condiciones,
procedimientos o actividades antes y durante el evento,
quién estuvo presente, qué indicó que había un problema y cómo se respondió ante el problema. Se visitará el lugar donde ocurrió el incidente para conocer el
entorno físico, observar el equipamiento (materiales y
Causas raíz más identificadas de los sucesos centinelas entre los años 2008-201015
Liderazgo
2008
Factores humanos
Comunicación
2009
Contribución del paciente
2010
Entorno de trabajo
Disponibilidad de información
Cuidados asistenciales
Planificación de cuidados
Continuum asistencial
Medicación
0
76
200
400
600
800
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Tabla 2
Pasos del
proceso
Colocación
de la vía
Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)18
Posibles
fallos
Posibles causas
Técnica
inadecuada
- Personal inexperto
- Urgencia
- Sobrecarga asistencial
- Anatomía del paciente
Material
insuficiente o
inadecuado
Material no
preparado
- No definición del
material necesario
- No reposición
- No comprobación del
estado del material
- Dotación insuficiente/
inadecuada
- Sobrecarga asistencial
- Falta de formación
Posibles
efectos
F
G
D
NPR
Parada
cardiorrespiratoria
9
5
9
405
Lesiones de órganos
vitales
7
5
9
315
Hematomas,
infecciones
8
5
9
360
Retraso en la
inserción
3
5
7
105
Repetición de la
técnica
4
7
3
84
Hematomas,
infecciones
7
7
3
147
Retraso en la
inserción
7
2
3
42
Repetición de la
técnica
8
2
3
48
Hematomas
infecciones
6
2
2
24
Para cada fallo potencial se valora numéricamente la gravedad del riesgo (G), las probabilidades de aparición (F) y la capacidad para
detectarlos (D). Estas 3 puntuaciones se multiplican para calcular el número de prioridad de riesgo (NPR).
dispositivos) y recoger fotografías y vídeos si es oportuno. Finalmente, se recopilarán todas las evidencias documentales como protocolos clínicos y procedimientos
relacionados con el evento y se revisará minuciosamente la historia clínica.
Con toda la información, se realizará un informe escrito en el que se relacionarán los hechos, evitando realizar cualquier juicio de valor.
Identificación de factores
contribuyentes/causas subyacentes
Una vez reconstruidos los hechos se deben identificar
todas aquellas causas cercanas con el paciente y que se
relacionan con la actuación de las personas. Una vez conocidas estas causas deberemos profundizar en el análisis hacia las causas raíz, relacionadas con el entorno
de trabajo y el contexto institucional. Por ejemplo, un
suceso centinela se puede producir por la administración de un fármaco improcedente (causa cercana), pero
como causa raíz podemos detectar un error de comunicación o de protocolización.
Diversas organizaciones internacionales han realizado distintas clasificaciones de factores subyacentes. El
National Center for Patient Safety, dependiente de la
Veteran’s Administration de Estados Unidos, distingue
7 tipos de factores contribuyentes. Tres dependientes
del factor humano: comunicación; conocimiento/habilidades/competencia, y entorno de trabajo/fatiga/horario. Los 4 factores restantes son: equipamiento; normas/
procedimientos/protocolos; mecanismos de seguridad/
barreras, y factores del paciente14. Por su parte, la Joint
Commission on Acreditation of Healthcare Organizations publica anualmente las causas raíz más identificadas de los sucesos centinelas analizados mediante
ACR15 (fig. 3).
Para la identificación de las causas raíz existen varios
procedimientos clásicos de ayuda para la generación de
ideas como las técnicas del grupo nominal, la lluvia de
ideas, los diagramas de los ¿por qué?, el diagrama de
espina de pescado o Ishikawa o las tablas de análisis16.
En la figura 4 se representa el diagrama de Ishikawa o
espina de pescado desarrollado para la detección de
causas raíz del estudio APEAS español17.
Elaboración del plan de acción
Consiste en realizar un plan de reducción de riesgos
en el que se incluyan las acciones que se realizarán, los
responsables de cada acción, cómo se evaluará su cumplimiento y el calendario de éstas. Este plan deberá ser
aprobado por el equipo directivo.
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Finalmente, se elaborará un informe para difundir la
información entre los profesionales vinculados al caso.
Estudio prospectivo de los riesgos:
análisis modal de fallos y efectos
(AMFE)
El principal objetivo del AMFE es analizar áreas o servicios con el fin de detectar dónde se pueden producir
incidentes y establecer sistemas para evitar que ocurran. Se suele realizar antes de utilizar nuevos servicios
o áreas que tengan un alto riesgo o vulnerabilidad (p.
ej., la remodelación del área de quirófanos, la reutiliza-
Figura 4
ción de un espacio como hospital de día o la creación
de una nueva unidad de cirugía sin ingreso)18.
Su finalidad es dar respuesta a las preguntas: ¿qué
puede fallar?, ¿por qué puede ocurrir? y ¿qué consecuencias puede producir el fallo?19.
Una vez identificada el área a evaluar y creado el equipo de trabajo, se deberán seguir las siguientes fases:
descripción detallada de las fases del proceso; identificación de posibles fallos, sus causas y sus efectos; cálculo de la relevancia de cada modo de fallo; selección
de acciones para eliminar o reducir los modos de fallo,
y asignación de responsabilidades y evaluación de resultados20.
Diagrama de Ishikawa o espina de pescado
Medicación: 48,2%
Gestión: 4,3%
Falta de adherencia
al tratamiento
RAM
Diagnóstico: 17,4%
Lista de espera
prolongada
Retraso derivación
asistencia especializada
Cita errores
Problema con historial
informatizado
Medicamento
erróneo
Error de
diagnóstico
Monitorización
insuficiente
.../...
Retraso en el
diagnóstico
.../...
Efecto
adverso
.../...
Manejo inadecuado
del paciente
Barrera cultural
Médicoenfermería
Médico-médico
Manejo inadecuado
de la técnica
Manejo inadecuado
de catéteres
Manejo inadecuado de
signos de alerta
Médico-paciente
Enfermería-paciente
Comunicación: 17,4%
Cuidados: 30,4%
RAM: reacciones adversas a medicamentos. Fuente: Estudio APEAS17.
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Descripción detallada de las fases
del proceso
Se realiza un análisis detallado de cada una de las fases
del proceso. Su principal utilidad es disponer de una visión global del proceso y descifrar las relaciones entre las
distintas etapas. Una primera consecuencia de esta fase es
la identificación de procesos innecesarios o reiterativos.
Identificación de posibles fallos, sus causas
y sus efectos
En cada una de las etapas, el grupo de trabajo —a través de
su experiencia— enumera y analiza los fallos potenciales que
pueden ocurrir, las posibles causas que los pueden inducir y
sus efectos y consecuencias. Por ejemplo, ante la prescripción de un fármaco se pueden producir los fallos siguientes: dosis errónea, seguimiento inadecuado, prescripción al
paciente erróneo o que no se reciba la orden médica. En
caso de dosis errónea, las posibles causas son el desconocimiento, el lapsus mental, la selección errónea o información
no disponible y sus efectos pueden ser tanto una sobredosis
como la prescripción de una dosis insuficiente.
Cálculo de la relevancia de cada fallo
potencial
Para cada fallo potencial se valora numéricamente la
gravedad del riesgo (G), las probabilidades de aparición (F) y la capacidad para detectarlos (D). Estas 3
puntuaciones se multiplican para calcular el número de
prioridad de riesgo (NPR), que nos permitirá clasificar
los distintos modos de fallo según la puntuación obtenida (tabla 2).
Selección de acciones para eliminar o
reducir los modos de fallo
Para los modos de fallo con mayor NPR, el grupo de
trabajo debe seleccionar acciones para reducirlos o
eliminarlos. Entre las principales acciones que pueden
favorecer una reducción de riesgos destacan: rediseño
de circuitos, establecimiento de nuevos protocolos y
trayectorias clínicas, formación de profesionales y responsabilización de tareas.
Selección de acciones y evaluación de
resultados
Para cada acción de reducción de riesgos debemos
asignar un responsable de su desarrollo e implantación.
Esta persona debe disponer, por tanto, de tiempo y recursos para llevar a cabo dicha responsabilidad.
Finalmente, se debe evaluar cada nueva acción para conocer su grado de efectividad en cuanto a reducción del riesgo
y reordenar las causas según una nueva priorización.
Impacto en la organización
La implantación progresiva de herramientas de análisis
de incidentes en las organizaciones sanitarias fortale-
cerá una nueva cultura de seguridad clínica basada en
un diseño eficiente y pensada para que las personas no
cometan errores.
Estas organizaciones, en lugar de culpabilizar a las
personas por no realizar bien sus tareas, trabajarán para
que la tecnología sanitaria tenga un diseño estandarizado, de uso sencillo, cómodo y fácil de aprender. Se
implantarán recordatorios y sistemas de ayuda que reducirán la dependencia de la memoria. Se potenciará la
ergonomía y se protegerá la salud física y psíquica de
los profesionales. Se realizarán los programas de mantenimiento y se renovarán las instalaciones. Finalmente, el paciente deberá asumir un nuevo protagonismo
mediante la vinculación activa en el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad dificultando —siempre que
sea posible— que se implemente el error.
J
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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tutoriales/gestion-riesgos-mejora-seguridad-paciente.html
Aplicación Interactiva elaborada por la Agencia de la Calidad del
Ministerio de Sanidad y Consumo. Aborda de forma progresiva
las herramientas con que se lleva a cabo la gestión de riesgos
en la actualidad. Se presentan numerosos ejemplos y casos
prácticos. Se facilitan formatos de uso sencillo para que se
puedan utilizar fácilmente.
Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA)
Sistema Nacional de Salud (NHS) Reino Unido. La seguridad
del paciente en siete pasos. Madrid: Secretaría General de
Sanidad. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud;
2005. Disponible en: http://www.sefh.es/carpetasecretario/7_
PASOS.pdf
Guía para ayudar a las organizaciones y profesionales a mejorar
la seguridad. El capítulo 6, se centra en cómo usar el análisis
causa raíz y analizar qué sucedió, cómo y por qué. Se trata de
una traducción realizada por la Agencia de Calidad del Sistema
Nacional de Salud en noviembre de 2005.
Ruiz-López P, González C, Alcalde-Escribano J. Análisis
de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de
errores. Rev Calidad Asistencial. 2005;20:71-8.
Artículo de revisión sobre los análisis causa raíz (ACR). Analiza las
principales organizaciones preocupadas por los ACR. Describe el
proceso de ACR, los sucesos para aplicación de estudio de ACR
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Los autores describen de forma amena y con numerosos
ejemplos el método de análisis modal de fallos y efectos (AMFE)
utilizado por el Veterans Affairs Health Care System.
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