FORMATO DE GESTION DE ASOCIADOS INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

ACTUALIZACION
DE DATOS
FORMATO DE GESTION DE
ASOCIADOS
INGRESO
ASOCIADO
Fecha de Radicación
del Formulario
COOPERATIVA DEL INEM-NIT: 891.502.064-9
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombres y Apellidos
Fecha de
nacimiento
Dirección residencia
Identificación
Año
Mes
Día
Municipio
De
Departamento
Sexo
M
F
Ciudad
Barrio
Correo electrónico
Estrato
No. de cuenta Bancaria
Ahorros
Teléfono residencia
Celular
Estado Civil
Soltero
Casado
Edad
Corriente
Cuenta de
Nomina Personal
Vive en casa
Personas a
cargo
Propia
Alquiler
Fliar
INFORMACIÓN FINANCIERA
Ingresos Laborales
$
Egresos Mensuales
$
Honorarios
$
Total Activo
$
Otros ingresos (demostrables)
$
Total Pasivo
$
Total Patrimonio
Si, Cuáles?
$
TOTAL INGRESOS
$
Realiza operaciones en moneda extranjera
No
INFORMACIÓN LABORAL
Empleado FED
Año
Fecha de
Ingreso
Dirección donde labora
Tipo de contrato
Nivel de estudios
Docente FED
Mes
Pensionado
Día
Otro
Cargo
Dependencia
Profesión
Teléfono oficina
Indefinido
Primaria y
bachillerato
Termino Fijo
Tecnológicos
Ciudad
Prest. Serv.
Universitario
Pensión
Otro.
Cuál?
DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS (Si es casado, incluya su cónyuge e hijos. Si es soltero incluya sus padres e hijos, si los tiene)
Declaro: Que estando en uso legal de todas mis facultades, es mi voluntad que en caso de mi muerte, les sean entregados mis aportes sociales a las
siguientes personas de acuerdo a los porcentajes asignados.
NOMBRES Y APELLIDOS
PARENTESCO
IDENTIFICACIÓN
Referencia PERSONAL
FECHA DE NACIMIENTO
A
M
D
%
Tel.
Tel.
Tel.
Referencia FAMILIAR
Conyugue o comp. permanente
Declaro: Que mis ingresos y mis activos provienen de actividades licitas. Igualmente declaro que no admitiré que terceros realicen pagos a mis obligaciones
si estos proviene de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano.
Autorizo: De acuerdo a lo dispuestos por la Ley 1581 de 2012 y su Decreto reglamentario 1377 de 2013, COOINEM queda autorizado de manera libre,
previa, expresa, voluntaria, y debidamente informada, para consultar, obtener, mantener, divulgar, suprimir, reportar y manejar toda mi información financiera,
datos personales o de cualquier naturaleza, que será incorporada en distintas bases de datos, conforme a lo previsto en el presente documento, la cual es y
será utilizada en el desarrollo de su objeto social. Con mi firma autorizo a COOINEM, para que verifique la información suscrita en este formulario, así mismo,
para que consulte y reporte a las centrales de información.
Me obligo a informar y actualizar a COOINEM, por escrito y oportunamente, cualquier cambio en los datos, cifras y demás información suministrada en este
formulario, así como a entregar la totalidad de los soportes documentales exigidos y a actualizar la información suministrada con una periodicidad como
mínimo anual, de conformidad con las normas legales y las circulares de la Superintendencia de la Economía Solidaria. Declaro que he recibido información
cierta, clara, suficiente y oportuna, sobre las características, condiciones, medidas de seguridad, recomendaciones, costos y riesgos de uso de los productos
que he adquirido con COOINEM, como también de los derechos, responsabilidades y medidas de seguridad que debo adoptar en el manejo de los mismos.
________________________________________________________
Firma y cedula solicitante
RESULTADO DE LA ENTREVISTA (Para uso de COOINEM)
Hora:
Fecha:
Huella
Hora:
CONFIRMACION DE DATOS (Para uso de COOINEM)
Fecha:
Observaciones:
__________________________
Firma Funcionario que confirma Datos
___________________________
Ciudad y Fecha
Señores
COOPERATIVA DEL INEM-COOINEM
CONSEJO DE ADMINISTRACION
Ciudad.
REFERENCIA: Solicitud de ingreso Voluntario como Asociado(a)
Yo, _
___, identificado con cedula No.
, solicito a COOINEM
considerar mi aceptación como Asociado(a) comprometiéndome a cumplir responsablemente con mis
obligaciones, los estatutos y reglamentos, acatando las decisiones de los órganos de Administración y control
y participar en todas las actividades que se me asigne como Asociado(a).
De ser aceptada mi solicitud, autorizo al pagador de _____________________________________________________________
____________________________________para que descuente de mi sueldo, honorarios, pensión u otros ingresos, la suma
correspondiente a la cuota de admisión y los valores con destino a mi cuenta personal de aportes, así como las cuotas
extraordinarias que autorice la Asamblea de COOINEM. Así mismo acepto que el valor a aportar está sujeto a los ingresos que
devengue y tendrá el correspondiente incremento anual.
Es entendido que en el evento de no efectuarse el descuento por nomina conforme a la autorización aquí otorgada, me obligo a
realizar los pagos mensualmente por caja o mediante consignación en la cuenta que se me indique.
ORIGEN DE FONDOS: Declaro que mis ingresos y mis activos provienen de actividades licitas. Igualmente declaro que no
admitiré que terceros realicen pagos a mis obligaciones si estos proviene de actividades ilícitas contempladas en el Código
Penal Colombiano.
AUTORIZACION DE CONSULTA, VERIFICACIÓN Y OTRAS: De acuerdo a lo dispuestos por la Ley 1581 de 2012 y su Decreto
reglamentario 1377 de 2013, COOINEM queda autorizado de aquí en adelante, de manera libre, previa, expresa, voluntaria, y
debidamente informada, para mantener y manejar toda mi información, que será incorporada en distintas bases de datos,
conforme a lo previsto en el presente documento la cual es y será utilizada en el desarrollo de su objeto social. Con mi firma
autorizo a COOINEM, para que verifique la información suscrita en este formulario, así mismo, para que consulte y reporte a las
centrales de información.
COOINEM queda autorizado para llenar todos los demás datos con base en los soportes e información que personalmente le he
suministrado.
Autorizo a COOINEM para que en el evento de que esta solicitud sea negada, pueda proceder a la destrucción de los
documentos aportados.
Autorizo el descuento de aportes sociales por valor de:
$
Autorizo el descuento para pólizas de seguro de vida, exequiales, salud prepagada, etc.
$
Autorizo descuento para el Fondo de recreación voluntario
$
TOTAL DESCUENTO
$
Documentos anexos:

Fotocopia del documento de identidad

Constancia de ingresos o desprendible de pago.
Certifico que la información suministrada en el presente documento es veraz y habiendo leído, comprendido y aceptado lo
anterior, firmo la presente solicitud.
_____________________________________________
Firma y cedula del aspirante
ESPACIO PARA USO DE COOINEM
OBSERVACIONES:
Acta Consejo
Administración
Acuerdo
No.
SOLICITUD ASOCIADO
Nuevo
Reingreso
FECHA DEL ULTIMO RETIRO
AÑO
MES
DÍA
AÑO
MES
DÍA
No.
Firma Presidente Consejo Administración
FECHA DE ACEPTACIÓN DE LA
SOLICITUD