Aspectos éticos en la Unidad de Cuidado Intensivo

Aspectos éticos en la Unidad de Cuidado Intensivo
Álvaro Ruiz Morales*
La atención médica en las unidades de Cuidado Intensivo concentra la mayor cantidad de
intervenciones y recursos tecnológicos posible. Esto significa también la concentración de
la mayor cantidad de dificultades éticas en toma de decisiones, mucho más allá del uso o no
de un método: intervenciones con implicaciones serias, repercusiones a largo plazo y
decisiones urgentes, sin oportunidad de consulta o consentimiento.
La atención al paciente debe tener objetivos claros: ofrecer el cuidado más correcto y
oportuno; guardar proporción con la enfermedad, con el pronóstico y con la comorbilidad
existente. Y sobre todo, adecuarse todo lo posible a los deseos, expectativas y esperanzas
del paciente, siempre en procura del mejor bienestar de él mismo y de sus familiares.
Una vez hecha la evaluación global de la situación de salud, debe decidirse si puede
corregirse (eventualmente curarse) o si el pronóstico implica que no hay corrección posible.
En este último caso, debe hacerse una segunda evaluación: si bien se considera que el
pronóstico es malo, puede serlo a corto plazo (horas a días), a mediano plazo (días a
semanas) o a largo plazo (meses o años). Hay claras impli-caciones en las decisiones que
puedan tomarse después de hecha esta clasificación.
Una vez evaluada la situación, debe tomarse las medidas necesarias para proveer el
cuidado que corresponda, que puede ser administrado en diferentes entornos, dos de los
cuales son los extremos opuestos en el espectro de utilización de recursos y tecnología, así
como en los ambientes ofrecidos: en un extremo está el paciente en su hogar y familia, con
un mínimo de invasión, intervenciones y modificaciones en sus hábitos. En el otro extremo
está la Unidad de Cuidado Intensivo, con aislamiento relativo y enorme potencial de
intervención.
RACIONALIDAD Y PROPORCIONALIDAD
La atención racional, integral y ética en Cuidado Intensivo necesita claridad conceptual en
objetivos: una vez evaluada la situación global del paciente debe escogerse el nivel
necesario, en el espectro anterior, para cumplir adecuadamente el plan de manejo. No cabe
aquí concepciones simplistas, por ejemplo ante la muerte, de que la situación ideal es su
ocurrencia en el hogar, rodeado de la familia; y que la situación opuesta, la muerte en
Cuidado Intensivo, es inhumana, y degradante, que debe ser evitada a toda costa y contra la
que hay que protegerse con anticipación.
Si bien debe respetarse las decisiones previas del paciente o su posición manifestada
antes de la enfermedad, tenemos la responsabilidad de asegurarnos de que el público en
general conoce las opciones, entiende que los recursos son el medio para ofrecer atención
racional y que los extremos mencionados no tienen correlación exacta con el pronóstico:
vale decir, que mal pronóstico no significa prohibición de acción ni obligatoriedad de
reclusión en casa, ni limitación en la utilización de recursos terapéuticos y tecnológicos.
Es nuestro deber garantizar a nuestros pacientes y a sus familiares que entendemos
nuestro papel en el cuidado de la salud y que buscaremos siempre el uso racional,
proporcionado y respetuoso de los recursos, en procura del mejor resultado para el paciente,
cualquiera que deba ser: o vida con la mejor calidad posible o la muerte con la menor
cantidad de dificultades, dolor y ansiedad posibles para él y para sus familiares.
Puede considerarse la situación realmente ideal: un paciente con una enfermedad de mal
pronóstico a corto plazo, en quien se espera una muerte tranquila y sin accidentes (estados
terminales de enfermedad metastásica múltiple en un sujeto desnutrido crónicamente). En
este caso, la muerte será pacífica y podrá considerarse dejar al sujeto en casa, rodeado de su
familia que podrá acompañarlo en una transición pacífica hacia su deceso.
Pero puede haber un caso diferente: un paciente con una neoplasia muy avanzada y que
podrá originar accidentes (hemorragia por erosión gástrica o herniación por edema
cerebral). La muerte se acerca, pero no va a ser pacífica: habrá dolor, hematemesis, vómito,
broncoaspiración, asfixia, intentos desesperados por respirar, por recuperar el aliento o
peticiones angustiosas de solución al dolor o a la ansiedad.
En este caso, a pesar del mal pronóstico a corto plazo y aunque pueda parecer
inicialmente desproporcionado, este paciente se beneficiará si se le hospitaliza. Puede
incluso estar aún mejor en una Unidad de Cuidado Intensivo, en la que se pueda suprimir
por completo su dolor, mitigar su sufrimiento y evitar o controlar los accidentes como
hemorragia y broncoaspiración. El paciente puede estar sedado y eventualmente relajado y
ventilado. Y puede estar acompañado por sus seres queridos, que sabrán su próximo deceso
pero verán una muerte pacífica, tranquila y sin angustia. Debe recordarse que una de las
principales preocupaciones de los familiares es el sufrimiento, dolor o angustia del
paciente.
También está, por supuesto, la situación aberrante del paciente en quien se conoce mal
pronóstico a corto plazo, que sufre el encarnizamiento tecnológico: se confunde el proceso
natural esperable de la muerte con una emergencia que debe corregirse.
Ante un sujeto con una enfermedad terminal, sin esperanzas de mejoría a corto plazo y
con serio compromiso en sus funciones de relación, cualquier complicación debe ser
tomada como una etapa natural de la enfermedad. Infección intercurrente, sangrado masivo
gastrointestinal, herniación o tromboembolismo pulmonar son métodos de la naturaleza
para la terminación de una vida ya seriamente comprometida. En estos casos, la
comprensión de nuestra incapacidad como médicos para mejorar o corregir la situación de
base debe llevarnos a no buscar mejoría en la cantidad de vida sino a ofrecer la mejor
calidad de muerte posible.
Y debe estar claro en la mente del equipo médico que cuando no está indicado un
procedimiento o una intervención, está indicado no realizarlos. La muerte puede llegar sin
reanimación cardiovascular, sin intubación orotraqueal o sin masaje cardíaco ni
medicamentos heroicos, o simples pero despro-porcionados en relación a la situación, ya
científicamente evaluada, del sujeto. Aunque en tono jocoso, la afirmación anecdótica de
un médico ante un caso de reanimación innecesaria nos enseña una lección interesante:
debemos distinguir entre un paro y una defunción.
Muchas de las dificultades éticas que se presentan en Cuidado Intensivo se originan en
fallas de comunicación. Bien porque el paciente no tuvo suficiente intercambio con su
familia con respecto a sus expectativas y posición frente a la enfermedad terminal, a las
intervenciones médicas y a decisiones en relación con la etapa final de su vida; bien porque
no hay comunicación adecuada entre el médico y el paciente, no hay explicación clara de su
situación y pronóstico, de las posibilidades que se presentarán o de las opciones existentes;
bien porque el médico no dialoga adecuadamente con la familia de su paciente y no los
informa de manera adecuada y completa sobre lo que ocurre. O bien porque entre los
familiares hay brechas de comunicación, desconfianza o resquemores.
Muchos otros aspectos de la atención en Cuidado Intensivo se prestan particularmente a
dificultades. Se pueden enumerar brevemente:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El derecho inalienable de cualquier sujeto a que se le informe de manera completa, clara y
sincera con el propósito de facilitarle la toma de decisiones en relación a su salud. Con
frecuencia se le confunde con la firma de un documento de autorización para un
procedimiento, cuando éste no es más que el resultado parcial de un proceso de
comunicación. En muchos casos se da información incompleta, incomprensible, sesgada o
simplemente se la omite.
CONFIDENCIALIDAD
La obligación de respeto a las decisiones del paciente, por parte del equipo de salud, en
relación a la información sobre su estado de salud y decisiones se ve amenazada con alguna
frecuencia por aspectos organizativos (pagadores que solicitan información), familiares
(preocupación por la salud del paciente o de sus seres cercanos), epidemiológicos (riesgo de
contagio o de factores de riesgo ambientales) o sociales (la enfermedad o su mal control
implican riesgo a otros).
INFORMACIÓN VERAZ
Otro aspecto como la información al paciente sobre su estado (cuándo y cómo informar,
cuánto decir y a quiénes), debe ser tratado seriamente y con profesionalismo: no se duda en
la actualidad sobre el derecho del paciente a conocer su estado y a tener información
completa para la toma de decisiones. Los matices necesarios, que deben evaluarse con
precaución, se refieren a cuánto decir, en qué condiciones, a quiénes y cómo manejar
decisiones anteriores o reportes de la familia sobre posiciones supuestas previas del
paciente. Uno de los aspectos más importantes radica en la necesidad imperiosa de
educación al médico en la comunicación de información sensible. Con frecuencia se omite
la información o se da de manera inapropiada por falta de formación, o de experiencia del
profesional, por falta de seguridad o por desconocimiento de los principios elementales en
la comunicación de malas noticias.
CONCLUSIÓN
El ejercicio del Cuidado Intensivo requiere un enfoque integral al paciente, con respeto por
su integridad, por sus decisiones y con el serio compromiso por la búsqueda de su bienestar
mediante el uso racional de los recursos que sean necesarios para lograrlo, siempre en un
marco de respeto y proporcionalidad.
* Profesor medicina interna, epidemiología clínica, Pontificia Universidad Javeriana.
LECTURAS RECOMENDADAS
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