Inotrópicos y vasopresores en el shock cardiogénico

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– Módulo 10 – Fascículo Nº 1 – 2014
– Módulo 10 – Fascículo Nº 1 – 2014
Inotrópicos y vasopresores en el
shock cardiogénico
Dr. Federico Lipszyc1
Contenidos
– Inotrópicos y vasopresores
– Clasificación de los inotrópicos y los vasopresores
– Fármacos simpaticomiméticos: catecolaminas
–Noradrenalina
–Adrenalina
–Dopamina
–Dobutamina
– Inhibidores de la fosfodiesterasa III
–Milrinona
– Sensibilizadores de los canales del calcio
–Levosimendán
– Vasopresores no simpaticomiméticos
–Vasopresina
– Evidencia disponible para el uso de inotrópicos en el shock cardiogénico
– Destete de inotrópicos
–Conclusiones
–Referencias
Abreviaturas
AMPc Adenosín monofosfato cíclico
ARM Asistencia respiratoria mecánica
α1
Receptor alfa 1 adrenérgico
β2
Receptor beta 1 adrenérgico
β2
Receptor beta 2 adrenérgico
DA1 Receptor dopaminérgico postsináptico
DA2 Receptor dopaminérgico presináptico
El shock representa uno de los problemas más
importantes y desafiantes para los médicos que
trabajan en unidades críticas. A pesar de los
avances tecnológicos, los pacientes que presentan
shock en los distintos patrones hemodinámicos
–cardiogénico, obstructivos, distributivos e hipovolémicos– tienen una tasa de mortalidad elevada.
FA
Fibrilación auricular
FD III Fosfodiesterasa III
IAM
Infarto agudo de miocardio
IC
Insuficiencia cardíaca
O2Oxígeno
SC
Shock cardiogénico
TAM
Tensión arterial media
No hay duda de que en el paciente en shock el
tratamiento más importante es la resolución de
la causa primaria que lo lleva a esta situación
clínica. El sostén hemodinámico con inotrópicos y
vasopresores son claves para minimizar el tiempo
de hipoperfusión tisular y evitar una deuda de
oxígeno (O2) insostenible. Los inotrópicos y los
Coordinador de la Unidad de Cardiología Crítica
Staff de Recuperación Cardiovascular, Asistencia Mecánica Ventricular y Trasplante del Hospital Universitario Austral
Jefe de Trabajos Prácticos de la 1.a Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
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Inotrópicos y vasopresores en el shock cardiogénico
vasopresores son las drogas de elección hasta la
resolución de la causa cardíaca o extracardíaca
que llevó a esa situación hemodinámica. Si bien
su utilización se asocia con una mejoría en los
parámetros hemodinámicos y tisulares, no se
correlaciona con mejora de la sobrevida. No hay
que dejar de mencionar que el sostén hemodinámico y respiratorio son pilares fundamentales en
el tratamiento de cualquier shock y no se debe
confundir sostén hemodinámico con tratamiento
específico del shock. Una mención especial merece
el shock cardiogénico (SC) por infarto agudo de
miocardio (IAM), dado que si solo se realiza el
sostén hemodinámico y respiratorio la mortalidad es cercana al 90%, mientras que cuando se
logra reperfusión coronaria exitosa la mortalidad
desciende al 60%.(1)
Habiendo priorizado la causa del shock, para
el sostén de este existen varios recursos. El objetivo de este capítulo es orientar al lector en la
selección de drogas inotrópicas y vasopresoras en
el paciente cardiológico crítico, en especial el SC.
¿Qué droga elegir, en qué dosis y hasta cuándo?
El SC es un síndrome clínico desencadenado por múltiples procesos, cuyo denominador
común es la existencia de una hipoperfusión
tisular secundaria a falla cardíaca que ocasiona
un déficit de O2 en diferentes órganos y sistemas.
Este desequilibrio de O2 conlleva un metabolismo
celular anaeróbico, con aumento de la producción
de lactato y acidosis metabólica.(2) En pacientes
internados por un IAM en una unidad coronaria
la principal causa de muerte es el SC.(1) La incidencia de SC se ha mantenido constante durante las
últimas décadas, con cifras que oscilan entre el
5% y el 8% de los pacientes hospitalizados por un
síndrome coronario agudo con supradesnivel del
segmento ST y alcanzando una mortalidad del 60%
al 70%.(1) Uno de los objetivos fundamentales en
pacientes con SC es el sostén hemodinámico hasta
que se logre el objetivo final. Para ello contamos
con distintas estrategias terapéuticas.
1. Sostén de la ventilación (en forma no invasiva
o invasiva).
2. Diuréticos o técnicas de reemplazo de la función renal.
3. Inotrópicos y vasopresores.
4. Dispositivos de asistencia circulatoria mecánica.
5.Trasplante.
En este capítulo desarrollaremos los aspectos
relacionados con el uso y el destete de los inotrópicos y los vasopresores. Asimismo, analizaremos
la evidencia clínica que avala su uso.
Inotrópicos y vasopresores
_____________
Los inotrópicos corresponden a un grupo de
fármacos que se caracterizan por aumentar la
fuerza contráctil del corazón e incrementar el
volumen minuto por distintos mecanismos.(3) Si
bien su utilización se asocia con una mejoría de
los parámetros hemodinámicos, esto no ha podido
traducirse en una mejora de la sobrevida, ya que
uno de los puntos fundamentales en los pacientes
con este tipo de cuadro clínico es la resolución
de la causa primaria que lleva a los pacientes al
desarrollo de SC.
Se debe diferenciar entre lo que significa un
fármaco inotrópico y lo que significa un fármaco
vasopresor en relación con el sitio de acción:
Sitio de acción de inotrópicos y vasopresores
Fármaco inotrópico: actúa fundamentalmente sobre las
propiedades cardíacas.
Fármaco vasopresor: actúa sobre todo a nivel periférico.
Otra de las premisas que hay que tener
presente es que los fármacos inotrópicos y vasopresores constituyen un “mal necesario”, ya que
aumentan la mortalidad.(4) Para esto es necesario
un objetivo claro que debería utilizarse en todas
las unidades críticas: diagnóstico correcto, indicación correcta y administración de la dosis más
baja con la que se logre el objetivo terapéutico.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Es fundamental realizar un diagnóstico correcto
para una indicación correcta y administrar la
dosis más baja con la cual se alcance el objetivo
terapéutico.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Se define objetivo terapéutico de la terapia
inotrópica/vasopresora cuando se logran los siguientes parámetros:
80
Tensión arterial media (TAM) > 70 mm Hg.
Mantener una perfusión coronaria adecuada.
Disminución del ácido láctico < 4 mEq/L o saturación venosa
mixta O2 > 65 mm Hg.
Índice cardíaco mayor de 2,2 litros por minuto.
La decisión de indicar un tratamiento inotrópico o vasopresor se basa en los diferentes objetivos de la terapia para cada paciente particular,
según sean las diferentes situaciones clínicas:
Situaciones clínicas posibles durante la terapia inotrópica/
vasopresora
1. Terapia de sostén.
2. Terapia de soporte hasta el tratamiento definitivo.
3. Terapia de soporte hasta la resolución de las condiciones
que descompensaron al paciente.
4. “Puente farmacológico” al trasplante.
Clasificación de los inotrópicos y los
vasopresores
_____________
Uno de los aspectos más relevantes con respecto
a los fármacos inotrópicos y vasopresores es el
de conocer su mecanismo de acción, dado que
cada fármaco tiene su particularidad a pesar de
que puedan formar parte de una misma familia
farmacológica. En el Cuadro 1 se muestra una
clasificación de los inotrópicos y los vasopresores.
Los fármacos cuyo mecanismo de acción
consiste en el aumento del adenosín monofosfato
cíclico (AMPc) tras la estimulación de la adenilciclasa ligada al receptor betaadrenérgico se denominan simpaticomiméticos, dentro de los cuales
se incluyen las catecolaminas. Existe otro grupo
que debe su acción al aumento del AMPc por inhibición de su degradación tras la inhibición de la
fosfodiesterasa III (FD III); a este pertenecen la
milrinona y la amrinona. Otro grupo de fármacos
lo constituyen los que actúan sensibilizando los
canales del calcio, por ejemplo el levosimendán,
aunque en su accionar contribuirían también la
inhibición de la FD III y una acción vasodilatadora
por apertura de los canales del potasio.(5)
Catecolaminas
Dopamina
Dobutamina
Noradrenalina
Adrenalina
Fenilefrina
Isoproterenol
Inhibidores de la fosfodiesterasa III
Milrinona
Amrinona
Enoximinona
Sensibilizadores de los canales del calcio
Levosimendán
Pimobendán
Vasopresores no simpaticomiméticos
Vasopresina

Objetivos terapéuticos de la terapia inotrópica/vasopresora
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Cuadro 1. Clasificación de los inotrópicos y los vasopresores
Es importante distinguir entre el efecto beneficioso indudable durante su empleo en la descompensación aguda, donde el objetivo principal
es la estabilización clínica, y las dudas que genera
su uso en la insuficiencia cardíaca (IC) crónica,
donde los esfuerzos están dirigidos a mejorar la
calidad y la cantidad de vida.
Se ha acumulado una extensa evidencia sobre
el uso de estos fármacos, tanto en pacientes con
IC crónica como en pacientes con patología aguda.
De ella rescatamos los siguientes datos:(6)
– Son fármacos arritmogénicos.
– La mayoría aumentan el consumo de O2.
– Inducen fibrosis del intersticio, apoptosis y
citólisis de los cardiomiocitos.
– Pueden alterar la perfusión de otros órganos.
– Pueden inducir desensibilización de receptores betaadrenérgicos.
– Su uso se ha asociado con aumento de la mortalidad.
Fármacos simpaticomiméticos:
catecolaminas
_____________
Los fármacos agonistas adrenérgicos incrementan la contractilidad debido a la estimulación
del receptor betaadrenérgico, que lleva a un
aumento de la concentración del AMPc a partir
de la activación de la adenilciclasa.(7) Todos los
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Inotrópicos y vasopresores en el shock cardiogénico
Alfa 1 (α1)
Beta 1 (β1)
Beta 2 (β2)
Adrenalina++++ ++++ ++
Noradrenalina++++
++++
0
Dopamina ++++++++ ++
Dobutamina+ ++++ ++
Isoproterenol0
++++++++
0
0

Fenilefrina++++
Cuadro 2. Receptores sobre los que actúan los fármacos simpaticomiméticos
fármacos simpaticomiméticos no solo aumentan
la contractilidad, sino que también estimulan
las otras tres propiedades cardíacas (dromotropismo, batmotropismo y cronotropismo). Es de
vital importancia conocer sobre qué receptores
actúan este tipo de fármacos, ya que cada uno
de ellos tiene cierta afinidad sobre los receptores
alfaadrenérgicos y betaadrenérgicos (Cuadro 2).
A continuación desarrollaremos las características más distintivas de los fármacos simpaticomiméticos que se utilizan con mayor frecuencia
en los pacientes con SC.
Noradrenalina
La noradrenalina es una catecolamina endógena
sintetizada y almacenada en gránulos en las
terminales adrenérgicas del miocardio. Cuando
se estimulan las terminales nerviosas cardíacas,
la noradrenalina es liberada de sus almacenes y
estimula los receptores β1 cardíacos. El estímulo
de los receptores β1 lleva a un aumento de la
frecuencia de descarga del nódulo sinusal, que
incrementa la conductancia al calcio y al sodio
de la pendiente de despolarización diastólica
espontánea de este tipo de células.(7) Esto lleva
a un aumento de la frecuencia cardíaca y de la
conducción del nodo auriculoventricular, así
como de la velocidad y la fuerza de contracción
auricular y ventricular.(8) La noradrenalina tiene
efecto vasoconstrictor a nivel periférico estimulando los receptores alfa vasculares, de modo que
incrementa la presión arterial sistólica y diastólica. La dosis de noradrenalina varía entre 0,1 y
0,5 µg/kg/min. Dado que uno de los objetivos de
la terapia inotrópica y vasopresora es alcanzar
una TAM > 70 mm Hg, preferimos utilizar la
noradrenalina como droga de inicio para lograr
esta meta.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El estímulo de los receptores β1 aumenta la
frecuencia de descarga del nódulo sinusal, incrementando la conductancia al calcio y al sodio
de la pendiente de despolarización diastólica
espontánea, lo que lleva a un aumento de: 1) la
frecuencia cardíaca, 2) la conducción del nodo
auriculoventricular y 3) la velocidad y la fuerza
de contracción auricular y ventricular. Además,
incrementa la presión arterial por efecto vasoconstrictor a nivel periférico estimulando los receptores
alfa vasculares.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Adrenalina
La adrenalina produce estimulación mixta β1 y β2
con efecto aditivo mediado por los receptores alfa
con dosis elevadas. Una infusión fisiológica lenta
(menor de 0,01 µg/kg/min) disminuye la presión
arterial dado que predomina la estimulación β2
a nivel periférico, mientras que la administración
mayor de 0,2 µg/kg/min) aumenta las resistencias
periféricas y la presión arterial.(9)
La adrenalina la dejamos como droga de última línea cuando no podemos alcanzar los objetivos de TAM con noradrenalina o vasopresina, ya
que en dosis elevadas produce vasoconstricción
periférica y, sobre todo, esplácnica.
Dopamina
La dopamina es el precursor fisiológico de la noradrenalina. La dopamina tiene la particularidad
de que no solo estimula al receptor β1 y α, sino
también al receptor dopaminérgico presináptico
(DA2), inhibiendo la liberación de la noradrenalina
y produciendo así la vasodilatación periférica.(9) En
teoría, la dopamina tendría su utilidad en el SC al
aumentar de manera específica el flujo sanguíneo
a nivel del lecho renal, coronario y cerebral mediante la estimulación de los receptores postsinápticos (DA1).(9) Sin embargo, no hay evidencia que
avale dicha teoría. En una primera instancia se
planteó el efecto “nefroprotector” de la dopamina
en dosis bajas, lo que no se demostró a partir de la
82
publicación de un metaanálisis.(10) Lo que sí está
demostrado es que la dosis creciente de dopamina
estimula distintos receptores con diferentes respuestas. Como mencionamos anteriormente, la
dosis de hasta 2,5 µg/kg/min estimula el receptor
DA2 produciendo estimulación a nivel renal. La
dosis de 5 a 10 µg/kg/min estimula el receptor β1
que aumenta las cuatro propiedades cardíacas y
con la dosis de 10 a 20 µg/kg/min se le adiciona el
efecto alfa presor.(11)
En nuestra práctica clínica utilizamos cada
vez menos este fármaco, ya que la mayoría de los
pacientes con SC presentan taquicardia. Por ello
preferimos utilizar otros fármacos como la noradrenalina o la vasopresina para alcanzar y mantener una TAM de 70 mm Hg. Otro ejemplo donde
no utilizaríamos esta droga es en los pacientes que
ingresan con SC y fibrilación auricular (FA) de
alta respuesta ventricular. Una de las utilidades
de esta droga se encuentra en los pacientes con
bajo gasto y bradicardia.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La dopamina es el precursor fisiológico de la
noradrenalina. Tiene la particularidad de que
no solo estimula al receptor β1 y α, sino también
al receptor dopaminérgico presináptico (DA2),
inhibiendo la liberación de la noradrenalina y
produciendo vasodilatación periférica. Una de las
indicaciones principales es en pacientes con bajo
gasto y bradicardia.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Dobutamina
La dobutamina es un análogo sintético de la
dopamina; es un agente betaadrenérgico cuya
afinidad en orden decreciente es: β1 > β2 >
α.(11) Su principal característica es la de ser un
potente inotrópico por estímulo β1 cardíaco y a
nivel periférico, por estímulo β2, produce vasodilatación.(12) Sin embargo, este último efecto puede
provocar vasodilatación con caída de la presión
diastólica y taquicardia refleja, de lo que surge
que esta droga, al igual que la milrinona, debería
acompañarse de otra droga como la noradrenalina para mantener la TAM mayor de 70 mm Hg
como uno de los objetivos en el tratamiento del
SC. El efecto cronotrópico y la taquicardia de
– Módulo 10 – Fascículo Nº 1 – 2014
la dobutamina hacen que no deba utilizarse en
pacientes con SC y taquicardia. En este caso es
preferible la milrinona, porque, al no estimular
el receptor β1, no produce taquicardia.(13) La dosis
de dobutamina varía desde 2,5 µg/kg/min hasta
una dosis máxima de 20 µg/kg/min. Al igual que
la dopamina, en los pacientes que presentan FA
de alta respuesta ventricular, la dobutamina no
es la droga de elección, dado que posee un potente
efecto cronotrópico positivo; en estos casos sería
mejor la utilización de milrinona.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La dobutamina es un potente inotrópico por estímulo β1 cardíaco y vasodilatador a nivel periférico
por estímulo β2. Puede producir vasodilatación
con caída de la presión diastólica y taquicardia
refleja. Debería acompañarse de otra droga como
la noradrenalina para mantener la TAM mayor de
70 mm Hg. El efecto cronotrópico y la taquicardia
de la dobutamina hacen que no deba utilizarse en
pacientes con SC y taquicardia.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
En la práctica clínica diaria, cuando un paciente se interna con IC grave o SC y se encontraba en tratamiento crónico con betabloqueantes,
no debería usarse un fármaco simpaticomimético
como inotrópico, ya que en este modelo presenta
una regulación en menos (down regulation) de
los receptores beta.(13) En esta situación clínica
se prefiere usar otro grupo de fármacos, como la
milrinona.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Los pacientes en tratamiento crónico con betabloqueantes que evolucionan con SC no deberían
recibir simpaticomiméticos como primera opción,
debido a la regulación en menos (down regulation)
de los receptores beta que generaría una sensibilidad menor a dichas drogas.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Inhibidores de la fosfodiesterasa III
_____________
Otro grupo de fármacos con efecto inotrópico
es el de los inhibidores de la FD III, enzima que
degrada el AMPc; por medio de su inhibición se
obtienen niveles intracelulares elevados y sostenidos del calcio. A este grupo de drogas pertenecen
83
Inotrópicos y vasopresores en el shock cardiogénico
la amrinona y la milrinona.(14) El efecto aditivo
de dos fármacos como la noradrenalina y la milrinona con mecanismos de acción distintos es lo
que en farmacología se denomina sinergismo de
potenciación y este es un claro ejemplo que se
observa en la práctica diaria.
Milrinona
La milrinona, como ya se mencionó, inhibe la FD
III tanto a nivel cardíaco como periférico; ello lleva
a un aumento de la fuerza de contracción a nivel
cardíaco y a vasodilatación a nivel periférico.(14)
Estos efectos ocurren con relativamente pocos
cambios en la frecuencia cardíaca sin aumentar el
consumo miocárdico de O2, ya que no actúa sobre
los receptores β1.(14) La dosis de milrinona varía
entre 0,3 y 0,7 µg/kg/min. En los pacientes con
insuficiencia renal se debe reducir la dosis según
la depuración de creatinina (Cuadro 3). Como se
refirió anteriormente, una de las combinaciones
más utilizadas en pacientes con SC son la milrinona como inotrópico y la noradrenalina como
vasopresor y secundariamente como inotrópico.
La milrinona en dosis elevadas y durante períodos
prolongados es el fármaco de elección en pacientes
con hipertensión pulmonar grave con la finalidad
de puente al trasplante.(15)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Una de las combinaciones más utilizadas en pacientes con shock cardiogénico es la de milrinona
como inotrópico y noradrenalina como vasopresor
(sinergismo de potenciación) y secundariamente
como inotrópico. La milrinona inhibe la fosfodiesterasa III tanto a nivel cardíaco como periférico; ello
lleva a un aumento de la fuerza de contracción a
nivel cardíaco y a vasodilatación a nivel periférico.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
DepuraciónDosis
de creatinina
de milrinona
0,43 µg/kg/min
40 ml/min
0,38 µg/kg/min
30 ml/min
0,33 µg/kg/min
20 ml/min
0,28 µg/kg/min
10 ml/min
0,23 µg/kg/min
5 ml/min
0,20 µg/kg/min

50 ml/min
Cuadro 2. Dosis de milrinona ajustadas a la depuración de creatinina
Sensibilizadores de los canales del calcio
_____________
Levosimendán
El levosimendán pertenece a un tercer grupo de
fármacos inotrópicos con un mecanismo de acción
diferente de los expresados por las catecolaminas
y por los inhibidores de la FD III. Es un sensibilizador de los canales del calcio, facilitando puentes
de actina-miosina, que ha probado su eficacia en
diferentes trabajos que incluyeron pacientes con
IC.(16) A nivel periférico produce vasodilatación
activando los canales del potasio del músculo liso
vascular. Al igual que la milrinona, incrementa
la contractilidad sin aumentar el consumo miocárdico de O2. Se administra con dosis de carga
y mantenimiento de 24 horas; alcanza su efecto
hemodinámico máximo entre 1 y 3 días después
de su administración, con una duración de acción
de 15 días.(16) La dosis de carga varía entre 6 y
24 µg/kg en 10 minutos seguida por una dosis de
mantenimiento de 0,05-0,2 µg/kg/min, de acuerdo
con la respuesta. Este fármaco se ha vinculado con
una disminución de la estadía en áreas de cuidados
intensivos y hospitalaria global, y se ha enfatizado su utilización en pacientes con dependencia
inotrópica, con resultados exitosos en cuanto a la
titulación de vasodilatadores y betabloqueantes.(16)
Hay que tener en cuenta que no está indicado
en los pacientes que presentan deterioro de la función renal con depuración de creatinina < 30-25
ml/min, ya que se elimina en un 50% por la orina.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El levosimendán es un sensibilizador de los
canales del calcio, facilitando puentes de actinamiosina. A nivel periférico produce vasodilatación
activando los canales del potasio del músculo liso
vascular. Al igual que la milrinona, incrementa
la contractilidad sin aumentar el consumo miocárdico de oxígeno.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Vasopresores no simpaticomiméticos
_____________
Vasopresina
La vasopresina es una hormona secretada por
la hipófisis, bajo control de barorreceptores, implicada en la homeostasis cardiovascular y actúa
84
– Módulo 10 – Fascículo Nº 1 – 2014
fundamentalmente como vasoconstrictor del
músculo liso y como retenedor de sodio y agua a
nivel renal estimulando un receptor específico en
el túbulo colector llamado acuaporina (receptor
V2).(17) La vasopresina se une a los receptores de
membrana específicos de vasopresina V1 (AVPR1A) en el músculo liso vascular y estimula
la activación de la proteincinasa C, a través del
segundo mensajero, aumentando la concentración
del calcio libre intracelular, lo que da por resultado la contracción del músculo liso vascular.(18) La
utilidad de la vasopresina se ha demostrado en el
paro cardiorrespiratorio en dosis de 40 unidades
por vía intravenosa o intraósea, para reemplazar
la primera o la segunda dosis de adrenalina.(19)
En el shock séptico o cardiogénico se utiliza como
droga de segundo orden cuando se alcanzan las
dosis máximas de algún simpaticomimético.
En la práctica se adiciona vasopresina cuando
no se logran los objetivos con noradrenalina
en dosis de 0,5 µg/kg/min. La dosis varía entre
0,01 y 0,04 unidades/minuto. Dosis por fuera
de este rango no se asocian con un aumento en
la efectividad, aunque sí con un incremento de
eventos adversos.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La vasopresina se utiliza como droga de segundo
orden, habitualmente cuando se alcanzan las
dosis máximas de algún simpaticomimético. Se
une a los receptores de membrana específicos de
vasopresina V1 (AVPR1A) en el músculo liso vascular y estimula la activación de la proteincinasa
C, aumentando la concentración del calcio libre
intracelular, lo que da por resultado la contracción
del músculo liso vascular.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Cuadro 4. Distintos efectos
hemodinámicos de los fármacos
inotrópicos y vasopresores

Agente inotrópico
En el Cuadro 4 se muestran comparativamente los distintos efectos hemodinámicos de los
fármacos inotrópicos y vasopresores.
Evidencia disponible para el uso de
inotrópicos en el shock cardiogénico
_____________
No hay trabajos aleatorizados sobre el uso de
inotrópicos en pacientes con SC. En este grupo
de pacientes, el uso de inotrópicos es necesario
como sostén hemodinámico y son excluidos de los
ensayos. La mayoría de los estudios de fármacos
inotrópicos o vasopresores se han realizado en
pacientes con shock séptico o en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada pero no en estadios
de SC. A continuación se describen brevemente
los estudios más relevantes con el uso de estos
fármacos.
Un trabajo publicado en 2010 (Comparison of
dopamine and norepinephrine in the treatment
of shock) comparó dopamina y noradrenalina en
pacientes con shock.(20) Se enrolaron 1.679 pacientes (858 en el grupo dopamina y 821 en el grupo
noradrenalina), sin diferencias en las características basales y del tratamiento adicional de sus
respectivos tipos de shock. Existió un predominio
de shock séptico (62,2%).
Al finalizar el estudio no se verificaron diferencias de mortalidad entre los grupos, ni a los 28
días (dopamina 52,5% vs. noradrenalina 48,5%;
p = 0,10). Por otra parte, hubo mayor incidencia
de efectos adversos a expensas de complicaciones
arrítmicas en el grupo dopamina, en la mayoría
de los casos debido a FA (20,5% dopamina vs.
11% noradrenalina; p < 0,001), lo cual hizo que
fuera más frecuente que se discontinuara el tra-
TAM
FC
VM
RVS
RVP
MVO2
Adrenalina
↑
↑
↑
↑↑
↑↑
↑
Noradrenalina
↑
↑
↑
↑↑
↑↑
↑
Dopamina
↑
↑↑
↑
↑↑
↑↑
↑
Dobutamina
↔
↑↑
↑
↓↓
↓↓
↑
Milrinona
↑
↑↔
↑
↓↓
↓↓
↔
Levosimendán
↑
↔
↑
↓
↓
↔
TAM: Tensión arterial media. FC: Frecuencia cardíaca. VM: Volumen minuto. RVS: Resistencias vasculares sistémicas. RVP: Resistencias vasculares pulmonares. MVO2: Consumo de oxígeno).
Inotrópicos y vasopresores en el shock cardiogénico
tamiento con dopamina. Resultó interesante el
análisis de subgrupos por tipo de shock, donde
se encontró que en el subgrupo cardiogénico la
dopamina generó un incremento significativo de
la mortalidad (p = 0,03).
Dos trabajos compararon levosimendán
contra placebo. El estudio RUSSLAN (Randomised Study on Safety and Effectiveness of
Levosimendan in Patients with Left Ventricular
Failure Due to an Acute Myocardial Infarct)
evaluó el riesgo-beneficio del levosimendán en
pacientes con IC aguda pos-IAM.(21) El punto final primario fue la proporción de pacientes que
desarrollaron hipotensión o isquemia durante la
infusión. El estudio mostró que el levosimendán
es una droga bien tolerada y su uso se asoció
con reducción del riesgo de muerte o empeoramiento de la IC a los 14 días. En un análisis
retrospectivo a 180 días se vio una reducción
en la mortalidad. Es importante aclarar que el
estudio no fue diseñado para responder sobre
mortalidad, y carecía de poder estadístico para
contestar esta pregunta.
El ensayo REVIVE (Randomized Evaluations
of Levosimendan) es un estudio doble ciego, placebo control, que aleatorizó 600 pacientes con
IC descompensada y fracción de eyección (FEVI)
menor del 35%, con disnea de reposo a pesar de
diuréticos intravenosos y dentro de las 48 horas
de la admisión, para recibir levosimendán en bolo
más infusión de 24 horas versus placebo además
del tratamiento estándar.(22) El punto final primario fue cambios en los síntomas, muerte o empeoramiento de la IC al quinto día. Se observó un
33% de mejoría en el grupo levosimendán comparado con el control, mostrando una estabilidad
clínica más rápida que con placebo. El empleo
de levosimendán se asoció con una incidencia
mayor de arritmias y de hipotensión arterial.
Los pacientes que recibieron levosimendán no
tuvieron diferencias significativas en cuanto a
mortalidad global a los 90 días (levosimendán
14% vs. placebo 11,4%; p = 0,29). El empeoramiento de la IC que requirió el agregado de otro
fármaco intravenoso se produjo en el 15% de
los pacientes con levosimendán y en el 26% del
grupo control.
85
Dos trabajos compararon levosimendán con
dobutamina. El estudio LIDO (Levosimendan
Infusion versus Dobutamine)(23) incluyó pacientes con IC más grave que los estudios previos,
ya que requería la presencia de signos de bajo
gasto anterógrado. Un 15% de los pacientes se
encontraba en lista de espera para trasplante
cardíaco. El punto final primario fue hemodinámico y clínico: incremento del índice cardíaco y
descenso de la presión capilar medido por catéter
en la arteria pulmonar a las 24 horas y mejoría
de los síntomas al final del tratamiento. El levosimendán mostró mayor beneficio hemodinámico,
al obtener mayor reducción de las presiones de
llenado y mejor índice cardíaco. En un análisis
retrospectivo demostró beneficio en mortalidad
a los 180 días, punto final que no fue incluido en
el diseño original del trabajo.
El estudio SURVIVE (The Survival of
Patients with Acute Heart Failure in Need of
Intravenous Inotropic Support)(24) fue diseñado
para evaluar mortalidad global a los 180 días.
Comparó levosimendán con dobutamina en
1.337 pacientes con IC aguda descompensada y
signos de bajo gasto anterógrado. Esta es una
de las poblaciones de mayor riesgo enroladas en
estudios de IC, con una mortalidad del 25% a
los 6 meses. Hubo una tendencia a un beneficio
temprano con levosimendán, que no se sostuvo
a los 180 días.
Como conclusión de los ensayos con levosimendán podríamos decir que ha demostrado
que es una droga segura y eficaz en pacientes
con IC aguda descompensada en comparación
con otros inotrópicos. Su uso conlleva el desarrollo de hipotensión arterial y arritmias, en
particular supraventriculares. Debe tenerse
en cuenta que el levosimendán se metaboliza
a nivel renal, motivo por el cual se desaconseja
en pacientes con una depuración de creatinina menor de 30 ml/min. Otro de los aspectos
importantes para considerar es que produce
vasodilatación sistémica con hipotensión, por
lo que se aconseja usarlo en asociación con un
inotrópico que tenga propiedad a nivel periférico como la noradrenalina, la fenilefrina o la
vasopresina.
86
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El levosimendán es una droga segura y eficaz
en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda
descompensada. Su uso se asocia con una estabilización clínica más rápida, aunque con mayor
desarrollo de hipotensión arterial y arritmias. No
demostró reducción en la mortalidad en comparación con placebo u otras drogas inotrópicas.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Destete de inotrópicos
_____________
El destete del soporte inotrópico en pacientes con
SC es una de las tareas más difíciles que debe
afrontar un médico en cardiología crítica. Los
pacientes que reciben inotrópicos por SC pueden
evolucionar de distintas maneras:
1. Dependencia inotrópica sin fallas orgánicas
ni eventos adversos graves vinculados con
su administración. En estos casos, el soporte
inotrópico debe mantenerse con la menor
dosis con la que pueda sostenerse la perfusión
tisular hasta el tratamiento definitivo.
2. Dependencia inotrópica con fallas orgánicas
evolutivas y/o eventos adversos graves. Son
candidatos a progresar el soporte hacia la
asistencia circulatoria mecánica tanto de corta, media o larga duración. En caso de que el
deterioro clínico no esté vinculado con sepsis,
la asistencia ventricular debe implementarse
lo más precozmente posible.
3. Dependencia inotrópica bajo catecolaminas,
con respuesta a la infusión de levosimendán
y posterior respuesta favorable a la titulación
de vasodilatadores y/o betabloqueantes.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El levosimendán podría ser una alternativa en
pacientes dependientes de inotrópicos para permitir el destete de estos con posterior titulación
de betabloqueantes y vasodilatadores.
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Hay diversas situaciones clínicas que deben
tenerse en cuenta para el destete de inotrópicos
o vasopresores. Si el paciente se encuentra soportado con balón de contrapulsación aórtica,
lo ideal es bajar la dosis del inotrópico para no
“castigar” al corazón, manteniendo la menor
– Módulo 10 – Fascículo Nº 1 – 2014
dosis con la que se alcancen los objetivos hemodinámicos y tisulares.
Cuando el paciente presenta triple asistencia:
1) inotrópica y vasopresora, 2) balón de contrapulsación y 3) asistencia respiratoria mecánica
(ARM). No hay que olvidar que una de las premisas en cardiología crítica es que la ARM sigue
siendo el primer eslabón en la cadena del tratamiento del SC, ya que con solo ventilar al paciente
se reduce hasta un 30% el consumo de O2 que se
requiere para la respiración. Por esta cuestión,
la salida de la ARM debe ser siempre posterior
al retiro del balón de contrapulsación aórtico.(25)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La asistencia respiratoria mecánica sigue siendo
el primer escalón del tratamiento del shock cardiogénico. La asistencia ventilatoria reduce hasta un
30% el consumo de oxígeno, por lo que el destete
de ella deberá ser siempre posterior al retiro del
balón de contrapulsación aórtico.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Conclusiones
_____________
La revascularización y la resucitación precoz son
dos objetivos fundamentales que deben intentar
alcanzarse en pacientes con SC. Sin embargo,
hasta que se logren los objetivos primarios, los
fármacos inotrópicos y vasopresores son de suma
importancia para mantener la hemodinamia de
los pacientes.
Entre los inotrópicos, las catecolaminas son
los fármacos de mayor disponibilidad y menor
costo, seguidos por la milrinona, que además
permite optimizar el tratamiento de pacientes
con hipertensión pulmonar.
Los nuevos inotrópicos han expandido el perfil
de estos fármacos, lo que ha permitido terapias
combinadas. En nuestro servicio utilizamos una
combinación de noradrenalina y milrinona de
manera inicial para soporte farmacológico en
pacientes con evidencias clínicas, hemodinámicas
y tisulares de bajo gasto anterógrado. En caso de
uso previo de betabloqueantes, la droga de inicio
es la milrinona, al igual que en los pacientes que
mantienen la terapia con betabloqueantes cuando
la descompensación se presenta como congestión
Inotrópicos y vasopresores en el shock cardiogénico
predominante o para evitar eventos vinculados
con su supresión.
La milrinona en dosis elevadas y durante
períodos prolongados es el fármaco utilizado en
pacientes con hipertensión pulmonar grave con la
finalidad de puente al trasplante cardíaco.
El levosimendán está restringido a los intentos de desvinculación de los otros inotrópicos o
como alternativa al inicio de la asistencia circulatoria mecánica en pacientes que requieren aumento progresivo de las dosis o curso refractario.
No se debe olvidar que para el empleo de
estos fármacos es preponderante entender la fisiopatología para realizar la indicación correcta y
administrar la dosis más baja con la que se logre
el objetivo terapéutico: hemodinámico y tisular.
Referencias
_____________
(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan
como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su
disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.
org.ar [tres, sin cargo]).
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