cuestionario de historia del dormir del paciente

CUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE
Nombre:
Edad:
Sexo:
El propósito del siguiente cuestionario es obtener la información detallada de sus
antecedentes, así como la naturaleza de su problema actual. Por favor conteste las
siguientes preguntas de la forma mas completa y honesta.
1. Por favor describa su problema principal, incluyendo como y cuado inicio. Describa
cualquier tratamiento que usted haya recibido previamente por esa causa:
2. ¿Que tan frecuente ocurre este problema?
( ) Casi todas las noches
( ) Por lo menos una vez por semana
( ) Irregularmente (De vez en cuando)
( ) Otras, explique:
3. ¿Desde hace cuanto tiempo le molesta este problema?
( ) Mas de 2 anos
( ) 1 – 2 anos
( ) Inicio hace menos de 1 ano
( ) Inicio hace menos de 3 meses
( ) Inicio hace menos de 1 mes
4. Basándose en la escala inferior, ¿Que tan severo es su problema?
( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo ( ) Muy severo ( ) Incapacitante
5. ¿Que tan interesado(a) esta en tener ayuda para este problema?
( ) Mucho ( ) Moderado ( ) Poco ( ) Casi nada
6. ¿Esta tomando actualmente algún medicamento?
Nombre
Cantidad
Frecuencia
Razón
7. Por favor indique cuanto consume por día de lo siguiente:
Café
Te
Coca Cola / Pepsi
Alcohol
Chocolate
Nicotina
Medicinas
8. ¿Cuantas horas de sueño obtiene usted por noche?
9. ¿A que hora generalmente se acuesta a dormir?
Entre semana
Fines de Semana
10. ¿Usualmente cuanto tiempo le toma el quedarse dormido?
11. ¿Cuantas veces generalmente se despierta durante la noche?
12. ¿Si se despierta durante la noche, cuanto tiempo le toma volverse a dormir?
13. ¿Si se despierta durante la noche, en cual parte de la noche sucede?
( ) Poco tiempo después de lograr dormirse
( ) En la mitad de la noche
( ) En la madrugada
14. ¿Generalmente que hace si se despierta en la noche?
15. ¿Generalmente a que hora se despierta en la mañana?
Entre semana
Fines de semana
16. ¿Cuanto tiempo permanece en la cama luego de despertarse por la mañana?
17. Usualmente: ( puede marcar mas de una )
( ) Duerme con otra persona en su cama
( ) Duerme con otra persona en su cuarto
( ) Tiene a su cargo a otras personas durante la noche (niños, adultos mayores...)
18. Su dormir se ve interrumpido por:
( ) Calor ( ) Frío ( ) Ruido ( ) Luz ( ) Su compañero(a) de cama ( ) Otros
19. Sus hábitos de dormir son diferentes entre semana y fines de semana
( ) No
( ) Si, ¿Porque?
20. ¿Con quien vive actualmente? (Esposo, esposa, hijos, padres...)
21. ¿Su horario de trabajo es fijo o tiene cambios de turno?
22. ¿Toma café o te en las horas previas a acostarse a dormir?
( ) SI ( ) NO
23. ¿Realiza ejercicio físico antes de acostarse?
( ) SI ( ) NO
24. ¿Lee antes de dormir?
( ) SI ( ) NO
25. ¿Mira televisión antes de quedarse dormido?
( ) SI ( ) NO
26. ¿Toma siestas durante el día?
( ) SI ( ) NO
27. ¿Se siente descansado luego de tomar una siesta de 15 min?
( ) SI ( ) NO
28. ¿Como se siente luego de dormir en una noche promedio? ( ) Siempre siente bien
( ) La mayoría de las veces se siente bien
( ) Se siente cansado y/o somnoliento
29. Si se siente cansado o soñoliento, ¿Cuanto tiempo dura esa sensación?
( ) Aproximadamente una hora
( ) Un par de horas
( ) Varias horas
30. ¿Como describiría su problema de sueno?
( ) Problemas para quedarse dormido
( ) Se despierta durante la noche
( ) Se levanta muy temprano en la mañana
( ) Se siente dormido durante el día
( ) Tiene problemas para levantarse
31. ¿Alguno de los miembros de su familia tiene problemas para dormir?
32. ¿Su problema para dormir le ha ocasionado problemas sexuales?
33. ¿Su situación laboral actual es satisfactoria? ¿A que se dedica?
34. ¿Su situación social es satisfactoria?
35. Marque con una “x” si presenta algo de lo siguiente:
Dolores de cabeza
Falta de apetito
Ambición
Palpitaciones
Alcoholismo
Complejo de inferioridad
Malestar abdominal
Toma medicamentos
Problemas de memoria
Pesadillas
Pánico
Desmayos
Tensión
Le cuesta divertirse
Insomnio
Depresión
Mareos
Tremor
No se puede relajar
No le gusta el fin de semana
Utiliza antiácidos
No le gusta vacacional
Le cuesta tomar decisiones
Poca concentración
Le cuesta hacer amigos
Ideas suicidas
Timidez frente a otras
personas
Le cuesta mantener un trabajo
Fatiga
Problemas financieros
Problemas sexuales
36. ¿Cual es sus explicaciones sobre sus problemas para dormir?
37. ¿Presenta alguna otra información sobre su problema que aun no hayamos mencionado?
38. Por favor marque con que frecuencia le ocurren las siguientes situaciones:
Nunca
Se despierta con falta de aire
Se despierta con acidez
Ronquidos
Su ronquido despierta a otros
Dificultad para dormir si esta
resfriado
Se despierta de repente
buscando aire
Tiene problemas para respirar
durante la noche
Sudoración excesiva
Rara vez
A veces
Seguido
Muy seguido
Palpitaciones o frecuencia
cardiaca irregular en la noche
Se queda dormido en el día
Se queda dormido sin querer
Se queda dormido manejando
Se queda dormido mientras
realiza actividad física
Se queda dormido mientras ríe
o llora
Pierde el control muscular con
emociones fuertes
Tiene problemas en la escuela o
el trabajo por somnolencia
Problemas para moverse al
despertar
Tiene temor de dormir
Experimenta sueños vividos al
quedarse dormido o al despertar
Tiene pesadillas
Recuerda sus sueños
Sentimiento de tristeza o
depresión
Preocupación por las cosas
Tensión muscular
Nota que partes de su cuerpo se
mueven sin razón
Patea durante la noche
Experimenta sensaciones
dolorosas en sus piernas
Dolor en la mandíbula por la
mañana
Presiona sus dientes mientras
duerme
Molesto por dolores durante el
día