HEMORRAGIA DIGESTIVA - Hospital Pedro de Elizalde

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HEMORRAGIA DIGESTIVA .Actualización Enero 2004.
Dr Carlos D.Quintana
Jefe del Servicio de Gastroenterología del Hopsital General de Niños Dr Pedro de
Elizalde.
1-Definicion:
Se denomina hemorragia digestiva a la eliminación de sangre fresca o desnaturalizada
a través del vómito o las deposiciones de un paciente.
Se denomina Pseudo hemorragia a aquellas situaciones que simulan hemorragias de
origen intestinal. Entre estas se consideran la deglución de sangrados de rinofaringe ,
muy frecuentes en pediatría, debidos o a micro o macro traumas de la zona nasal, o
por alteraciones en la coagulación, o por lesiones de cavidad oral, como
ginigivorragias, alteraciones dentales. En el caso de niños amamantados puede darse
la situación de que ingieran sangre materna debido mastitis, grietas del pezón u otras
lesiones de su madre. Las pseudohemorragias de segunda infancia se producen por
ingestión de alimentos con colorantes ,remolacha, medicamentos como hierro o
bismuto, chocolate, jarabes o jaleas, etc.
2- Localización del sangrado en tubo digestivo :
Una vez descartadas las pseudo hemorragias, se tratará de clasificar la hemorragia
según el sitio de sangrado.
2.1. Se denomina hemorragia digestiva alta, a aquélla cuyo lugar de sangrado
abarca desde el esófago hasta el ángulo de Treitz – duodeno distal-.
Los sangrados más frecuentes de localización alta son debidos a esofagitis secundaria
a reflujo gastroesofágico, várices de esófago, gastritis hemorrágica, úlcera por estrés,
pólipo gástrico, hemangiomas mucoso o submucoso, ulcera gástrica o duodenal,
ingestión de cuerpo extraño, duodenitis hemorrágica, ingestión de medicación irritante,
como aspirina, eritromicina , antiinflamatorios no esteroides – AINE- o cualquier otra
medicación en pacientes susceptibles. El Síndrome de Mallory-Weiss sucede en el caso
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de pacientes con esfuerzo importante en el vómito espontáneo o provocado. Otras
causas de sangrado la podemos hallar en anomalías del tubo digestivo alto ,como ser
páncreas ectópico sobre mucosa gástrica, duplicación gástrica, tumores.linfomas,etc...
2.2. Se denomina hemorragia digestiva media, a aquellos sangrados cuyo
origen se halla ubicado entre el ángulo de Treitz hasta válvula ileocecal. Sus causas
mas probables son : divertículo de Meckel, hemangioma de mucosa intestinal, poliposis
o pólipo aislado, enfermedad de Crhon, duplicación intestinal, ingestión de cuerpo
extraño, obstrucción intestinal como la invaginación o vólvulo de intestino, parasitosis
irritantes, enteritis necrotizante, tumores, alergias graves, púrpura de Schonei Henoch
- vasculitis -, hiperplasia nodular linfoide sobre todo a nivel de ileón terminal Sindrome de Golden- .
2.3 Se denomina hemorragia digestiva baja a aquellas que se originan desde la
válvula ileocecal hasta recto y o ano. Se destacan como causas, pólipos benignos
juveniles hamartomatosos, colitis ulcerosa, fisuras en zona recto anal, criptitis,
medicaciones abrasivas recto anales, hemorroides, alergias alimentarias,
hemangiomas, tumores,parasitosis irritantes o penetrantes, cuerpos extraños,
prolapso rectal, síndrome urémico hemolítico, colitis linfofolicular.
Es de destacar que en el caso de enfermedades sistémicas, los orígenes de sangrado
pueden ser aparte de los descriptos, principalmente el Síndrome urémico hemolítico,
enfermedades hematológicas, enteritis necrotizantes, enfermedad de Hirchsprung en
período de enteritis, neoplasias , mal rotaciones o duplicaciones intestinales.
3 - Diferentes presentaciones clínicas de las hemorragias digestivas:
Hematemesis: así se denomina a la emisión del contenido gástrico con sangre roja u
obscura, a veces en grumos comparado con borra de café, que puede contener o no
alimento o secreciones. Habitualmente se repite luego de un período de calma. Su
origen generalmente es alto y en la mayoría de los casos el sangrado es de
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importancia. El origen duodenal de sangrado muchas veces no se acompaña de
hematemesis exteriorizándose simplemente por sangre en las deposiciones.
Melena :deposición negra pegajosa con o sin materia fecal. Se trata de sangre
desnaturalizada y en la mayoría de los casos proviene del tracto digestivo alto. En
recién nacidos y primera infancia un sangrado a esta altura del tracto digestivo puede
exteriorizarse como sangre fresca roja, debido a la irritabilidad yal fenómeno osmótico
de arrastre que causa la sangre extravasada en el tubo digestivo. Esto ocurre más
frecuentemente luego del año de edad del paciente.
Hematoquezia o proctorragia : pasaje de sangre roja brillante con las deposiciones.
Indica localización hemorrágica de tracto digestivo terminal o cólonico. Generalmente
la causa se localiza desde el colon transverso hasta la zona anal. La sangre puede
observarse antes o después de la deposición, mezclado o no con la misma, cubrir con
estrías o líneas la deposición, o puede ser independiente de la misma.
Enterorragia: ocurrencia de deposiciones con sangre roja vinosa o con coágulos. En el
caso de primera infancia la causa puede deberse a patología del tracto digestivo
superior debido al factor osmótico y estimulante sumado a la hipermotilidad por la
edad. En niños mayores la causa es generalmente en zona media sobre todo si esta
mezclada con melena.
4- Etiologías probables de las hemorragias digestivas
.Clasificación etiológica según las edades.
Recién nacido:
Sangre ingerida, alteración de la coagulación, stress perinatal, sepsis, diarrea
infecciosa, enterocolitis, mal rotación, vólvulo
Lactantes:
Alteraciones anales, alergias alimentarias, diarrea aguda, invaginación, gastritis
hemorrágicas, esofagitis, ulcera gástrica, divertículo de Meckel, duplicación
intestinal, vasculitis, hemangiomas.
Niños:
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esofagitis, gastritis, ulcera gástrica, ulcera duodenal, Síndrome de Mallory
Weiss, varices de esófago, hiperplasia nodular linfoidea, vasculitis y Síndrome
de Shonelei Henoch, Síndrome de Peutz-Jeghers, traumatismos abdominales,
hematoma duodenal, duodenitis, Síndrome de Zollinger Ellison, medicación,
enfermedades inflamatorias intestinales.
Adolescentes:
Ulcera gastroduodenal, enfermedades inflamatorias intestinales, neoplasias,
medicación, tóxicos son las mas destacadas.
Todas las causas anteriores pueden aparecer a esta edad.
Diferenciación según la urgencia de la hemorragia
Hemorragia aguda: en muchos casos verdadera emergencia se
observa en casos de Síndrome Mallory-Weiss o desgarro esofágico posterior a
vómitos, várices esofágicas. Úlcera péptica, divertículo de Meckel, invaginación
intestinal, duplicación gástrica, síndrome urémico hemolítico, síndrome de
Schonlei Henoch, infarto intestinal, enterocolitis necrotizante, pólipos
colorectales, hemorroides, fisuras.
Cuadro clínico crónico y situaciones que permiten armar estrategia diagnóstica
en forma programada:
Gastritis, enterocolitis,enfermedades inflamatorias intestinales, hemangiomas,
Síndrome de Peutz Jeghers, hiperplasia nodular linfoidea, enfermedad del nevo
azul elástico, telangiectasias hereditarias, esofagitis,alergias.
5- Sugerencias para arribar al diagnóstico de las hemorragias digestivas
En primera instancia deberemos realizar un breve examen clínico a los fines de
descartar la veracidad,urgencia y magnitud del sangrado.
Interrogatorio
En el recién nacido sobre todo antes de las 24 horas de vida, se debe indagar sobre la
posibilidad de sangre de madre ingerida y o problemas mamarios maternos.
Posteriormente al período neonatal es conveniente interrogar sobre ingestión de
medicamentos, como ser ácido acetil salicílico o similares, antiinflamatorios no
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esteroides, uso prolongado de esteroides, cuerpos extraños, cáusticos, alteraciones
hematológicas, antecedentes de onfalitis o canalizaciones umbilicales en relación a
hipertensión portal prehepática con posterior desarrollo de várices esofágicas o
hemorroidales.Es importante tener en cuenta a los pacientes con historia prolongada
de reflujo gastroesofágico sin resolver o carentes de tratamiento o con recidivas en su
sintomatología.
Dentro de los antecedentes familiares con causas asociadas a hemorragias digestivas
se deben considerar las alteraciones de la coagulación, poliposis, síndrome ulcero
péptico, hipertensión portal, gastritis por helicobacter pyloris, etc.
Examen clínico
Se sugiere evaluar la magnitud del sangrado, y compromiso de la volemia del
paciente. La presencia de taquicardia, palidez, sudoración, alteración del sensorio,
hipotensión arterial. En general se estipula que si la perdida sanguínea es del 10-20%
de la volemia, con caída de menos de 10 Mm de mercurio de la tensión arterial
sistólica, el paciente se presenta con palidez y frialdad.
Es una verdadera emergencia el hallazgo de palidez, sudoración, taquicardia,
hipotensión, astenia, alteración del sensorio, soplo sistólico y hematocrito de menos
30, o con oliguria y o hipoxia.El shock hipovolémico se presenta cuando el paciente
pierde entre 35-50% de su volumen de sangre.
El examen de cavidad oral, nos dará signos directos del estado de las encías,
amígdalas, dientes. El examen de la piel, nos brindará información sobre angiomas,
hematomas, nevus, máculas, ectasias, elasticidad cutánea, vasculitis, etc. Se deberán
realizar un examen anal, a la pesquisa de criptitis, fisuras, hemorroides, cicatrices,
traumas, etc.
6- Criterio de internación
Se debe internar a toda hemorragia digestiva emergente o con diagnóstico presuntivo
de patología con riesgo potencial de sangrado por tubo digestivo según lo descripto
anteriormente.
7-Terapéutica de las hemorragias digestivas
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Se debe siempre colocar sonda naso gástrica a los fines diagnósticos. Dicha sonda nos
guiará sobre la altura del sangrado en casos de ausencia de hematemesis o la
magnitud del mismo en caso de localización alta de la lesión.
Se debe colocar vía venosa central o periférica para suministro de substitutos de
volemia y extracción de muestras para análisis clínicos de laboratorio de urgencia y
programados.
Se deberá monitorear en forma continua en lo posible, la tensión arterial, presión
venosa, pulso, oxigeno en sangre.Se solicitarán estudios de medio interno, glucemia,
hemograma, plaquetas, grupo y factor sanguíneo, uremia.
Frente a una caso de gran volumen de pérdida, masiva o continua, con sospecha de
hipertensión portal o várices de esófago, se aconseja tratar al paciente por vía
endovenosa con somatostatina,o algunos de sus derivados. En el caso de contar con
somatostatina se aplicará la misma a dosis 1-2 mg. por kilo de peso por hora durante
24 horas. Su derivado mas adecuado y practico, ya que no requiere almacenamiento
en frío, es la terlipresina la cual se administra de inmediato a 1 mg por kilo de peso
por dosis controlando la tensión arterial y se repite cada 4 horas hasta cumplirese las
primeras 24 horas.
Frente a antecedentes o sospecha clínica de procesos erosivos o ulcerosos de mucosa
digestiva se debe medicar con dosis máximas de medicacion inhibidora de la bomba de
protones como los omeprazoles por vía endovenosa ya que han demostrado suma
utilidad en el caso de hemorragia digestiva alta de esta causa.
8- Conceptos sobre métodos diagnósticos según el nivel topográfico de la
hemorragia
A menudo no es fácil ubicar la causa del sangrado intestinal y no es raro hallar casos
con diagnóstico incierto, aún manejados por profesionales con reconocida experiencia.
En muchos de estos casos la exploración quirúrgica aparece como la última chance
diagnóstica aclaratoria. Otras veces sucede que hemorragias importantes cesan
espontáneamente sin haber podido dar tiempo al diagnóstico previo y sin secuelas o
recaídas. De todos modos con fines orientativos para el diagnóstico se presenta el
siguiente esquema:
8.1. En el caso de hemorragia digestiva alta
a) Radiología tóraco abdominal de frente para la pesquisa de opacidades
intrínsecas o extrínsecas del tubo digestivo o respiratorio.
b) Colocación de sonda nasogástrica
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c) Fibroendoscopia digestiva alta durante la hemorragia si el estado general del
paciente lo permite, si esta no es masiva, tratando de que no se cumplan 48 horas
del cese del sangrado..
e) En caso de ser negativo se puede realizar con el paciente ya compensado estudio
radiológico seriado de tubo digestivo de marco duodenal y de tubo digestivo
medio a los fines de hallar malformaciones del tipo de duplicaciones o alteraciones
de la rotación del intestino.
f) En caso de dar negativo este estudio se puede solicitar arteriografia del tronco
celíaco y ambas mesentéricas a los fines de localizar el sangrado y observar
anomalías vasculares.
8.2. Hemorragia digestiva media.
a) Radiología simple abdominal de frente para la pesquiza de opacidades
intrínsicas o extrínsicas del tubo digestivo u aparato respiratorio.
b) Compensado el paciente, estudio de cámara gamma con Tecnecio 99 a los
fines de detectar mucosa gástrica ectópica, tanto para Meckel como para
ectopias aisladas no asociadas a Meckel.
c) De ser negativo esto último se puede plantear en período ínter hemorrágico
la realización de enteroclisis: estudio radiológico específico para intestino
delgado con doble contraste con intubación hasta ángulo de Treitz.
d) De no hallarse claramente la causa se solicitará centello grama con azul
coloidal o glóbulos rojos marcados a fines de localizar zona sangrante.
e) De ser negativo lo anterior o de hallar zona accesible a la endoscopía
digestiva alta y baja, se realizará la misma con anestesia general.
f) De ser negativas las endoscopios se prueba con arteriografia selectiva en lo
posible digital, tiempos arteriales y venosos de tronco celíaco arterias
mesentérica superior e inferior
g) Si el caso los permite se debería elegir Endocápsula -metodo fotográfico
automático enteralh) finalmente en el caso de no tener diagnóstico se realizará la exploracion
laparoscópica simultánea con endoscopía digestiva.
I.3
Hemorragia digestiva baja:
La secuencia de procedimientos podría ser la siguiente:
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a) Anoscopía y tacto rectal
b) Endoscopia digestiva baja.
c) De no encontrar hallazgos, se pedirá centellograma con azul coloidal o glóbulos
rojos marcados.
d) Arteriografia selectiva en lo posible digital, tiempos arteriales y venosos de
tronco celíaco, arterias mesentérica superior e inferior
e) Exploracion laparoscópica simultánea con endoscopia.
9-Tratamiento de las hemorragias digestivas altas.
En el caso de oportunidad de abordaje endoscópico,actualmente existen varios
métodos de inhibición de la hemorragia que son resorte del endoscopista
Cada centro endoscópico emplea el que tiene a mano, o aquel con el cual se siente
más cómodo o entrenado para la inhibición del sangrado.
Las posibilidades terapéuticas endoscópicas son entre otras: esclerosis de várices de
esófago,ligadura de várices de esófago,inyección de substancias inhibidoras de
hemorragia como ser adrenalina, aetoxiesclerol, metanol, solución fisiológica
combinada con adrenalina, glucosado hipertónico, etc.. También en centros
terapéuticos con posibilidades, se emplean dispositivos de electrocoagulación mono o
bipolar, dispositivos de polipectomía, rayo laser, heater probe - sonda caliente
multipolar-.
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