Application Form - Hansard
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Name of independent financial advisor Nombre del asesor financiero independiente Contract number (if already allocated) Número de contrato (si ya fue asignado) EOU number (To which this application is to be attached for business processing purposes) Número de EOU (Al que se adjuntará esta solicitud a los fines de su procesamiento) Application Form Formulario de Solicitud Life Assurance and Capital Redemption products Excluding Universal Personal Portfolio Productos de Redención de Capital o Seguro de Vida Excluyendo Universal Personal Portfolio Index Índice Section Sección Page number Número de página 1. Notes Notas 3 2. Details of Applicant(s) Detalles del (de los) Solicitante(s) 4 3. Details of Life (or lives) to be Assured if other than the Applicant(s) Detalle de la(s) Vida(s) a Asegurar si difiere(n) de la(s) del (de los) Solicitante(s) 8 4. Details of the Ultimate Beneficial Owner or Controller if not the Contract Holder Detalles del Beneficiario Final o Controlador si no es el Titular del Contrato 10 5. Politically Exposed Person(s) Persona(s) Políticamente Expuesta(s) 11 6. Contract Details Detalles del Contrato 12 7. Unit Fund Choice Elección del Fondo por Unidades 13 8. Source of Contribution Payment Origen del Pago de las Contribuciones 14 9. Source of Wealth Origen del Patrimonio 15 10. Important Notes Notas Importantes 17 11. Additional Notes Notas Adicionales 18 12. Data Protection Protección de Datos 18 13. Declarations Declaraciones 19 14. Replacing an Existing Contract Reemplazo de un Contrato Existente 21 15. Verification of Customer Identity Verificación de la Identidad del Cliente 22 Página 2 de 24 1.Notes Notas Por favor tenga en cuenta que el presente documento, HO2077LS 16/05/16, es una traducción realizada por cortesía de la versión en inglés, identificada como HO2077O 10/05/16. La versión en inglés es y seguirá siendo el único documento definitivo. Please read carefully before completing this form Por favor, lea cuidadosamente antes de completar este formulario Individual applicants applying for Life Assurance or Capital Redemption Contracts need to complete this form. Los solicitantes individuales de Seguro de Vida o Contratos de Redención de Capital deben completar este formulario. Life Assurance and Capital Redemption Contracts Contratos de Redención de Capital y Seguro de Vida 1. Trusts, companies and other legal entities must complete this form and the accompanying Supplementary Application Form (HO1515O). Los fideicomisos, las sociedades y otras entidades legales deben completar este formulario y el Formulario de Solicitud Complementario que se adjunta (HO1515O). 2. Where a question is not applicable, please always mark “N/A”. Cuando una pregunta no sea aplicable, por favor siempre márquela con “N/A”. 3. Please forward this form to Hansard International Limited, Harbour Court, Lord Street, Box 192, Douglas, Isle of Man, IM99 1QL, British Isles. Por favor, envíe este formulario a Hansard International Limited, Harbour Court, Lord Street, Box 192, Douglas, Isla de Man IM99 1QL, Islas Británicas. 4. Please note that an email will be sent inviting you to sign up to an Online Account when your contract is active or alternatively you can request one from your independent financial advisor or contact us. Recuerde que se le enviará un correo electrónico invitándolo a suscribirse a una cuenta en línea (Online Account) cuando su contrato esté activo o, alternativamente, puede solicitársela a su asesor financiero independiente o contactarnos. 5. Any reference to the Company means Hansard International Limited. Cualquier referencia a la Compañía significa Hansard International Limited. Life Assurance Contracts only Sólo Contratos de Seguro de Vida 6. If you wish to nominate one or more beneficiaries to receive the amount due under the proposed contract in the event of the death benefit becoming payable, please complete the Beneficiary Form (HO0231O). Si desea designar a uno o más beneficiarios para recibir el importe a pagar en caso de que el beneficio de muerte sea pagadero conforme al contrato propuesto, por favor complete el Formulario de Beneficiario (HO0231O). 7. If you are applying for a Deposit Bond only, please complete this form. Si está solicitando sólo un Deposit Bond, por favor complete este formulario. 8. If you are applying for a Deposit Bond and any other Hansard International Limited Life Assurance Contract at the same time, please complete this form and the Deposit Bond Supplementary Application Form (HO1705O). Si está solicitando un Deposit Bond y cualquier otro Contrato de Seguro de Vida de Hansard International Limited simultáneamente, por favor complete este formulario y el Formulario de Solicitud Complementario de Deposit Bond (HO1705O). 9. If additional life cover is required, please complete the Underwriting Application Form (HO0418O). Si se requiere cobertura de vida adicional, por favor complete el Formulario de Solicitud de Suscripción (HO0418O). Capital Redemption Contracts only Sólo Contratos de Redención de Capital 10. If you wish to transfer the ownership of the contract to one or more person(s) (the “Beneficiaries”) on death of the contract holder (or death of the last to die in the case of joint contracts) before the maturity date, please complete the Transfer of Contract Ownership on Death of Contract Holder form (HO1755O). Si desea transferir la propiedad de un contrato a una o más personas (los “Beneficiarios”) en caso de muerte del titular del contrato (o muerte del último en fallecer en caso de contratos conjuntos) antes de la fecha de vencimiento, por favor complete el formulario de Transferencia de Propiedad del Contrato ante Fallecimiento del Titular (HO1755O). Página 3 de 24 2.Details of Applicant(s) Detalles del (de los) Solicitante(s) This section must be completed by all applicant(s). Todo solicitante debe completar esta sección. Applicant 1 Solicitante 1 Title Tratamiento Mr Sr. Mrs Sra. Miss Srta. Ms Other Otro Please state Por favor, indicar Surname Apellido Forename Nombre Other names (including maiden name) Otros nombres (Incluyendo apellido de soltera) Sex Sexo Male Masculino Female Femenino Date of birth DDMMAAAA Fecha de nacimiento Married Casado Divorced Divorciado Separated Separado Other Otro Please state Por favor, indicar Employed Empleado Self-employed Autónomo Other Otro Please state Por favor, indicar Country of birth País de nacimiento Permanent residential address (PO Boxes and ‘care of’ addresses are not acceptable) Evidence of address must be provided – see section 15 Dirección particular permanente (No se aceptan casillas de correo o direcciones postales) Debe proporcionarse prueba del domicilio – ver sección 15 Nationality Nacionalidad Marital status Estado civil Employment status Situación laboral Occupation Ocupación Industry Industria Name of employer/Company name or if retired, final employer/ company name Nombre del empleador o empresa o, si es jubilado, nombre del último empleador o empresa Página 4 de 24 Retired Jubilado Single Soltero 2.Details of Applicant(s) cont. Detalles del (de los) Solicitante(s) cont. This section must be completed by all applicant(s). Todo solicitante debe completar esta sección. Are you acting as a trustee? ¿Actúa usted como fiduciario? Yes Sí Identification type provided Passport1 Tipo de identificación provista Pasaporte1 No No (if yes see note 1 on page 3) (En caso afirmativo, ver nota 1 en la página 3) National ID Card1Other1 Documento Nacional Otro1 de Identidad1 Please state Por favor, indicar ID document number Número de documento Issued by Emitido por Tax residency countries Países de residencia fiscal Tax identification numbers Números de identificación fiscal Country Code Area Code Código de país Código de área Phone number Número de teléfono Home Domicilio particular Business Trabajo Mobile/Cell Móvil/Celular Email address Dirección de correo electrónico Enter the security password which will be requested when you speak to us Ingrese la contraseña de seguridad que le será requerida cuando hable con nosotros 1 suitably certified copy must be supplied (see section 15). A Deberá proveerse copia debidamente certificada (ver sección 15). Página 5 de 24 2.Details of Applicant(s) cont. Detalles del (de los) Solicitante(s) cont. This section must be completed by all applicant(s). Todo solicitante debe completar esta sección. Applicant 2 Solicitante 2 Title Tratamiento Mr Sr. Mrs Sra. Miss Srta. Ms Other Otro Please state Por favor, indicar Surname Apellido Forename Nombre Other names (including maiden name) Otros nombres (Incluyendo apellido de soltera) Sex Sexo Male Masculino Female Femenino Date of birth DDMMAAAA Fecha de nacimiento Married Casado Divorced Divorciado Separated Separado Other Otro Please state Por favor, indicar Employed Empleado Self-employed Autónomo Other Otro Please state Por favor, indicar Country of birth País de nacimiento Permanent residential address (PO Boxes and ‘care of’ addresses are not acceptable) Evidence of address must be provided – see section 15 Dirección particular permanente (No se aceptan casillas de correo o direcciones postales) Debe proporcionarse prueba del domicilio – ver sección 15 Nationality Nacionalidad Marital status Estado civil Employment status Situación laboral Occupation Ocupación Industry Industria Name of employer/Company name or if retired, final employer/ company name Nombre del empleador o empresa o, si es jubilado, nombre del último empleador o empresa Página 6 de 24 Retired Jubilado Single Soltero 2.Details of Applicant(s) cont. Detalles del (de los) Solicitante(s) cont. This section must be completed by all applicant(s). Todo solicitante debe completar esta sección. Are you acting as a trustee? ¿Actúa usted como fiduciario? Yes Sí Identification type provided Passport1 Tipo de identificación provista Pasaporte1 No No (if yes see note 1 on page 3) (En caso afirmativo, ver nota 1 en la página 3) National ID Card1Other1 Documento Nacional Otro1 de Identidad1 Please state Por favor, indicar ID document number Número de documento Issued by Emitido por Tax residency countries Países de residencia fiscal Tax identification numbers Números de identificación fiscal Country Code Area Code Código de país Código de área Phone number Número de teléfono Home Domicilio particular Business Trabajo Mobile/Cell Móvil/Celular Email address Dirección de correo electrónico Enter the security password which will be requested when you speak to us Ingrese la contraseña de seguridad que le será requerida cuando hable con nosotros 1 suitably certified copy must be supplied (see section 15). A Deberá proveerse copia debidamente certificada (ver sección 15). Página 7 de 24 3.Details of Life (or lives) to be Assured if other than the Applicant(s) Detalle de la(s) Vida(s) a Asegurar si difiere(n) de la(s) del (de los) Solicitante(s) This section is to be completed for Life Assurance contracts only Esta sección debe completarse sólo para contratos de Seguro de Vida YesNo Is applicant 2 to be the Is applicant 1 to be the life assured? life assured? Sí No ¿Se asegura la vida ¿Se asegura la vida del solicitante 2? del solicitante 1? YesNo Sí No If yes, please move to section 4. If no, please complete details below. En caso afirmativo, por favor pase a la sección 4. En caso negativo, por favor complete los detalles siguientes. First life to be assured Primera vida a asegurar Title Tratamiento Mr Sr. Mrs Sra. Miss Srta. Ms Other Otro Please state Por favor, indicar Surname Apellido Forename Nombre Other names (including maiden name) Otros nombres (Incluyendo apellido de soltera) Sex Sexo Male Masculino Female Femenino Date of birth DDMMAAAA Fecha de nacimiento Married Casado Divorced Divorciado Separated Separado Other Otro Please state Por favor, indicar Country of birth País de nacimiento Marital status Estado civil Occupation Ocupación Industry Industria Permanent residential address (PO Boxes and ‘care of’ addresses are not acceptable) Evidence of address must be provided – see section 15 Dirección particular permanente (No se aceptan casillas de correo o direcciones postales) Debe proporcionarse prueba del domicilio – ver sección 15 Página 8 de 24 Single Soltero 3.Details of Life (or lives) to be Assured if other than the Applicant(s) cont. Detalle de la(s) Vida(s) a Asegurar si difiere(n) de la(s) del (de los) Solicitante(s) cont. This section is to be completed for Life Assurance contracts only Esta sección debe completarse sólo para contratos de Seguro de Vida Second life to be assured Segunda vida a asegurar Title Tratamiento Mr Sr. Mrs Sra. Miss Srta. Ms Other Otro Please state Por favor, indicar Surname Apellido Forename Nombre Other names (including maiden name) Otros nombres (Incluyendo apellido de soltera) Sex Sexo Male Masculino Female Femenino Date of birth DDMMAAAA Fecha de nacimiento Married Casado Divorced Divorciado Separated Separado Other Otro Please state Por favor, indicar Country of birth País de nacimiento Marital status Estado civil Single Soltero Occupation Ocupación Industry Industria Permanent residential address (PO Boxes and ‘care of’ addresses are not acceptable) Evidence of address must be provided – see section 15 Dirección particular permanente (No se aceptan casillas de correo o direcciones postales) Debe proporcionarse prueba del domicilio – ver sección 15 Página 9 de 24 4.Details of the Ultimate Beneficial Owner or Controller if not the Contract Holder Detalles del Beneficiario Final o Controlador si no es el Titular del Contrato This section must be completed by all applicant(s). Todo solicitante debe completar esta sección. Are you acting as a nominee? Yes No If no, please move to section 5 ¿Actúa usted como mandatario? Sí No En caso negativo, por favor pase a la sección 5 If yes, please provide the details of the person you are acting on behalf of (i.e. the ultimate beneficial owner). En caso afirmativo, por favor indique los datos de la persona en cuyo nombre usted actúa (por ej., el beneficiario final). Title Tratamiento Mr Sr. Mrs Sra. Miss Srta. Ms Other Otro Please state Por favor, indicar Surname Apellido Forename Nombre Other names (including maiden name) Otros nombres (Incluyendo apellido de soltera) Sex Sexo Male Masculino Female Femenino Date of birth DDMMAAAA Fecha de nacimiento Married Casado Divorced Divorciado Separated Separado Other Otro Please state Por favor, indicar Country of birth País de nacimiento Marital status Estado civil Single Soltero Occupation Ocupación Industry Industria Name of employer/ Company name or if retired, final employer/ company name Nombre del empleador o empresa o, si es jubilado, nombre del último empleador o empresa Residential address including country and postcode. Evidence of address must be provided1 (see section 15) Dirección particular incluyendo país y código postal. Debe proporcionarse prueba del domicilio1 (ver sección 15) Identification type Tipo de identificación 1 Passport 1 Pasaporte 1 Other 1 Otro ID document number Número de documento Issued by Emitido por 1 A suitably certified copy must be supplied (see section 15). Deberá proveerse copia debidamente certificada (ver sección 15). Página 10 de 24 1 National Identity Card 1 Documento Nacional de Identidad Please state Por favor, indicar 4.Details of the Ultimate Beneficial Owner or Controller if not the Contract Holder cont. Detalles del Beneficiario Final o Controlador si no es el Titular del Contrato cont. This section must be completed by all applicant(s). Todo solicitante debe completar esta sección. Tax residency countries Países de residencia fiscal Tax identification numbers Números de identificación fiscal 5.Politically Exposed Person Persona(s) Políticamente Expuesta(s) This section must be completed by all applicant(s). Todo solicitante debe completar esta sección. Is any party to this application, a Politically Exposed Person (PEP) or a close associate/family member of a PEP? ¿Es alguna de las partes de esta solicitud una Persona Políticamente Expuesta (PEP, por sus siglas en inglés) o un familiar/allegado cercano de una PEP? YesNo Sí No All Isle of Man authorised life companies are required to identify any parties to the application who are Politically Exposed Persons (“PEP”) and request enhanced due diligence. A PEP is a person who is or has been entrusted with prominent public functions. This includes immediate family members or any close associate. Enhanced Due Diligence (EDD) means, in addition to fulfilling the minimum verification requirements, the life company may be required to take extra steps to verify the identity, address, source of funds or source of wealth of a client. This may include requesting additional documentation which will support the identity, residency, source of funds or source of wealth of the applicant(s). Examples of verification of identity and verification of address can be found on page 14. Todas las compañías de seguros de vida autorizadas por la Isla de Man deben identificar a todas las partes de la solicitud que sean Personas Políticamente Expuestas y solicitar debida diligencia ampliada. Una Persona Políticamente Expuesta es una persona que tiene o tuvo una función pública destacada. Esto incluye familiares directos y allegados cercanos. Debida Diligencia Ampliada significa que, además de cumplir con los requisitos mínimos de verificación, puede solicitarse a la compañía de seguros de vida que tome medidas adicionales para verificar la identidad, el domicilio, el origen de los fondos o el origen del patrimonio del cliente. Esto puede incluir la solicitud de documentación adicional que respalde la identidad, la residencia, el origen de los fondos o el origen del patrimonio del (de los) solicitante(s). Ejemplos de verificación de identidad y verificación de domicilio pueden encontrarse en la página 14. Examples of PEPs include: a Head of State, a holder of a political or government post, a high level member of the Judiciary, a high ranking officer in the Military, an employee of a State owned Corporation or a board member of a Central bank. Further information can be obtained from hansard.com. Ejemplos de Personas Políticamente Expuestas son: un Jefe de Estado, aquel que ocupe un cargo político o gubernamental, un alto miembro del Poder Judicial, un militar de alto rango, un empleado de una empresa estatal o un miembro del directorio de un Banco Central. Puede obtener más información en hansard.com. If the answer is “Yes”, please provide further details below (including full name and PEP status) Si la respuesta es “Sí”, por favor brinde más detalles debajo (incluyendo nombre completo y condición de Persona Políticamente Expuesta) Based on the information provided, we reserve the right to request further information or documentation. Basándonos en la información brindada, nos reservamos el derecho a solicitar más información o documentación. Página 11 de 24 6.Contract Details Detalles del Contrato This section must be completed by all applicant(s). Todo solicitante debe completar esta sección. a) Type of Contract Tipo de Contrato Life Assurance Seguro de Vida Capital Redemption Redención de Capital b) Product name Nombre del producto Vantage Platinum II regular contribution Contrato basado en contribuciones periódicas Vantage Platinum II Aspire regular contribution Contrato basado en contribuciones periódicas Aspire Aspire single contribution Contrato de contribución única Aspire Capital Builder Capital Builder 2 Deposit Bond – Life Assurance Only Sólo Seguro de Vida Joint lives, second death Dos vidas a segundo fallecimiento Single life Asegurado único Capital Investment Bond – Capital Redemption Only Sólo Contratos de Redención de Capital c) Contract basis – Life Assurance products only Base del contrato – sólo productos de Seguro de Vida Joint lives, first death Dos vidas a primer fallecimiento For joint lives the sum assured would be payable on first death if neither of the two joint life options are selected. Para dos vidas, la suma asegurada se pagará en caso del primer fallecimiento si no se seleccionó ninguna de las dos opciones de dos vidas. If the contract is written on a joint life basis, both applicants must complete this form and sign the declaration Si el contrato se celebra en base a dos vidas, ambos solicitantes deben completar este formulario y firmar la declaración d) Contribution details Detalles de la contribución Contribution amount Monto de la contribución Currency Moneda Figures Monto Frequency of contribution Frecuencia de la contribución Term (if applicable) Plazo (si corresponde) Monthly Mensual Quarterly Trimestral Half-yearly Semestral Yearly Anual Single Única Years Please note that if contributions are not made for the selected term, Años the value at maturity will be reduced. Por favor, tenga presente que si las contribuciones no se realizan para el período seleccionado, el valor al vencimiento disminuirá. e) Optional benefit – Life Assurance products only Beneficio opcional – sólo productos de Seguro de Vida Regular contribution products only, see product profile for details. Sólo productos basados en contribuciones periódicas; vea el perfil de producto para más detalles. Additional life cover Yes – Please complete the separate Underwriting Application Form (HO0418O). Cobertura de vida adicionalSí – Por favor, complete el Formulario de Solicitud de Suscripción adicional (HO0418O). Página 12 de 24 No No 6.Contract Details cont. Detalles del Contrato cont. This section must be completed by all applicant(s). Todo solicitante debe completar esta sección. 3. Payment method Método de pago Contribution type Tipo de contribución Initial Inicial Payment method Método de pago Subsequent Subsiguiente Standing Order/Telegraphic Transfer – If you wish Hansard to send the instruction to the bank, then Hansard requires the original. Orden Vigente/Transferencia Telegráfica – Si desea que Hansard envíe la instrucción al banco, entonces Hansard necesita el original. Credit card – For use with regular contributions only. Tarjeta de crédito – Sólo para contribuciones periódicas. Visa Debit – For use with regular contributions only. Visa Debit – Sólo para contribuciones periódicas. American Express – For use with USD and GBP regular contributions only. American Express – Sólo para contribuciones periódicas en USD y GBP. UK Direct Debit – Please note that Hansard must receive the original before the direct debit instruction is sent to the bank. For use with regular contributions only. UK Direct Debit – Por favor, tenga en cuenta que Hansard debe recibir el original antes de que la orden de débito automático se envíe al banco. Sólo para contribuciones periódicas. Other Otro Please state Por favor, indicar Other Otro Please state Por favor, indicar Payment(s) must be made in favour of: Hansard International Limited El (Los) pago(s) debe(n) realizarse a la orden de: Hansard International Limited Are you cancelling an existing contract to effect this contract? ¿Está usted cancelando un contrato existente para celebrar este contrato? Yes – Advisor to complete section 14. Sí – El asesor debe completar la sección 14. No No 7.Unit Fund Choice Elección del Fondo por Unidades This section must be completed by all applicant(s). Todo solicitante debe completar esta sección. Vantage Platinum II and Capital Builder 2 – Details of the series 2 unit fund range are available from your independent financial advisor. Your investment may be spread across a maximum of 20 unit funds at inception. Vantage Platinum II y Capital Builder 2 – Su asesor financiero independiente cuenta con detalles de la gama de fondos por unidades de las series 2. Su inversión puede distribuirse inicialmente entre un máximo de 20 fondos por unidades. All other products – Details of the series 1 unit fund range are available from your independent financial advisor. Your investments may be spread across a maximum of 20 unit funds at inception. Todos los otros productos – Su asesor financiero independiente cuenta con detalles de la gama de fondos por unidades de las series 1. Su inversión puede distribuirse inicialmente entre un máximo de 20 fondos por unidades. Please enter details of the unit funds chosen in the table below. When entering the details of your chosen unit funds, please note that if the unit fund name and unit fund code do not agree, we will default to the unit fund code. Any unit funds that are in short or long term suspension will not be available. Por favor, ingrese los detalles de los fondos por unidades elegidos en la siguiente tabla. Al ingresar los detalles de los fondos elegidos, por favor tenga en cuenta que si el nombre y el código del fondo no coinciden, consideraremos correcto el código. Los fondos por unidades que se encuentren suspendidos a corto o largo plazo no estarán disponibles. Página 13 de 24 7.Unit Fund Choice cont. Elección del Fondo por Unidades cont. This section must be completed by all applicant(s). Todo solicitante debe completar esta sección. Unit Fund Code Código del fondo Unit Fund Name Nombre del fondo Unit Fund Code Percentage Código Porcentaje del fondo Unit Fund Name Nombre del fondo Percentage Porcentaje % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Total 1 0 0 % 8.Source of Contribution Payment Origen del Pago de las Contribuciones This section must be completed by all applicant(s). Todo solicitante debe completar esta sección. 1. Where is the contribution for this contract being sent from? ¿Desde dónde se envía la contribución a este contrato? a)If the contribution is being made from your personal account please complete all the account details in full. Failure to do so will result in the Company requiring additional documentation to establish the link between you and your contribution. Si la contribución se realiza desde su cuenta personal, por favor complete todos los detalles de la cuenta. No hacerlo ocasionará que la Compañía requiera documentación adicional para establecer la relación entre usted y su contribución. Name of Financial Institution/Bank Nombre de la Institución Financiera/Banco Financial Institution/Bank address Dirección de la Institución Financiera/Banco Name of account holder(s)/contract holder(s) Nombre del (de los) titular(es) de la cuenta/del contrato Account number Número de cuenta Sort Code IBANBIC If your contribution is being funded by a third party please complete the Third Party Payment Questionnaire form (HO1667O). The Company reserves the right not to accept payments by third parties. Si su contribución proviene de fondos de un tercero, por favor complete el formulario “Cuestionario de Pagos de Terceros” (HO1667LS). La Compañía se reserva el derecho de no aceptar pagos de terceros. Página 14 de 24 9.Source of Wealth Origen del Patrimonio In order for us to comply with our obligations under the Isle of Man Anti-Money Laundering regulations; we are required to understand how our applicants have acquired the monies they wish to invest with Hansard. Para dar cumplimiento a nuestras obligaciones conforme a las regulaciones antilavado de dinero de la Isla de Man, debemos comprender cómo nuestros solicitantes han adquirido los fondos que desean invertir con Hansard. Please answer the following questions clearly and in full: Por favor, responda las siguientes preguntas en forma completa y clara: a) What is the total value of all your assets? ¿Cuál es el valor total de todos sus activos? CurrencyAmount MonedaCantidad b) Please provide full details and description of the source of the contribution to be invested for example, investments, personal income, borrowing, personal savings, pension, other. Please note additional information may be required if insufficient information is provided. Por favor, proporcione todos los detalles y descripción del origen de las contribuciones a invertir; por ejemplo, inversiones, ingresos personales, préstamos, ahorros personales, pensión, otros. Recuerde que si proporciona información insuficiente podrá requerírsele información adicional. c) Please provide details of your annual earned income for example, employer’s name, annual gross salary Por favor, proporcione detalles de sus ingresos laborales anuales, por ejemplo: nombre del empleador, salario bruto anual If the total contributions (including other Hansard International Limited contracts that you hold): Si el total de las contribuciones (incluyendo otros contratos de Hansard International Limited de los que sea titular): •are equal to or exceed GBP 250,000 for a single contribution contract, or currency equivalent; or es igual o superior a GBP 250.000 por un contrato basado en contribuciones únicas, o a su equivalente en otra moneda; o •are equal to or exceed GBP 50,000 per year for a regular contribution contract, or currency equivalent; or es igual o superior a GBP 50.000 por año en un contrato basado en contribuciones periódicas, o a su equivalente en otra moneda; o •for all contracts that you hold with Hansard International Limited are equal to or exceed GBP 250,000, es igual o superior a GBP 250.000 para todos los contratos de Hansard International Limited de los que sea titular, then supporting documentary evidence is required. se requiere prueba documental de apoyo. If the source of the contribution to be invested is wealth created from: Si el origen de la contribución a invertir es patrimonio creado mediante: 1. Income please provide the following: Ganancias por favor, proporcione lo siguiente: • suitably certified copies of three months of recent payslips; or copias debidamente certificadas de tres recibos de sueldo recientes; o • a letter from the employer certifying income and bonuses for the last two years; or una carta del empleador certificando ingresos y premios de los últimos dos años; o • recent business accounts or tax returns if self-employed cuentas de la empresa o declaraciones juradas recientes si se trata de un autónomo Página 15 de 24 9.Source of Wealth cont. Origen del Patrimonio cont. 2. Investments please provide the following: Inversiones por favor, proporcione lo siguiente: • if liquid assets (deposits), please provide bank statement or similar si se trata de activos líquidos (depósitos), por favor proporcione extracto bancario o similar • if equities or other investments, please provide stock broker’s statement or similar si se trata de acciones u otras inversiones, por favor proporcione extracto del agente bursátil o similar Please also provide: Por favor, también proporcione: • a certified copy of the investment statement showing sale proceeds; or una copia certificada del informe de inversiones que muestre el producto de las ventas; o • a contract note una liquidación 3. Another insurance contract please provide the following: Otro contrato de seguro por favor, proporcione lo siguiente: • a suitably certified copy of the letter notifying the amount of proceeds to be transferred una copia debidamente certificada de la carta que notifica el importe del producido a transferir 4. Sale of property please provide the following: Venta de bienes por favor, proporcione lo siguiente: • details of the property sold including dates of purchase and sale detalles de los bienes vendidos, incluyendo fecha de compra y venta Please also provide: Por favor, también proporcione: • signed letter from the solicitor; or carta firmada del escribano; o • suitably certified copy of the sale contract copia debidamente certificada del contrato de venta 5. Borrowing please provide the following: Préstamos por favor, proporcione lo siguiente: • name and address of the financial institution providing the loan nombre y dirección de la institución financiera que le otorgó el préstamo Please also provide: Por favor, también proporcione: • a suitably certified copy of the loan agreement copia debidamente certificada del contrato de préstamo 6. Other (for example inheritance or gifts) please provide the following: Otros (por ejemplo, herencia o donaciones) por favor, proporcione lo siguiente: • name of person(s) providing the inheritance or gift nombre de la(s) persona(s) heredada(s) o donante(s) Please also provide: Por favor, también proporcione: • if an inheritance, a suitably certified copy of the will including a value of the estate si se trata de una herencia, una copia debidamente certificada del testamento incluyendo una valuación de lo heredado • if a gift, a letter from the donor confirming details of the gift and suitably certified copy of evidence of the original source of this wealth (as per the other document requirements). si se trata de una donación, una carta del donante confirmando detalles de la donación y una copia debidamente certificada de las pruebas de la procedencia original de este patrimonio (conforme a los requisitos para los otros documentos). Página 16 de 24 10. Important Notes Notas importantes 1. If you become resident in the United States of America while your contract is in force, the Company may not be able to accept any further contributions or any instructions to vary the unit fund choice until after you cease to be resident in the United States of America. Si usted se convierte en residente de los Estados Unidos de América mientras su contrato está en vigencia, es posible que la Compañía no pueda aceptar más contribuciones ni instrucciones para modificar la elección de fondos hasta que usted deje de ser residente en los Estados Unidos de América. 2. The Company will only accept an application introduced by an independent financial advisor. Your independent financial advisor is acting solely as your agent when advising you and submitting your application to the Company. Accordingly, the Company cannot be held responsible for the advice, representations, acts or omissions, made in connection with your application. Please therefore ensure that the application conforms with your instructions before you sign it. La Compañía sólo aceptará una solicitud presentada por un asesor financiero independiente. Su asesor financiero independiente actúa por su cuenta como su agente al asesorarlo y enviar su solicitud a la Compañía. Por lo tanto, la Compañía no es responsable por el asesoramiento, las aseveraciones, los actos o las omisiones que se produzcan en relación con su solicitud. Por consiguiente, por favor asegúrese de que la solicitud se ajusta a sus instrucciones antes de firmarla. 3. All contributions must be made payable to “Hansard International Limited”. The Company will not accept responsibility where contributions are made payable to a third party. Where a contribution is made payable to a third party, that third party shall be acting solely as your agent and not as a collecting agent for the Company. Todas las contribuciones deben pagarse a la orden de “Hansard International Limited”. La Compañía no asumirá responsabilidad alguna si las contribuciones se pagan a un tercero. Si una contribución se paga a un tercero, ese tercero actuará por su cuenta como su agente y no como un agente recaudador de la Compañía. 4. No liability can be accepted by the Company for any country’s current or future tax or other legislation which may affect the contract including any benefit that may be payable under it. You should seek independent advice on the applicable legislation in your country of residence. La Compañía no aceptará responsabilidad alguna por ningún impuesto actual o futuro de cualquier país u otra legislación que pueda afectar al contrato o a cualquier beneficio que surgiera del mismo. Usted debe buscar asesoramiento independiente sobre la legislación aplicable en su país de residencia. 5. If you request the Company to communicate with you by email, this is entirely at your own risk and you will be taken to be confirming that you have been advised that such method of communication is not secure and may be intercepted by unauthorised third parties. In such circumstances, you will be taken as agreeing that the Company shall not be held responsible in any way should emails be intercepted by unauthorised third parties who gain access to your personal data. Si usted le solicita a la Compañía que se comunique con usted por correo electrónico, será totalmente a su propio riesgo y se considerará que usted confirma que se le informó que la comunicación por dicho método no es segura y que puede ser interceptada por terceros no autorizados. En tales circunstancias, entenderemos que está de acuerdo en que la Compañía no será responsable de ningún modo si los correos electrónicos son interceptados por terceros no autorizados que consigan acceder a sus datos personales. 6. Examples of individuals who are acceptable as a suitable certifier include: Algunos ejemplos de individuos que pueden aceptarse como autoridad certificante son: • your independent financial advisor provided he/she has been appointed a suitable certifier by Hansard International Limited su asesor financiero independiente, siempre que haya sido designado como autoridad certificante por Hansard International Limited • an authorised representative of an embassy or consulate of the country who issued the identification document un representante autorizado de una embajada o consulado del país en el que fue emitido el documento de identidad • a notary public, commissioner for oaths, lawyer or advocate, a registrar or other civil or public servant authorised to issue or certify copy documents un escribano público, fedatario, abogado, encargado de registros públicos u otro empleado o funcionario público autorizado a emitir o certificar copias de documentos • an accountant who is a member of an institute, or other professional organisation. un contador que sea miembro de una institución u otra asociación profesional. 7. The Company is a regulated business that is now deemed a Financial Institution (FI) under the Foreign Account Tax Compliance Act, commonly known as FATCA. There is a drive to standardise reporting requirements globally and tax and financial accounts held overseas are now subject to the Common Reporting Standard (CRS) which is to be the standard for international exchange of information. La Compañía es una empresa regulada que ahora se considera una Institución Financiera bajo la Ley de Cumplimiento Fiscal para Cuentas en el Extranjero, comúnmente conocida como FATCA por sus siglas en inglés. Hay un impulso para estandarizar los requisitos de información a nivel global, y los impuestos y las cuentas financieras en el extranjero ahora están sujetos al Estándar Común de Información (CRS, por sus siglas en inglés), que será el estándar para el intercambio internacional de información. Página 17 de 24 10. Important Notes cont. Notas importantes cont. You acknowledge and agree that we will be required to disclose information you have provided to us, including personal data as defined in the Data Protection Act 2002, for the purposes of complying with any applicable tax or regulatory authority requirement or request for information. In the event that a formal request is made by a relevant tax or regulatory authority for the provision of additional information not held by us you agree to co-operate with such requests without unreasonable delay. Usted reconoce y consiente que se nos solicitará que revelemos información que usted nos ha brindado, incluyendo datos personales como se definen en la Ley de Protección de Datos de 2002, con el propósito de cumplir con cualquier requerimiento o pedido de información de la autoridad regulatoria o fiscal. En el caso de que una autoridad regulatoria o fiscal pertinente realice un requerimiento formal de información complementaria que no se encuentre en nuestro poder, usted acepta cooperar con dichos requerimientos dentro de un plazo razonable. 11. Additional Notes Notas Adicionales Any additional notes made below by or on behalf of the applicant MUST be countersigned by the applicant. Cualquier nota adicional hecha debajo por o en representación del solicitante DEBE ser refrendada por el solicitante. 12. Data Protection Protección de Datos I consent to the Company using the information supplied on or in conjunction with this application form in order to assess and decide upon my application for insurance (and any renewals or new insurance products) and to administer my contract (and any renewals or new insurance products). I acknowledge that the information will be held on the Company’s records (both manual and electronic) and consent to its use for underwriting, administration (including contribution collection, information storage and record-keeping), tax reporting, claims assessing and handling and other related purposes, marketing analysis, and for the purpose of sending information to me in relation to my contract (and any renewals or new insurance products). I consent to any Company within the Hansard Group using my information to inform me of any of their products and services. If you do not want to receive any such information, please tick the box. Expreso mi consentimiento para que la Compañía utilice la información suministrada en este formulario de solicitud o en forma conjunta con el mismo con el fin de evaluar y decidir sobre mi solicitud de seguro (y cualquier renovación o nuevos productos de seguros) y para administrar mi contrato (y cualquier renovación o nuevos productos de seguros). Reconozco que la información será mantenida en los registros de la Compañía (tanto manuales como electrónicos) y doy mi consentimiento para su uso para suscripción, administración (incluyendo cobro de contribuciones, almacenamiento de información y mantenimiento de registros), declaraciones impositivas, evaluación y manejo de reclamos y otros propósitos relacionados, análisis de mercado, y con el fin de enviarme información con relación a mi contrato (y cualquier renovación o nuevos productos de seguros). Expreso mi consentimiento para que cualquier Compañía dentro del Hansard Group utilice mi información para informarme sobre cualquiera de sus productos y servicios. Si no desea recibir este tipo de información, por favor marque la casilla. The information I have given may be disclosed to any persons necessary in connection with any of the foregoing (including financial representatives, agents, brokers, other intermediaries, employees and contractors, or any of those persons set out in the Company’s Data Protection Registration) governmental or regulatory bodies, any recognised Ombudsman or similar official, other insurance/reinsurance companies and to other companies within the Hansard Group, including, for the purposes of processing the data and obtaining actuarial, underwriting and similar advice and administrative services (including marketing if I have not opted out), and to any person to whom my contract may be assigned. The disclosure of my information (including sensitive information such as medical history) to other Hansard Group companies will include the transfer of this information outside the Isle of Man to other countries which do not have the same level of protection under the data protection laws. However, the Company will ensure that all reasonable measures will be taken to ensure the integrity and security of my personal information. I consent to such a transfer, including a transfer of any sensitive information referred to above outside the Isle of Man. La información que he suministrado puede revelarse a otras personas conectadas necesariamente con cualquier ente gubernamental o regulatorio, Defensor del Pueblo o funcionario similar reconocido, otras compañías aseguradoras o de reaseguro y otras compañías dentro del Hansard Group (incluyendo representantes financieros, agentes, brókeres, otros intermediarios, empleados y contratistas, o cualquier persona listada en el Registro de Protección de Datos de la Compañía) a los efectos de procesar los datos y obtener asesoramiento actuarial, de suscripción o similar y servicios administrativos (incluyendo marketing si no se ha optado por excluirlo), y a cualquier persona a quien se le puede asignar mi contrato. La divulgación de mi información (incluyendo información sensible como la historia clínica) a otras compañías del Página 18 de 24 12. Data Protection cont. Protección de Datos cont. Hansard Group incluirá la transferencia de esta información fuera de la Isla de Man a otros países que no tienen el mismo nivel de protección bajo las leyes de protección de datos. Sin embargo, la Compañía se asegurará de que se tomen todas las medidas razonables para asegurar la integridad y seguridad de mi información personal. Doy mi consentimiento a esa transferencia, incluyendo la transferencia de cualquier información sensible antes mencionada fuera de la Isla de Man. I, and any party to this application can request that any information concerning us contained in any files used by the Company and any provider of administrative services (within the restrictions of a data processing service agreement) be sent to us or rectified. The right of access and rectification can be exercised at the Company’s address shown on page 3 of this application form. Yo, y cualquier parte en esta solicitud, podemos requerir que toda información sobre nosotros incluida en cualquier archivo usado por la Compañía y por cualquier proveedor de servicios administrativos (dentro de las restricciones del acuerdo de servicio de procesamiento de datos) nos sea enviada o sea rectificada. El derecho al acceso y a la rectificación puede ejercerse en la dirección de la Compañía que aparece en la página 3 de este formulario de solicitud. 13. Declarations Declaraciones To be completed in full by each individual applicant. Para ser completado en su totalidad por cada solicitante individual. I HEREBY DECLARE that: POR LA PRESENTE DECLARO que: 1. To the best of my knowledge and belief, the above statements are true and complete and shall form the basis of the contract applied for above. I understand that completion of this application form does not in itself establish a contract and that the Company has the right to refuse an application. A mi leal saber y entender, las afirmaciones precedentes son verdaderas y completas e integrarán la base del contrato solicitado más arriba. Comprendo que el hecho de completar este formulario de solicitud no constituye ningún tipo de contrato en sí mismo y que la Compañía tiene el derecho a rechazar la solicitud. 2. I have read, fully understood and retained the relevant product profile and unit fund information before deciding on my choice of unit funds and that I have read and fully understood the data protection information given in section 12 and the important notes in section 10. He leído, comprendido por completo y recuerdo el perfil de producto pertinente y la información de los fondos por unidades antes de elegir mis fondos por unidades y que he leído y comprendido por completo la información de protección de datos suministrada en la sección 12 y las notas importantes de la sección 10. 3. This application form conforms with my instructions before I signed it and submitted it to the Company. Any alteration made to the application form has been initialled by myself or by my authorised agent. If any person other than myself shall have completed any part or all of this application form he did so with my full authority and not on behalf of the Company, and I further declare that the completed application form fully conforms with my instructions. If any additional notes have been written in section 11, I have countersigned these to signify that I have read and agreed to these notes. Este formulario de solicitud se ajusta a mis instrucciones dadas antes de que lo firmara y enviara a la Compañía. Cualquier alteración en el formulario de solicitud ha sido inicialada por mí o por mi agente autorizado. Si cualquier persona que no sea yo ha completado alguna parte de este formulario de solicitud, lo hizo con mi total autorización y no en nombre de la Compañía, y además declaro que el formulario de solicitud completo se ajusta plenamente a mis instrucciones. Si se ha escrito cualquier nota adicional en la sección 11, yo he refrendado dichas notas, lo que significa que las he leído y estoy de acuerdo con ellas. 4. I understand that, although most unit funds are priced daily, some unit funds are priced at weekly, monthly or quarterly intervals and that contributions due to be allocated to such unit funds will be held in a non-interest bearing account until the next unit price is declared. I have verified and understood the pricing frequency of the unit funds I have selected. Comprendo que, aunque el precio de la mayoría de los fondos por unidades se fija diariamente, el precio de algunos fondos se fija a intervalos semanales, mensuales o trimestrales y que las contribuciones destinadas a dichos fondos por unidades se mantendrán en una cuenta que no paga intereses hasta que se declare el próximo precio de la unidad. He verificado y comprendido la frecuencia con la que se fija el precio del fondo por unidades que he seleccionado. 5. If this application is for Capital Builder, I fully understand that I am committed to making total contributions of GBP 10,000 (or currency equivalent) within three years of the commencement of the contract. Si ésta es una solicitud de Capital Builder, entiendo por completo que me comprometo a realizar contribuciones totales por GBP 10.000 (o su equivalente en otra moneda) dentro de los tres años de la fecha de entrada en vigor del contrato. 6. If this application is for Capital Builder 2, I fully understand that I am committed to making total contributions of GBP 15,000 (or currency equivalent) within three years of the commencement of the contract. Si ésta es una solicitud de Capital Builder 2, entiendo por completo que me comprometo a realizar contribuciones totales por GBP 15.000 (o su equivalente en otra moneda) dentro de los tres años de la fecha de entrada en vigor del contrato. 7. If this application is for Capital Investment Bond, I fully understand that I am committed to making total contributions of USD 20,000 (or currency equivalent) within three years of the commencement of the contract. Si ésta es una solicitud de Capital Investment Bond, entiendo por completo que me comprometo a realizar contribuciones totales por GBP 20.000 (o su equivalente en otra moneda) dentro de los tres años de la fecha de entrada en vigor del contrato. Página 19 de 24 13. Declarations cont. Declaraciones cont. 8. My independent financial advisor is acting solely as my agent in respect of this application form. Until I give the Company written notice to the contrary, my independent financial advisor shall continue to act in this capacity once the contract has been issued. My independent financial advisor is responsible for advising me on the suitability of the contract and choice of unit funds, in the context of my personal circumstances and, as such, no claim will be made by me against the Company for the advice, representations, acts, omissions or conduct of my independent financial advisor. Mi asesor financiero independiente actúa por su cuenta como mi agente con respecto a este formulario de solicitud. Hasta que yo no entregue a la Compañía notificación escrita en contrario, mi asesor financiero independiente continuará actuando en calidad de tal una vez que el contrato se haya firmado. Mi asesor financiero independiente es responsable de asesorarme sobre la idoneidad del contrato y la elección de los fondos por unidades, en el contexto de mis circunstancias personales y, como tal, no efectuaré ningún reclamo contra la Compañía por el asesoramiento, las aseveraciones, los actos, las omisiones o la conducta de mi asesor financiero independiente. 9. The Company has not provided me with any financial or other advice in respect of my contract or in respect of any of my choice of unit funds. My independent financial advisor is solely responsible for advising me on the suitability of the contract and the unit funds, based on my personal financial circumstances. The Company has not and does not make any warranty or representation as to the suitability of the contract for my needs. I declare that: La Compañía no me ha brindado ningún asesoramiento financiero o de otro tipo sobre mi contrato o sobre mis elecciones de fondos por unidades. Mi asesor financiero independiente es el único responsable de asesorarme sobre la idoneidad del contrato y los fondos por unidades, basado en mis circunstancias financieras personales. La Compañía no ha ofrecido ni ofrece ninguna garantía o aseveración relativa a la idoneidad del contrato para mis necesidades. Declaro que: (a)I shall be, and shall remain, solely responsible for the selection of the unit funds and that I am satisfied that such selection is appropriate for me; and soy y seguiré siendo el único responsable por la elección de los fondos por unidades y que estoy convencido de que tal elección es apropiada para mí; y (b)I am aware of and personally accept the risks and charges associated with investing in the unit fund (such as the possibility of a fund suspension or liquidation, and the application of additional penalties or market value adjustments where appropriate on the underlying assets) before deciding to invest in it; and soy consciente y acepto personalmente los riesgos y cargos asociados a mi inversión en el fondo por unidades (como la posibilidad de la suspensión o liquidación del fondo y la aplicación de penalizaciones adicionales o ajustes del valor del mercado de los activos subyacentes si procede) antes de decidir invertir en él; y (c) the Company has not promoted the unit funds, made any recommendation, expressed any opinion whatsoever to me in respect of the performance, risk, regulatory issues, security (including any express or implied guarantees) of the unit funds; and la Compañía no ha promovido los fondos por unidades ni me ha hecho ninguna recomendación o expresado ninguna opinión, cualesquiera que fueren, con respecto al rendimiento, el riesgo, los asuntos regulatorios y la seguridad (incluyendo cualquier garantía expresa o implícita) de los fondos por unidades; y (d)for the purpose of a unit fund linked to a specialist asset, my instruction to make this investment shall come with a deemed representation that I fall within the parameters set out in the particulars for that asset and I accept that the Company is under no obligation to verify this; and con respecto a los fondos por unidades vinculados a activos especializados, mi instrucción para realizar esta inversión incluirá una declaración confirmando que estoy dentro de los parámetros establecidos en las características de ese activo y acepto que la Compañía no tiene obligación de verificar este hecho; y (e)I agree to indemnify and keep indemnified the Company against all claims, costs, demands, liabilities, expenses, damages or losses (including without limitation any consequential losses, loss of profit and loss of reputation, and all interest, penalties and legal and other professional costs and expenses) arising out of or in connection with my choice of unit funds me comprometo a indemnizar y a mantener indemne a la Compañía en caso de reclamos, costas, demandas, responsabilidades, gastos, daños o pérdidas (incluyendo sin limitación alguna cualquier pérdida resultante, pérdida de ganancias y pérdida de reputación, y todos los intereses, penalizaciones, otros costos y gastos profesionales y legales) que surjan de mi elección de fondos por unidades o en relación con ella 10.I will inform the Company immediately of the details of my new address if during the life of this contract I change my residential address. Si durante la vigencia del contrato cambio mi domicilio particular, informaré inmediatamente a la Compañía los detalles de mi nueva dirección. 11.I am satisfied that under any exchange control, insurance, tax or other relevant rules or legislation I am permitted to make this application (being an offer made by myself and which will only be considered in the Isle of Man) for an Isle of Man contract. I understand that the application will be underwritten and issued in the Isle of Man and is subject to Isle of Man law. Estoy convencido de que se me permite presentar esta solicitud (tratándose de una oferta hecha por mí mismo y que sólo será considerada en la Isla de Man) para un contrato en la Isla de Man bajo cualquier reglamentación o legislación de control de cambios, seguros, impuestos u otra relevante. Comprendo que la solicitud se suscribirá y emitirá en la Isla de Man y está sujeta a la legislación de la Isla de Man. Página 20 de 24 13. Declarations cont. Declaraciones cont. 12.I was present in Estuve presente en when I received the advice of the independent financial advisor. cuando recibí el asesoramiento de mi asesor financiero independiente. (please state country) (por favor, indique país) 13.I am a tax resident in the jurisdictions and no other as stated on page 5, 7, 8 and 9. A los efectos fiscales, soy residente sólo en las jurisdicciones mencionadas en las páginas 5, 7, 8 y 9. 14.I am not a US Citizen or resident alien with an obligation to file any tax returns (income, estate, gift or the like) to the Internal Revenue Service of the USA (“IRS”). No soy un ciudadano estadounidense o extranjero residente con obligación de presentar declaraciones juradas de impuestos (renta, bienes inmuebles, donaciones o similares) al Servicio de Impuestos Internos de los Estados Unidos de América (IRS, por sus siglas en inglés). First Applicant / Trustee or Authorised Signatory Primer solicitante / Fiduciario o Firmante Autorizado Signature Firma Date DDMMAAAA Fecha Please print full name Por favor, escriba su nombre completo en letra de imprenta Second Applicant / Trustee or Authorised Signatory Segundo solicitante / Fiduciario o Firmante Autorizado Signature Firma Date DDMMAAAA Fecha Please print full name Por favor, escriba su nombre completo en letra de imprenta FOR THE INDEPENDENT FINANCIAL ADVISOR’S USE ONLY PARA USO EXCLUSIVO DEL ASESOR FINANCIERO INDEPENDIENTE 14. Replacing an Existing Contract Reemplazo de un Contrato Existente If the applicant is effecting this contract as a complete or partial replacement for another contract, please state the reason(s) why you are recommending this contract to the applicant. Please use a separate sheet if necessary. Si el solicitante celebra este contrato como un remplazo parcial o total de otro contrato, por favor indique la(s) razón(es) por la(s) que recomienda este contrato al solicitante. Por favor, utilice una hoja adicional de ser necesario. Página 21 de 24 15. Verification of Customer Identity Verificación de la Identidad del Cliente This section must be completed by a suitable certifier. Please tick alongside all items enclosed, and ensure that all necessary documents are included. Una autoridad certificante debe completar esta sección. Por favor, haga una marca al lado de todos los ítems adjuntados y asegúrese de incluir todos los documentos necesarios. All suitably certified copies of documents must be “certified as a true copy” and signed and dated by a suitable certifier, whose name must be printed in BLOCK CAPITALS below the signature, in accordance with Part B3.8 of B3.8.2 of the Company’s Guidance Notes (HO1254O) for independent financial advisors governing the anti-money laundering requirements of the Isle of Man. Todas las copias de documentos debidamente certificadas deben ser “certificadas como copia fiel” y firmadas y fechadas por una autoridad certificante, cuyo nombre debe escribirse en LETRA DE IMPRENTA MAYÚSCULA debajo de la firma, de acuerdo con la Parte B3.8 de B3.8.2 de las Notas Orientativas de la Compañía (HO1254O) para asesores financieros independientes regidas por los requisitos antilavado de la Isla de Man. Verification of identity materials must be provided for each applicant, and beneficial owner, if different, as follows: Deben proporcionarse elementos para verificación de la identidad de cada solicitante y beneficiario final, si difieren, como se indica: A. INDIVIDUAL APPLICANT SOLICITANTE INDIVIDUAL A suitably certified copy of EITHER of the following, which must incorporate a photograph: Una copia debidamente certificada de UNO de los siguientes documentos, que deben tener una fotografía: 1. C urrent Passport Pasaporte actual 2. C urrent National Identity Card Documento Nacional de Identidad actual If not available, suitably certified copies of two other formal documents such as a tax assessment, driving licence or similar document. De no estar disponibles, copia debidamente certificada de otros dos documentos formales como declaración de impuestos, licencia de conductor o documento similar. Together with: Junto con: A suitably certified copy of a document showing the residential address of each applicant. Such a document includes a Utility2, rates or council tax bill, an entry in a local telephone directory, a bank or credit card statement, a mortgage statement, a tax assessment document, a driving licence, or proof of ownership or rental of the residential address. The document should ideally not be more than three months old. Una copia debidamente certificada de un documento en el que conste el domicilio particular de cada solicitante. Dicho documento puede ser una factura de servicios públicos2, de impuestos municipales o un registro en el directorio telefónico local, un extracto bancario o de tarjeta de crédito, un comprobante de hipoteca, una declaración jurada de impuestos, una licencia de conducir o prueba de propiedad o alquiler del domicilio particular. Preferentemente, el documento no debería tener más de tres meses de antigüedad. B. NOMINEE APPLICANT SOLICITANTE MANDATARIO Where the applicant is an individual nominee, or where there is more than one individual nominee, the identity and proof of residence of each nominee and the contribution payer must be verified in accordance with the provisions of paragraph A. Specimen signatures of the nominee(s) and evidence of the appointment of the nominee(s) are also required. Cuando el solicitante sea un mandatario individual o cuando haya más de un mandatario individual, la identidad y la constancia de domicilio de cada mandatario y del aportante deben verificarse de acuerdo con las cláusulas del párrafo A. También se requieren muestras de firmas y pruebas de la designación del (de los) mandatario(s). C. POWER OF ATTORNEY APPLICANT SOLICITANTE APODERADO Where the applicant is acting under a power of attorney, verification will be required of the identity and proof of residence of both the applicant and the individual holding the power, in accordance with the provisions of paragraph A. A suitably certified copy of the power is also required together with the reason for granting that power. Cuando el solicitante actúe mediante un poder notarial, se requerirá verificación de la identidad y prueba de domicilio tanto del solicitante como del apoderado, de acuerdo con las cláusulas del párrafo A. También se requerirá una copia debidamente certificada del poder junto con la razón para otorgarlo. 2 or example gas, electricity, water or telephone bill. Please note mobile phone bills are not acceptable. F Por ejemplo, factura de gas, electricidad, agua o teléfono. Por favor, tenga en cuenta que no se aceptarán facturas de teléfonos móviles. Página 22 de 24 15. Verification of Customer Identity cont. Verificación de la Identidad del Cliente cont. D. TRUSTEE APPLICANT SOLICITANTE FIDUCIARIO 1. Where the applicant is an individual trustee, or where there is more than one individual trustee, the identity of each individual trustee must be verified in accordance with the requirements of paragraph A and specimen signatures must be provided Cuando el solicitante sea un fiduciario individual o cuando haya más de un fiduciario individual, la identidad de cada fiduciario individual debe verificarse de acuerdo con los requerimientos del párrafo A y se deben proporcionar muestras de firmas 2. A suitably certified copy of the trust deed and trust schedule (as evidence of the proper appointment of the trustee, the settlor(s) and the beneficiary(ies)) Una copia debidamente certificada de la escritura fiduciaria y del cronograma del fideicomiso (como prueba de la correcta designación del fiduciario, del (de los) fideicomitente(s) y del (de los) beneficiario(s)) 3. Purpose of the trust (for example, inheritance tax planning) Objeto del fideicomiso (por ejemplo, planificación del impuesto a la herencia) 4. Details of all parties to the trust (settlors, beneficiaries, protectors) must be provided by the trustees – full names, address and date of birth Los fiduciarios deben proporcionar detalles de todas las partes del fideicomiso (fideicomitentes, beneficiarios, protectores): nombres completos, direcciones y fechas de nacimiento 5. Identification and proof of residence of the settlor(s) in accordance with paragraph A Identificación y prueba de residencia del (de los) fideicomitente(s) de acuerdo con el párrafo A 6. Where the trustees have authorised any third party to act on their behalf, the Company must be provided with written confirmation from the trustees of such authority together with the full name, address and specimen signature of such third party. Cuando los fiduciarios han autorizado a un tercero a actuar en su nombre, la Compañía debe recibir confirmación por escrito de parte de los fiduciarios de tal autorización junto con el nombre completo, la dirección y la muestra de firma de dicho tercero. E. CORPORATE APPLICANT including Corporate Trustees SOLICITANTE CORPORATIVO incluyendo Fiduciarios Corporativos 1. Verification of identity of at least two of the directors, one of whom must be an executive director, and any shareholder with more than 25% of the shares or voting rights of the corporation Verificación de la identidad de al menos dos de los directores, uno de los cuales debe ser un director ejecutivo, y de cualquier accionista con más del 25% de las acciones o del derecho a voto de la sociedad 2. Certificate of incorporation or other official registration form Certificado de constitución u otro formulario oficial de registro 3. A list of the authorised officers that act on behalf of the corporation and from whom the Company is to take instructions, together with their identification and specimen signatures Una lista de los directivos autorizados que actúan en nombre de la sociedad y de quienes la Compañía recibirá instrucciones, junto con sus identificaciones y muestras de firmas 4. Written confirmation from a director that the corporation has not been, or is not in the process of being, dissolved, struck off, wound up or terminated Confirmación por escrito de un director de que la sociedad no ha estado ni está en el proceso de disolverse, cancelarse su inscripción, liquidarse o extinguirse 5. If available, a copy of the latest annual report and accounts. Si está disponible, una copia de la última memoria y balance anual. Página 23 de 24 F. OTHER TYPES OF APPLICANT OTROS TIPOS DE SOLICITANTES Evidence of identity for other types of applicant will vary depending on the type of applicant, for example charity, local or national government. Please check with with your local account executive or regional support team to ascertain what form of evidence will be required before the application can be considered. La prueba de identidad para otros tipos de solicitantes variará dependiendo del tipo de solicitante; por ejemplo, obras de beneficencia, gobierno local o nacional. Por favor, consulte a su ejecutivo de cuentas local o a su equipo de apoyo regional para comprobar qué tipo de prueba será necesaria antes de que pueda considerarse la solicitud. Please state how and when you were introduced to the applicant(s) Por favor, indique cómo y cuándo conoció al (a los) solicitante(s) All documentation must be certified by a Suitable Certifier. Una autoridad certificante debe certificar toda la documentación. Declaration Declaración I confirm that I have seen the original documents specified above and have checked the name and identity of the individual(s) and attach a certified copy of each document for your records. Confirmo que he visto los documentos originales especificados con anterioridad y que he confirmado el nombre y la identidad del (de los) individuo(s) y adjunto una copia certificada de cada documento para sus registros. Independent financial advisor Signature Firma del asesor financiero independiente Date DDMMAAAA Fecha Please print full name Por favor, escriba su nombre completo en letra de imprenta EOU number Número de EOU Hansard International Limited Harbour Court, Lord Street, Box 192, Douglas, Isle of Man IM99 1QL, British Isles Teléfono: +44 1624 688000 Página web: hansard.com Número de Registro Mercantil: 032648C Regulada por la Isle of Man Financial Services Authority HO2077LS 16/05/16 Página 24 de 24
