Caso Clínico

Caso Clínico
El paciente que desea morir
y se rehúsa a recibir tratamiento médico
Julián Andrés Ochoa Franco*
Sonia Bersh* *
Cuando una persona rechaza un tratamiento que el médico juzga racional, especialmente si de ese tratamiento depende su vida, se debe solicitar una evaluación
de la capacidad del paciente para consentirlo o rehusarlo. A continuación se presenta el caso de W. R., un hombre de 44 años, con diagnóstico de enfermedad
avanzada por virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), con múltiples comorbi_
lidades infecciosas que incluían histoplasmosis generalizada y criptococosis
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meníngea , sin antecedentes psicopatológicos o de consumo de psicotóxicos, quien
se rehusaba a recibir tratamiento médico. A partir de ahí se discuten los aspectos
bioéticos de la evaluación psiquiátrica de la capacidad para no aceptarlo.
El hombre en cuestión es peluquero, una persona culta, que ha viajado mucho, interesado en el arte, inquieto intelectualmente y con un profundo sentido de la estética.
Fue ingresado a la Fundación Clínica Valle del Lili (FCVL) por el Servicio de Enfermedades Infecciosas, cuyos miembros solicitaron interconsulta al Servicio de
Psiquiatría porque el paciente expresaba el deseo de morir, y la familia temía que se
suicidara en su casa una vez fuera dado de alta.
En la evaluación inicial se encontró a una persona sin tristeza ni angustia, con un
mínimo malestar emocional. No se halló sintomatología depresiva. Tenía un discurso vago, un poco asindético, con ideas místicas (no delirantes) y sin afectación
de su sensorio. Llamaba la atención que no manifestaba miedo alguno a la muerte,
que sabía cercana; pero manifestaba que no se suicidaría porque no quería causarle un sufrimiento adicional a su familia, y además consideraba que “el suicidio
es la muerte menos estética del mundo, y precisamente ése ha sido mi miedo: el
miedo al deterioro aún mayor del cuerpo que ha sido el pedazo de realidad que he
buscado perfeccionar. He centrado mi creatividad en la búsqueda de la belleza y
eso es lo que ha dado sentido a mi vida. Por eso quisiera morir pronto; además, me
siento preparado para morir desde el punto de vista espiritual”.
* Residente II de Medicina Interna, Instituto de Ciencias de la Salud CES; Fundación Clínica Valle del
Lili,Cali.
** Médica psiquiatra, Fundación Clínica Valle del Lili, Cali.
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Luego de la evaluación se les aclaró tanto al médico
tratante como a la familia que W. R. no estaba clínicamente deprimido, que no presentaba ideas suicidas
y que virtualmente no presentaba un riesgo suicida.
Se conceptuó que las razones para desear su muerte
eran válidas, en el sentido de que hacían cuerpo con
los valores del paciente y atendían a su aceptación de
la cercanía de su deceso y a su preparación espiritual
para éste.
En una hospitalización posterior, W. R. deseaba interrumpir el tratamiento, pues aunque se encontraba en
las mismas condiciones psiquiátricas, tenía un deterioro marcado de su condición médica general y de
sus recursos físicos, emocionales y de su calidad de
vida. El paciente fue evaluado y se consideró que estaba en capacidad para consentir o rehusar tratamiento, y se recomendó respetar su decisión con respecto
a éste, para preservar el principio de autonomía.
La solicitud al Servicio de Psiquiatría de Enlace de la
evaluación de la capacidad de una persona para consentir o rehusar tratamiento es un recurso con que
cuenta el médico para asegurarse de respetar los derechos del paciente y los suyos propios, en el caso de
que el primero se rehúse a seguir las recomendaciones médicas.
La capacidad se refiere a la evaluación de las habilidades mentales y psicológicas de un sujeto para tomar
decisiones racionales, y en este caso se pretende determinar específicamente sus habilidades para tomar
decisiones en relación con el tratamiento. Su negativa
per se no sugiere incompetencia hasta demostrar lo
contrario.
La evaluación de la capacidad para tomar decisiones
comprende la valoración de cuatro habilidades que
incluyen: la capacidad de comunicar una elección (entre dos o más opciones), la capacidad de comprender
información relevante, la capacidad de valorar la situación actual y sus consecuencias y comprender
cómo esa información aplica a su caso personal y,
finalmente, la capacidad de manipular racionalmente la información, que corresponde a la habilidad para usar los procesos lógicos a fin de comparar los beneficios
y los riesgos de las diferentes opciones de tratamiento (1).
Las principales causas para rehusar tratamiento son problemas en la comunicación, problemas en la confianza con el proveedor de salud, factores psicológicos y
psicopatológicos y síndrome de agotamiento (2). Por lo tanto, se deben explorar a
fondo las razones de la persona para rehusar el tratamiento propuesto y evitar
asumir cuáles pueden ser. Frecuentemente hay factores extrínsecos que son susceptibles de corrección. Además, con regularidad, el paciente que inicialmente
rehúsa el tratamiento termina por aceptarlo.
Erróneamente, la medicina, y aun la psiquiatría, de acuerdo con el concepto cultural
prevalente, considera el deseo de morir como un indicio de trastorno mental y de
incapacidad para tomar decisiones con respecto al tratamiento. La presencia del
deseo de morir e incluso el intento suicida no invalida el derecho de rehusar tratamiento que garantice la vida. Si bien es cierto que algunas personas creen que es
siempre incorrecto rehusar tratamiento si la intención es morir, la tendencia en la
práctica clínica y en las cortes es la de proteger la jerarquía de los principios de
bioética, entre los cuales el de autonomía prevalece sobre el de beneficencia (2).
El psiquiatra, como perito, frecuentemente se enfrenta a un paciente que presenta
alguna condición psiquiátrica o déficit cognitivo, y por ello no puede asumir que
éste carezca de capacidad para tomar decisiones médicas racionales (3). Se considera que la depresión leve a moderada no afecta esta capacidad (4). Sin embargo,
formas más graves de depresión, particularmente aquellas acompañadas de desesperanza o ideas delirantes, pueden interferir con el proceso de toma de decisiones.
Los sujetos gravemente deprimidos tienden a subestimar los beneficios del tratamiento y a sobrestimar los riesgos, con lo que interfieren con este proceso. Lo ideal
es retardar la toma de decisiones hasta que la depresión o cualquier condición
psiquiátrica existente sea tratada de manera satisfactoria.
Los trastornos cognitivos, la ansiedad y la psicosis son otros problemas psiquiátricos que pueden interferir con la capacidad de consentir o rehusar tratamiento, que
escapan al interés de esta revisión. Asimismo, el síndrome de agotamiento, que es
muy prevalente en pacientes gravemente enfermos, puede afectar las decisiones
relacionadas con el tratamiento. El síndrome de agotamiento, tal como su nombre
lo indica, consiste en un agotamiento de los recursos emocionales y físicos con que
cuenta una persona, producto de unas demandas excesivas de adaptación; en el
caso del paciente médico-quirúrgico, esto está dado por las múltiples exigencias de
la enfermedad y del tratamiento. Es importante reconocer este síndrome y diferenciarlo de la depresión (5).
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Los pacientes gravemente enfermos o terminales pueden juzgar de forma objetiva
su calidad de vida como intolerable, lo que puede llevarlos a desear suspender el
tratamiento y morir. Esta mala calidad de vida está dada por la ausencia de actividades placenteras, la incapacidad de ayudarse a sí mismo y a otros y la presencia
de síntomas persistentes, intolerables o intratables; por lo tanto, valorar la propia
calidad de vida como intolerable es diferente de estar deprimido.
La mejoría clínica, tanto en los aspectos físicos como psicológicos, o un mayor
bienestar a través de cuidados paliativos contribuye a optimizar la calidad de vida
y a reducir el síndrome de agotamiento. Esto ayuda a mejorar la actitud y la prospección del paciente y su aceptación del tratamiento. Es esencial para los psiquiatras
aceptar que la elección de morir puede ser racional, especialmente en aquellos
casos donde el pronóstico médico no es muy favorable.
Bibliografía
1. Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients’ capacities to consent to treatment. N Engl J
Med 1988;319:1635-8.
2. Sullivan MD, Youngner SJ. Depression, competence, and the right to refuse lifesaving
medical treatment. Am J Psychiatry 1994;151:971-8.
3. Markson LJ, Kern DC, Annas GJ, Glantz LH. Physician assessment of patient competence. J Am Geriatr Soc 1994;42:1074-080.
4. Ganzini L, Lee MA, Heintz RT, Bloom JD, Fenn DS. The effect of depression treatment
on elderly patients’ preferences for life-sustaining medical therapy. Am J Psychiatry
1994;151:1.631-6.
5. Pruessner JC, Hellhammer DH, Kirschbaum C. Burnout, perceived stress, and cortisol
responses to awakening. Psychosom Med 1999;61(2):197-204.