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INSTITUTO NACIONAL DE DERMATOLOGÍA Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta Ministerio de la Protección Social República de Colombia DR. ÁLVARO TOVAR COCK / DRA. CELMIRA VARGAS CENTRO DERMATOLÓGICO FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E INSTRUCTORES. UNIVERSIDAD CES BOGOTÁ, D.C CATALINA CUÉLLAR MARTÍNEZ / DANIEL RAMÍREZ PÉREZ RESIDENTES II DERMATOLOGÍA UNIVERSIDAD CES. CENTRO DERMATOLÓGICO FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E BOGOTÁ, D.C Hombre de 23 años Ocupación: mecánico industrial – trabaja en la industria textilera Natural y procedente: Bogotá Hobby: practica fútbol ocasionalmente HISTORIA CLÍNICA Cuadro clínico de 1 mes de evolución consistente en aparición de lesiones en pene, que el paciente refiere como “sarpullido e irritación”. El paciente negaba lesiones en otras localizaciones. Presentó secreción purulenta en la lesión del pene, razón por la cual consultó a médico general. Niega secreción por el meato urinario. Tratamientos previos con dicloxacilina (por 8 días), doxiciclina (por 7 días) y clotrimazol en crema, sin mejoría. HISTORIA CLÍNICA Pruebas de laboratorio solicitadas por Medicina General: ELISA VIH: negativo Antígeno de superficie para hepatitis B: negativo Gram de la lesión: marcada reacción polimorfonuclear y escasos cocos gram positivos Gram de secreción uretral: flora normal ANTECEDENTES Médicos: dermatitis atópica Quirúrgicos: negativos Farmacológicos: ocasionalmente aplica betametasona en crema cuando nota exacerbación de las lesiones de atopía Tóxicos: licor ocasional, en promedio 1 vez al mes Alérgicos: negativos Familiares: negativos Otros: vida sexual activa, no usa preservativo. Niega lesiones en genitales de su pareja (heterosexual) EXAMEN FÍSICO Dos exulceraciones de bordes geográficos, bien definidos La primera, localizada en surco balano-prepucial, que compromete casi toda su extensión La segunda, en cara dorsal de glande, de menor tamaño y características similares a la anterior No se palparon adenopatías No se evidenció secreción purulenta, ni otros signos de sobreinfección Con estos hallazgos clínicos ¿Cuál es su diagnóstico? CONDUCTA 1. 2. • Se solicitó VDRL • Reporte: No reactiva • Biopsia de la lesión HISTOPATOLOGÍA Con estos hallazgos clínicos y lo observado en la patología ¿Cuál es su diagnóstico? INSTITUTO NACIONAL DE DERMATOLOGÍA Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta Ministerio de la Protección Social República de Colombia DR. ÁLVARO TOVAR COCK / DRA. CELMIRA VARGAS CENTRO DERMATOLÓGICO FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E INSTRUCTORES. UNIVERSIDAD CES BOGOTÁ, D.C CATALINA CUÉLLAR MARTÍNEZ / DANIEL RAMÍREZ PÉREZ RESIDENTES II DERMATOLOGÍA UNIVERSIDAD CES. CENTRO DERMATOLÓGICO FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E BOGOTÁ, D.C Diagnóstico Con los hallazgos histopatológicos de úlcera extensa, moderada inflamación linfoplasmocitaria que rodea pequeños vasos dilatados, PAS negativo para estructuras micóticas, más los hallazgos clínicos previamente descritos, se realiza un diagnóstico de: BALANITIS PLASMOCITARIA DE ZOON ¿Qué es la Balanitis plasmocitaria de Zoon? Dermatosis inflamatoria benigna del pene, de tipo plasmocelular circunscrito, de curso crónico y recurrente Etiología idiopática Descrita por Zoon en 1952 Usualmente es asintomática Puede ocurrir a cualquier edad, a partir de la tercera década de la vida Existe un equivalente en la mujer conocida como vulvitis circunscrita plasmocelular An Bras Dermatol. 2011;86:35-8 Rev Cent Dermatol Pascua. 2010;19:3 Dermatol Peru. 2012;22:4 Factores de riesgo No circuncisión Fricción Trauma Calor Pobre higiene Infección crónica por M. smegmatis Hipospadias An Bras Dermatol. 2011;86:35-8 Our Dermatol Online. 2012;3:109-11 Clínica Placas solitarias o múltiples, brillantes, eritematosas, húmedas, localizadas en glande, surco coronal y prepucio Pueden ser asintomáticas o causar prurito y/o disuria Es posible encontrar erosiones superficiales, nódulos o vegetaciones Se pueden observar máculas puntiformes, eritematosas ó violáceas, que confieren un aspecto moteado en “pimienta de Cayena” An Bras Dermatol. 2011;86:35-8 Rev Cent Dermatol Pascua. 2010;19:3 Our Dermatol Online. 2012;3:109-11 Clínica Dermatology. 2009;218:155-8 Hong Kong J Dermatol Venereol. 2007;15:191-3 Clínica Descrita también en vulva, mucosa oral, conjuntiva, labios, epiglotis Respuesta a estímulos crónicos Retención de irritantes por prepucio disfuncional Aislada o asociada a neoplasias o condiciones inflamatorias, las más frecuentes son: Líquen escleroso Papulosis bowenoide Carcinoma epidermoide del Urology. 2005;66:657-8 Am J Clin Dermatol. 2012;13:129-33 J Int Assoc Provid AIDS Care. 2013;12:159-61 Rev Cent Dermatol Pascua. 2010;19:3 Histopatología Epidermis engrosada con paraqueratosis e infiltrado en banda linfocitario con plasmocitos en la dermis Posteriormente atrofia epidérmica, erosiones superficiales e infiltración plasmocitaria marcada An Bras Dermatol. 2011;86:35-8 Histopatología Infiltrado denso de plasmocitos en la dermis papilar, vasos dilatados Infiltrado rico en plasmocitos Br J Dermatol. 2005;153:1204-6 Diagnóstico diferencial Eritroplasia de Queyrat Líquen rojo plano Herpes genital Balanitis sifilítica de Follmann Psoriasis Eritema fijo pigmentado Balanitis candidiásica Eritroplasia de Queyrat Líquen Plano Erosivo An Bras Dermatol. 2011;86:35-8 Am J Clin Dermatol. 2012;13:129-33 J Am Acad Dermatol. 2006;55:901-3 J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15:266-8 Tratamiento Mejorar la higiene de la zona genital Uso intermitente de corticoides tópicos de baja a alta potencia (asociados ó no con antibióticos y/o antifúngicos) Los tratamientos descritos incluyen inhibidores de la calcineurina tópicos, imiquimod, dapsona, láser erbium YAG, láser de dióxido carbono, entre otros En general, hay tendencia a la recurrencia después del tratamiento médico La circuncisión ha demostrado los mejores resultados a largo plazo Rev Cent Dermatol Pascua. 2010;19:3 J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21:247-89 Tratamiento (evidencia) INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA Pacientes masculinos de 74, 81 y 82 años de edad Tratados previamente con corticoides, antibióticos y antifúngicos tópicos con mejoría parcial y recaída con la suspensión de los mismos Recibieron tacrolimus ungüento 0.1 % 2 veces al día Los tres pacientes necesitaron entre 3 y 4 semanas de este esquema terapéutico para lograr la resolución completa de las lesiones Continuaron con una aplicación nocturna por 2-4 semanas más J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21:284-5 Antes Después J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21:284-5 Dos pacientes masculinos caucásicos, no circuncidados, de 69 y 72 años de edad, tratados previamente con corticoides, antibióticos y antifúngicos tópicos, sin mejoría Tacrolimus ungüento 0.1 % 2 veces al día Paciente A: gran mejoría al mes de tratamiento, ausencia de lesiones después de un año de seguimiento Paciente B: considerable mejoría de las lesiones a los 21 días de tratamiento. El Br J Dermatol. 2005;153:1204-6 Antes 1 mes después de tratamiento Al año de seguimiento Br J Dermatol. 2005;153:1204-6 Caso 1: hombre de 37 años, no circuncidado, con cuadro de 1 año de evolución, sin tratamientos previos. Se le realizó biopsia confirmatoria Tratamiento con pimecrolimus crema al 1%, con mejoría significativa después de 6 semanas. La mejoría se mantuvo durante los 3 meses de seguimiento Caso 2: hombre de 62 años de edad, no circuncidado, con cuadro de 1 año de evolución. Se le realizó biopsia confirmatoria Tratamiento con pimecrolimus crema al 1%, con mejoría significativa a las 8 semanas. La An Bras Dermatol. 2011;86:35-8 Caso 1 Antes Después An Bras Dermatol. 2011;86:35-8 Caso 2 Antes Después An Bras Dermatol. 2011;86:35-8 Tratamiento (evidencia) CORTICOIDES TÓPICOS + ANTIBIÓTICOS + ANTIFÚNGICOS Diez (10) pacientes masculinos no circuncidados La mayoría habían recibido tratamientos previos, sin mejoría El diagnóstico de los 10 pacientes fue confirmado por biopsia Tratamiento con Trimovate crema (oxitetraciclina 3%, nistatina 100,000 unidades/g y clobetasona butirato 0.05%) hasta la resolución clínica completa de las lesiones en todos los pacientes Int J STD AIDS. 2001;12:75-8 Características de los pacientes y resultados obtenidos No. Edad Duración (meses) Síntomas asociados Sitio de la lesión Tratamientos previos Duración del tratamiento con Trimovate (semanas) Duración del seguimiento (meses) 1 56 3 Ninguno Glande Clotrimazol crema, metronidazol, amoxacilina 3 36 2 51 3 Descarga subprepucial Glande y prepucio Clotrimazol crema 4 33 3 62 4 Ninguno Glande y prepucio Metronidazol 3 27 4* 36 7 Ninguno Glande y prepucio Clotrimazol crema y metronidazol 12 33 5 59 12 Ninguno Glande Clotrimazol crema y metronidazol 2 42 6* 58 18 Prurito subprepucial Glande y prepucio - 6 12 7 51 12 Descarga subprepucial Glande y prepucio - 3 10 8* 49 3 Ninguna Glande y prepucio - 8 10 9* 29 2 Prurito subprepucial Glande Clotrimazol crema 6 8 10 53 24 Ninguno Glande - 8 8 *Presentaron recurrencia después de suspender el tratamiento Int J STD AIDS. 2001;12:75-8 Antes Después Int J STD AIDS. 2001;12:75-8 Tratamiento (evidencia) LÁSER Hombre de 66 años con cuadro de 2 años, había utilizado corticoides tópicos de forma irregular, sin mejoría Diagnóstico confirmado por biopsia Tratamiento con láser CO2 fraccionado (4 sesiones) + ácido fusídico aplicado sobre la lesión entre las sesiones Reducción significativa en el tamaño de la lesión y de los síntomas Surg Cosmet Dermatol. 2012;4:189-91 Antes Después de 4 sesiones de LCO2 + ácido fusídico Surg Cosmet Dermatol. 2012;4:189-91 Veinte (20) hombres caucásicos con edades entre los 34 y 83 años Diagnóstico confirmado por biopsia Todos los pacientes habían recibido más de 2 tratamientos previos, incluyendo corticoides, antibióticos y/o antifúngicos tópicos J Cosmet Laser Ther. 2010;12:120-3 Terapias láser utilizadas en la balanitis de Zoon Tipo de láser Tratamientos Pacientes (n) Resultados Vapor de cobre 3 1 RC CO2 1 1 RC CO2 1 5 5 RC, 2 Recaída Erbio: YAG 1 1 RC Erbio: YAG 1-3 11 11 RC Erbio: YAG 1-3 20 20 RC RC: respuesta completa J Cosmet Laser Ther. 2010;12:120-3 Antes Después de 1 año del tratamiento: no recurrencias J Cosmet Laser Ther. 2010;12:120-3 OTROS TRATAMIENTOS Hombre de 59 años de edad, no circuncidado, con cuadro de tres años de evolución, tratado previamente con corticoides tópicos, sin mejoría Tratamiento con Imiquimod crema al 5%, 3 veces por semana durante 12 semanas, logrando curación clínica completa No se reportaron reacciones locales graves que causaran la suspensión del medicamento Persistencia de la mejoría clínica durante 6 meses de seguimiento post tratamiento Eur J Dermatol. 2010;20:1 Antes Después Eur J Dermatol. 2010;20:1 Hombre de 68 años, no circuncidado, con cuadro de 1 año de evolución de lesiones cutáneas dolorosas en el pene Tratamientos previos con valerato de diflucortolona/nitrato de isoconazol en crema, valerato de betametasona/ácido fusídico en crema y dipropionato de betametasona en ungüento, sin mejoría Diagnóstico confirmado por biopsia Tratamiento con 4 sesiones de terapia fotodinámica, inicialmente 2 sesiones (con una semana de intervalo), posteriormente a los 6 meses otras 2 sesiones, con el mismo intervalo Resolución completa de las lesiones, con mejoría que persistió durante 1 año de seguimiento Eur J Dermatol. 2012;22:540-81 Antes Fluorescencia - luz UV 6 meses después del primer ciclo Erosión superficial posterior a las 2 primeras sesiones Resolución completa: segundo ciclo Eur J Dermatol. 2012;22:540-81 Eficacia de algunas modalidades de tratamiento de balanitis de Zoon Autor No. casos Tratamientos Respuesta Seguimiento Zoon 8 Radioterapia Pobre (1/8) No reportado Kumar et al. 32 Circuncisión Excelente (27/27) 3 años Yoganathan et al. 6 Compresas salinas hidrocortisona 1% /17 valerato de betametasona 0.02% / dipropionato de betametasona 0.05% Parcial (3/6) No reportado Ac. Fusídico en crema al 2% Parcial (3: respuesta completa, 2: parcial , 3: sin respuesta) 6 meses Petersen et al. 8 Baldwin et al. 1 Láser dióxido de carbono Excelente (1/1) 2 años Murray et al. 7 Circuncisión Excelente (5/5) – dos pacientes se negaron al tratamiento “pocos meses” Int J STD AIDS. 2001;12:75-8 Evolución del caso Se inició tratamiento con miconazol 2% + hidrocortisona 1% en crema (Daktacort) 2 veces al día sobre lesiones El paciente refirió mejoría del 80% de las lesiones. Sin embargo, al suspender el tratamiento estas reaparecieron. Se reinició tratamiento, con mejoría Actualmente aplica el medicamento tópico, en promedio 3 veces por semana, con control satisfactorio de la sintomatología Conclusiones Patología infrecuente, para la cual no existe evidencia que apoye la elección de un tratamiento en particular Tratamientos basados en reportes de casos o series de casos En este paciente se inició tratamiento con miconazol más hidrocortisona, con mejoría significativa y posterior recurrencia Actualmente, la circuncisión se considera el único tratamiento definitivo Muchas gracias ! Comentarios JAIRO MESA COCK Estoy de acuerdo con Angela, aunque liquen plano erosivo del pene no es común, la histología lo sugiere... tiene compromiso oral?... es un caso para ensayar inhibidores de la calcineurina: tacrolimus, pimecrolimus o ciclosporina, o un corticoesterode potente tópico u oral (clobetasol, betametasona) ... que no figuran como suministrados en la historia... esperemos el comentario de los ponentes... ÁNGELA SEIDEL ARANGO Con esa histologia que muesra una ulcera con un infiltrado denso en banda y al parecer un epitelio destruido, y mucha vasodilatacion , pienso que puede ser compatible con un LIQUEN PLANO EROSIVO de la mucosa, que lo vemos mas y es mas facil de reconocer en mujeres . ADRIANA CRUZ PUEDE TRATARSE DE UN CARCINOMA ESCAMOCELULAR, OTRO DIAGNOSTICO ES EL PIODERMA GANGRENOSO. GRACIAS JAIRO MESA COCK Ulcera muy limpia con bordes muy definidos, callosos que no me encaja en ninguna patología definida... a no ser que la biopsia haga pensar en algo diferente, me parece que esto puede ser autoinducido... hay quienes se hacen sus maromas para "alargar" el pene,
