solicitud de inscripción

SOLICITUD DE INSCRIPCIîN
Nœmero Mutualista
ALTER MUTUA DE PREVISIîN SOCIAL DE LOS ABOGADOS DE CATALU„A A PRIMA FIJA á CIF: V08264178 á Registro oficial de entidades de previsi—n social nœmero 0012 á Inscripci—n en el Registro Mercantil de Barcelona: tomo 24631, folio 40, hoja B71047
Roger de Llœria, 108 - 08037 Barcelona, T. 93 207 77 75 - F. 93 207 11 85 www.altermutua.com
Asesor Comercial:
Fecha de efecto:
Motivo de la solicitud
Alta como opci—n complementaria
Modificaci—n datos o ampliaci—n de coberturas*
Alta como opci—n alternativa
Alta de asegurados
(*) Indicar el motivo:
Datos del solicitante
Nombre y apellidos
Domicilio
Poblaci—n
TelŽfono m—vil
e-mail
Abogado ejerciente:
Si
No
Domiciliaci—n bancaria:
Entidad
NIF
C—digo postal
Provincia
TelŽfono
TelŽfono profesional
Fax
Fecha de nacimiento
Sexo:
Hombre
Cuenta propia
Cuenta ajena
Colegio al que pertenece:
Oficina
DC
Nœm. Cuenta
Mujer
Datos de la persona a asegurar (s—lo si es diferente del solicitante)
Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento
Relaci—n con el mutualista:
Pareja
Sexo:
Hijo/a
Hombre
Padre/Madre
Mujer
Conviviente
N.I.F.
Profesi—n:
Laboral Otros
Suscripci—n de prestaciones alternativas al RETA
Inscripci—n para mutualistas hasta 50 a–os:
(3) (2) (1) á
á
á
á
á
á
á
ALTER (1)
ALTER+ (2)
SUPRA (3)
Subsidio econ—mico de Incapacidad Transitoria
Subsidio econ—mico de Incapacidad Profesional Parcial
Servicio de Entierro
Ahorro Futuro:
Revalorizaci—n
%
Sin revalorizaci—n
Edad al vencimiento:
a–os
Aportaci—n de
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
Seguro de Salud
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
Invalidez Permanente Total: 20.000
Seguro de Dependencia:
1.000 /mes
2.000 /mes
Subsidios econ—micos: Interv. Quirœrgicas y Hospitalitzaci—n
Gastos MŽdicos y Adopciones
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
Muerte por Accidente: 10.000
Inscripci—n para mutualistas a partir de 51 a–os
á Ahorro Futuro:
Revalorizaci—n
%
Sin revalorizaci—n
Edad al vencimento:
Aportaci—n de
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
á Servicio de Entierro
2.000 /mes
á Seguro de Dependencia: 1.000 /mes
a–os
Suscripci—n de prestaciones complementarias
Incapacidad Transitoria e Incapacidad Profesional Parcial
Subsidios econ—micos:
Interv. Quirœrgicas y Hospitalizaci—n
Gastos MŽdicos y Adopciones
Seguro de Salud
Ampliaci—n pr—tesis
Ahorro Futuro:
Revalorizaci—n
%
Sin revalorizaci—n Edad al vencimento:
a–os
Aportaci—n de
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
ònica
Plan Previsi—n Asegurado: Revalorizaci—n
%
Sin revalorizaci—n Edad al vencimento:
a–os
Aportaci—n de
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
ònica
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
Muerte (TAR):
Muerte por Accidente: 10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
Invalidez Perm.Total:
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
Seguro de Dependencia:
1.000 /mes
2.000 /mes
Servicio de Entierro
Subsidio por la Retirada del CarnŽ de Conducir por Puntos:
300 /mes
500 /mes
1.000 /mes
Prestaci—n de Orfandad: 200 /mes
400 /mes
600 /mes
800 /mes
/mes
Renta:
Constante
Creciente
% Duraci—n: Hasta los 18 a–os del menor
Hasta los 21 a–os del menor
Menores a proteger: Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento
Designaci—n de beneficiarios en caso de muerte (herederos): Indique nombre, apellidos y N.I.F.
ALTER MUTUA DE PREVISIîN SOCIAL DE LOS ABOGADOS DE CATALU„A A PRIMA FIJA á CIF: V08264178 á Registro oficial de entidades de previsi—n social nœmero 0012 á Inscripci—n en el Registro Mercantil de Barcelona: tomo 24631, folio 40, hoja B71047
Roger de Llœria, 108 - 08037 Barcelona, T. 93 207 77 75 - F. 93 207 11 85 www.altermutua.com
Declaraci—n de Salud
1. ÀHa sufrido o padece alguna enfermedad grave, infecciosa, del sistema circulatorio, cardiorespiratoria, vascular,
nerviosa, renal, digestiva, hep‡tica, diabetes u otros?
ÀCu‡l? ÀA quŽ edad? ÀEs cr—nica? ÀEs congŽnita?
Si
No
2. ÀHa estado hospitalizado o sometido a intervenci—n quirœrgica alguna vez?
ÀCu‡ndo? ÀDe quŽ?
Si
No
3. ÀAlguno de sus familiares consangu’neos m‡s directos ha padecido o padece alguna enfermedad grave o de car‡cter
hereditario antes de cumplir los 65 a–os?
Indique cu‡ndo, cu‡l y el grado de parentesco:
Si
No
4. ÀEst‡ sometido actualmente a control mŽdico, medicaci—n de forma regular o a algœn tipo de tratamiento?
Indique cu‡l, el motivo y desde quŽ fecha:
Si
No
5. ÀTiene pendiente, le han aconsejado o se ha sometido recientemente a alguna revisi—n mŽdica, electrocardiograma,
esc‡ner, resonancia magnŽtica, pruebas hep‡ticas, hospitalizaci—n y/o intervenci—n quirœrgica?
Indique cu‡ndo, cu‡l y el motivo:
Si
No
Si
No
7. ÀMantiene o ha mantenido algœn tipo de h‡bito t—xico (alcohol, drogas, estimulantes, etc.)?
ÀCu‡ndo? ÀCu‡les? ÀCon quŽ frecuencia?
Si
No
8. ÀLleva algœn tipo de pr—tesis o material de osteos’ntesis?
Indique cu‡l y la localizaci—n:
S’
No
Si
No
10. ÀPadece o ha padecido alguna patolog’a a causa de un accidente?
ÀCu‡l? ÀCu‡ndo? ÀCon quŽ secuelas?
Si
No
11. ÀTiene alergias conocidas?
ÀA quŽ tiene alergia?
S’
No
12. ÀHa padecido o padece alguna enfermedad que haya necesitado asistencia psiqui‡trica o psicol—gica?
Detalle cu‡l y cu‡ndo:
Si
No
13. ÀPadece o ha padecido alguna enfermedad no indicada en las anteriores preguntas?
En caso afirmativo detalle la respuesta:
Si
No
14. ÀPractica algœn deporte de riesgo y/o actividad peligrosa?
Indique el tipo de deporte y frecuencia de su pr‡ctica:
Si
No
15. En caso de que solicite la inscripci—n de un bebŽ, Àes su primer hijo/a?
Si
No
Si solicita la prestaci—n de Vida u Orfandad, adem‡s, responda las siguientes preguntas:
Si
No
Si
Pipas
No
6. ÀTiene alguna limitaci—n funcional f’sica y/o ps’quica?
Indique cu‡l y en quŽ grado:
9. ÀPadece de la vista? Indique enfermedad y pron—stico mŽdico
Car‡cter progresivo
Car‡cter degenerativo
Dioptr’as ojo derecho
Dioptr’as ojo izquierdo
16. ÀTiene contratados o solicitados otros seguros de vida y los mantendr‡ en vigor?
En caso afirmativo, indique capital total contratado en caso de muerte y entidad aseguradora:
17. Altura
cm. Peso
Kg.
Tensi—n arterial: Sist—lica (m‡xima)
18. ÀConsume bebidas alcoh—licas?
Si
Consumo diario: Vasos vino
Copas licor
No
Otros
Diast—lica (m’nima)
19. Fuma?
Consumo diario: Cigarros
Puros
Firma y NIF de la persona a asegurar
El declarante manifiesta que a la entrega de la solicitud de inscripci—n ha sido informado correctamente y acepta las condiciones generales y particulares de
las prestaciones suscritas, as’ como las cl‡usulas limitativas de sus derechos como mutualista. Los Estatutos y Reglamentos, junto con el resto de documentaci—n,
le ser‡n entregados una vez aceptada su incorporaci—n en Alter Mutua, que ser‡ con efectos del primer d’a del mes siguiente al de la fecha en que la Junta
Directiva la haya aprobado. Asimismo, declara que conoce que la solicitud formar‡ parte integrante del contrato de seguro y que las respuestas a las preguntas
que se le han formulado son ver’dicas, no habiendo escondido ningœn detalle que pueda desvirtuar la apreciaci—n del riesgo, responsabilidad que asume
’ntegramente, conociendo que Alter Mutua de los Abogados no se har‡ cargo de las patolog’as congŽnitas y/o preexistentes a la fecha de entrada en vigor de la
cobertura del seguro, y autorizando a Alter Mutua de los Abogados y a sus reaseguradoras si fuera necesario, para consultar y/o pedir la informaci—n oportuna a
los facultativos y centros sanitarios que lo hayan atendido, o que lo atienden, para hacer las pertinentes comprobaciones sobre su estado de salud.
Sus datos personales se incorporar‡n en un fichero automatizado con n¼ de registro 1942702821/22 que Alter Mutua de los Abogados conservar‡ de
manera confidencial y con pleno cumplimiento de las disposiciones de la Ley Org‡nica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protecci—n de Datos de Car‡cter
Personal (LOPD). Los datos se destinar‡n a la ejecuci—n y desarrollo del objeto de la p—liza, para facilitar la tramitaci—n del seguro y reaseguro y de los siniestros,
para finalidades estad’sticas o de prevenci—n del fraude, para las actividades y funciones propias de la Mutua, incluidas la promoci—n y comercializaci—n de
sus servicios, prestaciones y productos, comunicaciones comerciales propias o de las empresas participadas por Alter Mutua de los Abogados y/o entidades o
funciones en las cuales est‡ vinculada, con las referidas finalidades a los efectos del art’culo 21 de la Ley 34/2002 de Servicios de la Sociedad de la Informaci—n.
.................................................., ......... de ............................... de 20......
Firma y NIF del solicitante