DETECCIÓN INCIDENTAL DE TROMBOSIS DE VENA CAVA INFERIOR, TRAS CESÁREA ELECTIVA

DETECCIÓN INCIDENTAL DE TROMBOSIS DE VENA CAVA INFERIOR, TRAS
CESÁREA ELECTIVA
Introducción: La trombosis de la vena cava inferior supone entre el 4 y el 15
% del total de trombosis venosas profundas. Entre las causas que pueden
desencadenar este proceso se pueden citar la compresión externa de la vena
cava por tumores y abscesos, traumatismos y hematomas retroperitoneales,
trombofilias, iatrogenia ocasionada por procedimientos invasivos, fibrosis
retroperitoneal, agenesia de cava inferior y afecciones asociadas al embarazo y
al parto (1) .
Caso aportado: Mujer de 30 años, sin hábitos tóxicos, segundigesta, sin
antecedentes patológicos relevantes, salvo cesárea previa, apendicectomía y
Psoriasis. Tras cesárea reciente, presenta clínica de dolor abdominal en
hemiabdomen derecho al 4º dia de la misma, el cual remitió espontáneamente.
Estando la paciente asintomática, se realiza Ecografía abdominal programada
15 días más tarde tras el alta de la cesárea, objetivándose detección incidental
de trombosis de vena cava inferior, motivo por el que ingresa en Ginecología
procedente del servicio de Radiología y siendo consultado nuestro servicio de
Medicina Interna para valoración.
Exploración: Buen estado general, asintomática. TA 117/69. 67 lpm.Peso
83,600 Kg. Auscultación cardiopulmonar normal. Exploración de abdomen
normal. Zona limitada de pequeño hematoma pared anterior.
Ecografía abdominal inicial: Higado, vía biliar, bazo, riñones y vejiga sin
alteraciones . Se reconoce material ecogénico central no oclusivo de 79 mm de
extensión por 10 mm de diámetro transverso en el interior de vena cava
inferior, móvil, a nivel de hilios renales, compatible con trombo. Útero puerperal
de 14 cm de diámetro longitudinal. Hematoma en rectos anteriores del
hemiabdomen a nivel incisión de Pfanesttiel, de 49x18 mm en ambos rectos.
No liquido libre peritoneal.
Fig 1. Ecografía abdominal inicial, donde se detecta incidentalmente la trombosis de vena cava
inferior.
Fig 2. Imagen ampliada medición trombo.
Ecografía-Doppler venoso de Miembros inferiores : Dentro normalidad.
Se inició tratamiento con Enoxaprina, ajustando dosis, a peso, si bien
realizando un primer control anti-Xa con resultado de 0,46 UI/ml ( referencia 00,8).
Analítica: Hemograma, plaquetas, Bioquímica básica, Iones: dentro
normalidad. D Dímero 897,3 ng/ml ( normal < 230). Estudio trombofilia: AT III y
PC 100%, PS 55,3%, Anticoagulante Lúpico Negativo, Resistencia Proteina C:
Negativo . Homocisteina 10 mcmol(l, TSH 0,41, Marcadores tumorales CEA,
CA 19.9, CA 1125, CA 15.3 con valores dentro normalidad. ANA (-)
Anticardiolipina
IgG e IgM Negativos. Mutación Gen Protrombina :
POSITIVO , heterocigoto.
Dada las características del caso, consultamos con el Servicio de Radiología
Vascular, no considerando la opción de indicar colocación filtro de vena cava, y
como actitud más indicada el continuar tratamiento con HBPM, y optimizar
controles frecuentes por técnicas de imagen.
TAC Abdominopélvico con contraste: Trombosis venosa aislada en VCI
(segmento renal). Utero puerperal y ureterohidronefrosis derecha postgravídica.
Hematoma bilateral en vainas de rectos anteriores. No se objetivó trombosis
ovárica / pélvica/ ni LOEs.
Evolución inicial: Favorable, objetivando en Ecografia de control, tras 8 dias
de tratamiento, reducción de la imagen del trombo a un diámetro máximo de 9
mm de diámetro máximo, con 30 mm de longitud ( previamente 80 mm), y
estando adherido al margen anterior de la vena. La paciente fué dada de alta
con Enoxaparina 120 mg/día, y se controló a través de nuestra consulta
monográfica de trombosis venosa. Previamente al alta, se había realizado una
Gammagrafía pulmonar de ventilación/Perfusión que resultó normal.
Se realizó a continuación, ecografía abdominal de control, mostrando los
cambios en cuanto reducción tamaño trombo, que se puede objetivar en las
siguientes figuras 3,4 y 5.
Figs 3,4,5: Las tres anteriores figuras, corresponden a la primera ecografía de
control, tras tratamiento, en fase inicial, observando reducción significativa
tamaño del trombo.
Control ambulatorio: Se incrementó la dosis de Enoxaparina a 150 mg/24h,
realizando durante el tratamiento, control de actividad anti-Xa, con valor de
0,74 UI/ml.
Ecografía abdominal realizada 5 semanas tras el ingreso, objetiva: VCI
permeable sin evidencia de ecos ni contenido endoluminal. A nivel de ostium
salida vena renal derecha y aparentemente con extensión a la propia vena
renal, se identifica material ecogénico adherido a la pared vascular que ocupa
17 mm. Con respecto a ecografía previa parece que le material trombótico ha
migrado desde la vena cava yuxtarrenal a la propia vena renal sin evidencia de
signos ecográficamente indirectos ni sugestivos de infarto ni afectación del
riñón ipsilateral ( Fig 6)
Fig. 6 Control ecográfico a las 5 semanas de tratamiento.
TAC abdominopélvico ( último control): Realizado 7 semanas: pequeño
defecto endovascular en la VCI suprarrenal, de 5 mm, que sugiere restos de un
trombo previo, con ramas venosas renales sin defectos endoluminales
sugerentes de trombosis. Ambos riñones de tamaño y morfologia normales sin
imágenes patológicas. Resto estudio hepatobiliar, páncreas y retroperitoneo,
normal. Grandes vasos retroperiotoneales normales.Grasa mesentérica, asas
intestinales y vejiga, normales sin compresiones extrínsecas. No masas ni otras
alteraciones en pelvis, así como tampoco en pared abdominal, estructuras
óseas ni musculares.
Ecografía ( último control ): Parénquima hepático, vesicula, via biliar, riñones y
bazo sin alteraciones.vena cava inferior explorada, permeable en todos los
segmentos .
Fig. 7.- Ecografía de control ambulatorio, que muestra normalidad por
permeabilidad vena cava inferior.
La paciente se ha mantenido asintomática durante todo el periodo,
completando el tratamiento, si bien por aparición manifestaciones posibles
alergia a Enoxaparina, se introdujo Acenocumarol, tras finalizar lactancia, hasta
finalziar el tratamiento.
Discusión: En nuestro caso, en relación a los factores de riesgo a considerar
para la presentación de la trombosis de VCI, podrían ser la propia situación
trombogénica postparto en el período puerperal, la cirugía de la cesárea , con
influencia de ser la paciente portadora de trombofilia no conocida como la
Mutación Protrombina, si bien de tipo heterocigoto. No se constataron por los
estudios realizados, existencia de patología tumoral o infecciosa de base. Ni
tampoco alteración congénita de la vena cava inferior como se ha descrito en
alguna ocasión (2). La trombosis de la vena ovárica es una complicación infrecuente y
grave del puerperio. Suele presentarse como fiebre y dolor abdominal o pélvico, más
frecuentemente en cesáreas. Existe riesgo de tromboembolismo pulmonar y requiere
diagnóstico y tratamiento temprano. Es rara (0,17% de los partos) y es más frecuente
en cesáreas (1.2%) que en parto vaginal ( 02-0,18%). La vena ovárica derecha es más
larga, posee válvulas más incompetentes y flujo anterógrado. En general, ocurre entre
2 y 17 dias postparto. Puede extenderse a la vena cava inferior o venas renales. La
incidencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) en puérperas con TVO oscila entre el
13 y el 30% de los casos, de los cuales el 4% tienen un resultado fatal ( 3) .
Consideraciones finales:
1.- Así, pues, en nuestro caso, no se constató datos de trombosis vena ovárica,
como rara complicación, descrita en 1956, observada en puérperas y en
cesáreas que se infectan, dominando el cuadro clínico la fiebre, y teniendo que
realizar también el diagnóstico diferencial con apendicitis, abscesos
tuboovárricos, pielonefritis, hematomas, siendo el diagnóstico por imagen mejor
cumpliemntado por Ecografia, TAC y RMN (4) .
1.- La opción, en este caso de implantar filtro de vena cava inferior, no se
consideró al evaluar el caso conjuntamente con radiología vascular, y además,
teniendo en cuenta que, el implante de filtros removibles en vena cava inferior
está indicado cuando hay contraindicación absoluta a la anticoagulación,
recidivas de TEP a pesar del tratamiento anticoagulante adecuado,
complicaciones de la heparina como trombocitopenia y TVP o TEP próximo al
parto (de 1 a 2 semanas) .
3.- El tratamiento con HBPM, controlando, en su caso, niveles de antiXa, la
consideamos la opción óptima.
Bibliografía:
1.- Fernández LG. Trombosis de la vena cava inferior. [monografía en Internet]
Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/191103-overview Fecha
última consulta: 29 de diciembre de 2008.
2.- Trombosis del sector ilio-cava: trombosis puerperal y trombosis en agenesia
de la cava inferior Thrombosis of the ileo-caval sector: puerperal thrombosis
and agenesia thrombosis of the inferior vena cava . Jorge García Egea,I Isabel
Lara Guerrero,II José Miguel Fustero Aznar,II Vicente Hermoso Cuenca,II Abel
Vélez Lomana II IServicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital San Jorge.
Huesca, España. IISección de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital San
Jorge. Huesca, España.
3.- Palavecino, Tamara; Torres, Raúl; Quinteros, Nancy; Salinas, Hugo. Prog
Obstet Ginecol.2010; 53 :206-8 - vol.53 núm 05)
4.- Ernesto Perucca P.1, Eduardo Cuellar J.1, Nelson Ochoa C.1, Roberto
Altamirano A.1, Paolo Ricci A.1, Sergio Álvarez V.a, Jessica Zamora F.a, Isabel
Galleguillos F.a, Muschi Szigethi Q.a . Rev Chil Obstet Ginecol 2005;
704(4):261-263.Trombosis de la vena ovárica postcesárea.