Modelo integrador de la adaptación social de niños con trastorno

trastorno por déficit de atención/hiperactividad
Modelo integrador de la adaptación social de niños
con trastorno por déficit de atención/hiperactividad
Belén Roselló-Miranda, Carmen Berenguer-Forner, Inmaculada Baixauli-Fortea, Ana Miranda-Casas
Introducción. Los niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) experimentan dificultades sociales
que afectan a su funcionamiento personal y académico.
Objetivo. Revisar los estudios que han abordado la influencia de las habilidades cognitivas y afectivas implicadas en su
adaptación social, desde la perspectiva de un modelo integrador que incluye el funcionamiento ejecutivo, las habilidades
mentalistas y el lenguaje pragmático.
Desarrollo. Las investigaciones revisadas constatan una asociación entre funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo,
inhibición, planificación), habilidad pragmática y rendimiento en tareas mentalistas, con la problemática social que experimentan las personas con TDAH.
Conclusiones. Aunque la bibliografía respalda una relación entre estos constructos, los déficits observados en la ejecución
de tareas de teoría de la mente o en el uso del lenguaje parecen responder más bien a un déficit de carácter procedimental y no tanto a dificultades de índole conceptual.
Palabras clave. Dificultades sociales. Funcionamiento ejecutivo. Pragmática. TDAH. Teoría de la mente.
Introducción
Los niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), sobre todo con la presentación
combinada, experimentan dificultades sociales que
con frecuencia persisten y perjudican el funcionamiento personal, académico y laboral [1]. Su conducta
interpersonal suele ser impulsiva, excesiva, desorganizada, emocional, desafiante e incluso agresiva, y
violan las reglas de los grupos de juego o de trabajo.
Por el contrario, sus interacciones sociales no se caracterizan por la reciprocidad ni por conductas de
empatía, como consolar, compartir, apoyar, adoptar
la perspectiva de otras personas o negociar [2].
Un 50-70% de los niños con TDAH tienen dificultades en la relación con los compañeros y terminan
sufriendo un estado sociométrico negativo. Aunque
se esfuerzan por ser aceptados, el rechazo se produce de forma inmediata, incluso en grupos nuevos en
los que no se arrastra una reputación social negativa.
Las razones se pueden agrupar en dos conjuntos claramente diferentes [3]: conductas molestas para los
demás (disruptivas, antisociales y agresivas), y características de personalidad (mal carácter, egoísta,
mal compañero, prepotente, inmaduro) y, en menor
medida, académicas (mal estudiante).
Los problemas sociales de los niños con TDAH
aumentan el riesgo de sufrir desajustes emocionales
y conductuales en la adolescencia y la vida adulta,
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en particular depresión, ansiedad, abandono escolar, delincuencia y abuso de sustancias [4]. Además
persisten, a pesar de implementarse intervenciones,
como medicación y manejo de contingencias, que
son efectivas para reducir los síntomas nucleares
del TDAH [5].
Habilidades cognitivas y afectivas
implicadas en la adaptación social
La cognición social se define como la capacidad pa­
ra comprender la mente de otras personas y percibir emociones, empatizar, atribuir una falsa creencia o comprender el significado del lenguaje en un
contexto social. En el desarrollo de la cognición social existen determinantes biológicos y ambientales:
la familia (tipo de vínculo, estilo de disciplina, estrés parental, estrategias de afrontamiento, características familiares sociodemográficas, salud mental
de los padres), la escuela (ambientes de aprendizaje, metodología instruccional, esquemas cognitivos
del profesor) y el macrosistema social que determina las normas sociales. Sin negar la importancia de
estas influencias en el procesamiento de la información social, nuestro análisis se focalizará en los factores cognitivos de índole personal, una red teórica
que incluye tres conjuntos de habilidades cognitivo/
afectivas [6] (Figura):
Departamento de Psicología Evolutiva
y de la Educación; Universitat de
València (B. Roselló-Miranda,
C. Berenguer-Forner, A. MirandaCasas). Departamento de Psicología
Evolutiva y de la Educación;
Universidad Católica de Valencia
(I. Baixauli-Fortea). Valencia, España.
Correspondencia:
Dra. Ana Miranda Casas.
Departamento de Psicología Evolutiva
y de la Educación. Facultad de
Psicología. Universitat de València.
Avda. Blasco Ibáñez, 21. E-46010
Valencia.
E-mail:
[email protected]
Declaración de intereses:
Las autoras manifiestan la
inexistencia de conflictos de interés
en relación con este artículo
Aceptado tras revisión externa:
20.01.16.
Cómo citar este artículo:
Roselló-Miranda B, BerenguerForner C, Baixauli-Fortea I, MirandaCasas A. Modelo integrador de la
adaptación social de niños con
trastorno por déficit de atención/
hiperactividad. Rev Neurol 2016;
62 (Supl 1): S85-91.
© 2016 Revista de Neurología
S85
B. Roselló-Miranda, et al
Figura. Habilidades cognitivas y afectivas que intervienen en la adaptación social.
– Funciones ejecutivas: inhibición, memoria de trabajo, factores metacognitivos.
– Habilidades de comunicación: lenguaje pragmático.
– Habilidades mentalistas de procesamiento emocional: teoría de la mente (ToM).
El funcionamiento ejecutivo se ha situado en la parte superior del diagrama, y representa su papel
prioritario en la actualización de habilidades de comunicación y mentalistas. En la medida en que la
disfunción ejecutiva constituye una característica
del TDAH, cabe esperar que las dificultades en la
ToM tengan conexión con déficits en las funciones
ejecutivas, argumento que puede extrapolarse al
componente pragmático del lenguaje.
Déficits ejecutivos y problemas
sociales de los niños con TDAH
Un modelo explicativo sobre TDAH que cuenta
con un considerable respaldo se basa en los déficits
en las funciones ejecutivas o procesos de alto nivel
que gestionan y regulan la conducta para lograr la
meta deseada [7]. Como ha puesto de manifiesto
una revisión metaanalítica, los déficits ejecutivos,
aunque no sean universales, son un componente en
la compleja neuropsicología del TDAH, y afectan
en particular a la inhibición de la respuesta, la vigilancia, la memoria de trabajo y la planificación [8].
El trabajo pionero de Huang-Pollock et al [9] examinó el papel que desempeñan las funciones ejecu-
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tivas en la relación entre TDAH y problemas sociales (evaluados por los padres, por los profesores y
por una tarea observacional). Participaron niños
con TDAH combinado, TDAH inatento y controles. Se encontró que las funciones ejecutivas no
mediaban la relación entre estado de TDAH y estimaciones de déficits en las habilidades sociales. Sin
embargo, las funciones ejecutivas explicaron un 4050% de la varianza en la capacidad de los niños para
detectar claves verbales sutiles y recordar conversaciones durante una tarea computarizada que simulaba un chat. La aparente disparidad de los hallazgos podría deberse a que los padres y los profesores
informan sobre aspectos de la adaptación social que
no dependen de los procesos ejecutivos, sino de
problemas con los compañeros causados por una
reputación negativa consolidada.
Respecto a la relación entre TDAH, déficits concretos en funciones ejecutivas y problemas con los
compañeros, Miller y Hinshaw [10] hallaron un efecto pequeño, pero significativo, de los errores de omisión y comisión en un test de rendimiento continuo
sobre aceptación de los compañeros. Tseng y Gau
[11] encontraron que los jóvenes con TDAH con disfunción social tenían peor rendimiento en memoria
de trabajo y planificación en comparación con los
que no tenían problemas sociales. La inhibición y la
planificación, en un estudio de seguimiento de cinco
años a preadolescentes con TDAH de Rinsky y Hinshaw [12], predijeron un peor funcionamiento social
en la adolescencia. Chiang y Gau [13] también señalaron que los déficits en planificación y memoria de
trabajo espacial de jóvenes con TDAH se asocian
con problemas escolares y en las relaciones con
compañeros. Es más, la presencia de sesgos o ‘ilusiones positivas’ en el dominio social está relacionada con mayores déficits ejecutivos, de manera que
los niños con TDAH que tienen una percepción ilusoria de su funcionamiento social puntúan más bajo
en flexibilidad cognitiva, memoria de trabajo y atención que los niños con TDAH sin estos sesgos [14].
La mayoría de los estudios indica una posible
asociación entre funciones ejecutivas en el TDAH y
problemas sociales, si bien otras investigaciones en
las que se ha controlado el efecto de los síntomas de
TDAH o se han utilizado medidas compuestas de
funciones ejecutivas han fracasado en respaldar dicha asociación [15,16].
Déficits pragmáticos y problemas
sociales de los niños con TDAH
En el análisis de las dificultades pragmáticas de los
niños con TDAH, una referencia obligada es la revi-
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Trastorno por déficit de atención/hiperactividad
sión de Green et al [17], que incluyó 30 estudios en
los que se aplicaron diferentes procedimientos de
evaluación. El perfil consistente de alteraciones pragmáticas de los niños con TDAH (82,1%) incluía:
– Habla excesiva, incluso en los momentos en los
que la situación exige escuchar.
– Violación de las reglas de intercambio de turnos
en las conversaciones, con tendencia a dominar
y a no responder adecuadamente.
– Falta de coherencia y organización del discurso
de acuerdo con propósitos concretos.
– Dificultades para introducir, mantener o cambiar
oportunamente el tópico.
– Uso impulsivo del lenguaje: inicios erróneos, utilización frecuente de muletillas, repeticiones, revisiones y planteamiento repetido de las mismas
preguntas, aunque ya se hayan respondido.
– Menor comprensión del lenguaje figurativo.
Dos trabajos han aportado información que clarifica la relación entre lenguaje pragmático y adaptación social de niños con TDAH. Leonard et al [18]
desarrollaron un modelo de predicción de las habilidades sociales de niños con TDAH basado en los
niveles de hiperactividad/inatención y problemas en
el lenguaje pragmático. Tanto la variable predictora
(inatención) como la mediadora (dificultades en el
lenguaje pragmático) mantenían una correlación
significativa con los problemas en las habilidades
sociales, pero no había correlaciones significativas
entre la prueba de lenguaje general con las habilidades sociales ni con la inatención, lo cual demostraba que la mediación de las dificultades pragmáticas
en los problemas sociales de los niños con TDAH
no obedecía a problemas generales en el lenguaje.
En otro riguroso trabajo de Staikova et al [19],
los niños con TDAH mostraron un abanico de problemas pragmáticos que superaba los problemas de
lenguaje. Las dificultades afectaban a estimaciones
de los padres, tests estandarizados y una tarea narrativa, incluso cuando se controlaban las habilidades lingüísticas generales. En comparación con los
iguales con desarrollo típico, los niños con TDAH
tenían dificultades en el discurso, en captar presuposiciones y en coherencia narrativa, que se explicaban por el solapamiento entre competencia discursiva y síntomas de impulsividad (por ejemplo,
interrumpir o violar el turno). Las habilidades sociales en el grupo con TDAH estaban más deterioradas, y el lenguaje pragmático, estimado por los
padres, mediaba la relación entre TDAH y habilidades sociales.
Concluyendo, muchos niños con TDAH tienen
alteraciones pragmáticas que ayudan a explicar la
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disfunción social asociada al trastorno. El lenguaje
es una herramienta clave en la interacción social y
su uso no sólo supone el conocimiento de las reglas
de interacción social, sino su contextualización, es­
to es, la variación del estilo y del contenido comunicativo momento a momento en función de los
cambios del ambiente social. En presencia de estresores, un funcionamiento ejecutivo escaso puede
provocar problemas como interrupciones, fallos en
el inicio y mantenimiento del tópico, ausencia de
contacto ocular o falta de cortesía. A su vez, si los
niños fracasan en las interacciones que exigen habilidades pragmáticas, el desarrollo de las habilidades
sociales se ve afectado [18].
Teoría de la mente y problemas
sociales de los niños con TDAH
La ToM es una forma de ‘empatía cognitiva’ que supone la capacidad para atribuir estados mentales
tanto a uno mismo como a los otros y comprender
cómo los estados mentales influyen en el comportamiento. Es un concepto intercambiable con ‘lectura de la mente’, ‘mentalización’ y ‘toma de perspectiva’, y se valora mediante tareas de reconocimiento de emociones faciales y tareas de ToM de
distintos niveles: primer orden (falsa creencia, diferencia entre apariencia y realidad), segundo orden
(predecir creencias sobre creencias) o avanzadas (de
humor complejo, como bromas o ironías).
Buitelaar et al [20] encontraron fallos en la ejecución en los niños con TDAH de tareas de la ToM
de segundo orden, que eran similares a los fallos en
los niños con TEA. Sodian et al [21] no encontraron diferencias en tests de falsas creencias de segundo orden entre los niños con desarrollo típico y
los niños con TDAH, pero el grupo con TDAH manifestaba un retraso en un test de comprensión
mental avanzada que exigía representación en línea
de los estados mentales de otras personas. También
Demurie et al [22] comprobaron que el rendimiento de los adolescentes con TDAH en las tareas de
identificación de expresiones emocionales a partir
de fotos de la región ocular de caras humanas se situó entre los grupos con trastornos del espectro autista y con desarrollo típico. Los adolescentes con
TDAH obtuvieron también puntuaciones más bajas
en la toma de perspectiva y la preocupación empática que los adolescentes con desarrollo típico.
Por el contrario, Charman et al [23] no observaron déficits en los participantes con TDAH en la
tarea de historias extrañas, a pesar de que tenían
problemas en inhibición y en planificación. La divergencia de los hallazgos puede deberse a la diver-
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B. Roselló-Miranda, et al
sidad de tareas de ToM utilizadas. En investigaciones en las que se ha manejado una puntuación compuesta de varias tareas de ToM, se han encontrado
déficits [20]. Es más, hallazgos recientes apuntan a
un déficit procedimental, no conceptual, esto es,
aunque los niños con TDAH pueden superar las tareas tradicionales de la ToM en el laboratorio, fracasan en la aplicación de esta competencia al mundo real, sobre todo si exige habilidades avanzadas [24].
Relaciones entre funcionamiento
ejecutivo, habilidades de procesamiento
emocional y habilidades pragmáticas
Relaciones entre control ejecutivo
y habilidades pragmáticas
Los problemas en el lenguaje pragmático se solapan
conceptualmente con síntomas de hiperactividad/
impulsividad, como ‘a menudo habla excesivamente’ o ‘con frecuencia interrumpe o se entromete en
las conversaciones’ [25]. Nilsen et al [26] demostraron que las dificultades pragmáticas podían ser
consustanciales al trastorno. Estos investigadores evaluaron el lenguaje pragmático con estimaciones de
los padres y con tareas de comunicación referencial
(por ejemplo, pedir objetos, describir sucesos y dar
instrucciones para realizar tareas), y la inhibición
con una tarea de stop. Los hallazgos indicaron que
los niños con TDAH cometieron más errores cuando tenían que interpretar las instrucciones de los
otros y que los síntomas del TDAH correlacionaban con la tarea comunicativa y con la información
de los padres sobre habilidades pragmáticas.
Rints et al [27] evaluaron en preescolares tanto
el conocimiento de reglas pragmáticas (con preguntas sobre situaciones sociales hipotéticas) como
su aplicación (con estimaciones de los padres de situaciones reales de comunicación). Se recogió, además, información sobre manifestaciones de TDAH
y se evaluó la inhibición mediante el subtest de la
estatua. Según los resultados, la conducta hiperactiva-impulsiva fue un mediador significativo de la
capacidad para aplicar las reglas pragmáticas en la
vida diaria: las manifestaciones de TDAH dificultaban la aplicación del conocimiento pragmático en
el contexto, lo que sugiere que existe más bien un
déficit procedimental y no un déficit conceptual.
Otros estudios, mediante análisis de las narraciones, han identificado con más claridad la implicación ejecutiva en los fallos en el lenguaje pragmático
de los niños con TDAH. Papaeliou et al [28] presentaron a niños con TDAH y niños con desarrollo típi-
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co una fábula infantil y pidieron que respondieran a
una serie de preguntas que evaluaban su comprensión de la historia. El recuerdo de la historia correlacionó positivamente con la memoria de trabajo verbal, y el grupo con TDAH experimentó más déficits
que el de comparación. Asimismo, Ygual et al [29],
analizando una tarea de retelling, hallaron que las
funciones ejecutivas de organización/planificación,
monitorización, control inhibitorio y, en menor grado, fluidez léxica mantenían una correlación elevada
con las habilidades narrativas.
En resumen, la bibliografía muestra relaciones en­
tre funcionamiento ejecutivo y pragmática, aunque
algunos trabajos sugieren más bien que la competencia pragmática estaría influida por las conductas
hiperactivas/impulsivas o por los problemas atencionales [26]. Es posible que el estadio del desarrollo de los sujetos y el tipo de tareas utilizadas expliquen en parte los resultados, ya que tareas con mayor exigencia y sensibilidad han permitido captar
mejor la relación entre funciones ejecutivas y pragmática [28,29].
Relaciones entre control ejecutivo
y habilidades de teoría de la mente
La ToM es un conjunto de habilidades inferenciales
que forman un circuito compuesto por el sistema
límbico y muchas zonas de la corteza cerebral, un
circuito que coincide con las áreas cerebrales implicadas en las funciones ejecutivas. Los niños con TDAH
fracasan en las tareas de ToM con exigencias inhibitorias, mientras que su desempeño no sufre deterioro en las que no requieren inhibición [30]. El fallo primario residiría en el control inhibitorio que
impediría la representación de estados mentales en
situaciones sociales y el fracaso en el uso de habilidades de ToM. Esa sería la razón de los déficits sociales y no un fallo grave de razonamiento en la ToM.
Mary et al [31] tampoco respaldaron el déficit en
ToM como déficit primario en el TDAH. Dos grupos de niños, con TDAH y con desarrollo típico,
realizaron pruebas de inhibición, planificación,
atención y dos tareas de ToM con diferentes niveles
de funciones ejecutivas (lectura de la mente en los
ojos y desliz o paso en falso). Los niños con TDAH
realizaron peor las tareas. La inhibición fue el mejor predictor de la tarea ‘paso en falso’, y la atención,
el de ‘lectura de la mente en los ojos’. Cuando se
controlaron la inhibición y la atención, el desempeño de los niños con TDAH fue similar al de los niños con desarrollo típico, mientras que el control
de las puntuaciones de la ToM no normalizó su
rendimiento en tareas de inhibición y atención. De
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Trastorno por déficit de atención/hiperactividad
acuerdo con estos resultados, los déficits en funciones ejecutivas y en atención son responsables de los
fallos en ToM de los niños con TDAH y contribuyen a sus dificultades socioemocionales.
Investigando la vinculación entre funciones ejecutivas, ToM y lenguaje pragmático, Caillies et al
[32] compararon el desempeño de niños con TDAH
y niños con desarrollo típico en tareas de ToM de
segundo orden (historias del helado y del cumpleaños) y en tests de inhibición y memoria de trabajo.
Los niños también escucharon historias con ironías
y respondieron a preguntas sobre creencias y actitudes del narrador y sobre las razones que podían haber motivado los comentarios irónicos. La mayoría
de los niños con TDAH realizaron peor las tareas de
ToM de segundo orden y puntuaron significativamente por debajo de los controles en comprensión
de ironías. En ambos grupos existía una correlación
entre comprensión de ironía y ToM, un resultado
coherente con la idea de que el retraso en el desarrollo de la ToM perjudica a la comprensión de la
ironía. Sin embargo, la correlación entre comprensión de ironías y control inhibitorio sólo fue significativa en el grupo de control, no en el TDAH, lo cual
no sustentaba las relaciones de las funciones ejecutivas con habilidades de ToM y de pragmática.
Conclusiones
La bibliografía sugiere la influencia de las funciones
ejecutivas, de las habilidades pragmáticas y de la
ToM en la adaptación social de los niños y los jóvenes con TDAH. Pero hay también datos divergentes, posiblemente porque se trata de constructos
polifacéticos en los que urge ahondar en la especificación y separabilidad de sus componentes. Trabajos experimentales donde se fragmente el funcionamiento ejecutivo, el lenguaje pragmático y la ToM
en subcomponentes permitirán comprobar hipótesis más específicas, en particular si se comparan diferentes trastornos del neurodesarrollo. Es probable
que los problemas en inhibición y planificación, característicos de los niños con TDAH, sólo ocasionen déficits sutiles en ToM y en pragmática, mientras que los déficits en flexibilidad cognitiva y en
memoria de trabajo causen las dificultades notables
en ToM y en pragmática identificadas en los trastornos del espectro autista [33]. Asimismo, aportarían información esencial estudios longitudinales
que analizaran la influencia de las funciones ejecutivas, habilidades de la ToM y pragmáticas en la
adaptación social de los niños con TDAH a corto y
a largo plazo. Aunque todos estos procesos están
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influyendo en la competencia social, queda mucho
por conocer acerca de la relación que se establece
entre ellos en el curso del desarrollo.
Nuestra revisión plantea serias dudas sobre la
exclusividad de las tres habilidades cognitivo/afectivas aquí revisadas en la adaptación social de los
niños con TDAH. Las investigaciones tendrán que
ampliar el foco para incluir en su análisis los déficits en la regulación emocional. Como evidenció
un estudio con preescolares ‘difíciles de manejar’,
las manifestaciones de ira y el comportamiento antisocial se relacionan con un desempeño pobre en
tareas de inhibición y planificación [34].
Un tipo específico de disfunción en la regulación
emocional es la labilidad emocional, caracterizada
por una rápida y acusada variabilidad emocional
que provoca una escasa capacidad para mantener
un estado emocional estable. La labilidad emocional
es una variable mediadora importante en la relación
entre TDAH y habilidades sociales, y tiene un poder
de predicción mayor sobre los problemas de comportamiento y las relaciones con los iguales que los
síntomas de inatención y de hiperactividad/impulsividad [35]. En particular, la regulación de la ira (y no
otras emociones) se ha revelado como una variable
mediadora en la relación entre TDAH y problemas
con los iguales, lo que no se explicaba por otros déficits neuropsicológicos. Y un dato llamativo: la comorbilidad con oposicionismo y trastorno de conducta no influyó, de modo que la relación entre funcionamiento emocional y problemas con los iguales
era igualmente fuerte para los niños con TDAH con
y sin oposicionismo/trastorno de conducta [36].
Como recomendación práctica, las intervenciones en habilidades sociales deben contemplar entre
sus objetivos la regulación de comportamientos
verbales y no verbales implicados en las interacciones y normas sociales. Junto con los componentes
más clásicos (expresiones de cortesía, entrada en
grupos de juego, pedir favores, cambio de comportamiento, etc.), el niño tiene que aprender otros aspectos relacionados con habilidades pragmáticas y
de ToM: leer las claves sutiles en la interacción social, la utilización adecuada del tiempo y de las pausas y de su intensidad, aprender a esperar el turno,
saber cómo iniciar el tópico y mantenerlo y cuándo
debe cambiarse el tema de una conversación, o ser
capaz de reconocer las expresiones emocionales de
otras personas. Además, las intervenciones para los
niños con TDAH y problemas sociales ‘deben integrar la participación de los niños en interacciones
comunicativas en múltiples contextos que aclaren y
expandan el uso adecuado de comportamientos y funciones pragmáticas’ [18].
S89
B. Roselló-Miranda, et al
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Trastorno por déficit de atención/hiperactividad
Integrating model of the social adaptation of children with attention deficit hyperactivity disorder
Introduction. Children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) experience social difficulties affecting their
personal and academic functioning.
Aim. To review the research addressing the influence of cognitive/affective abilities involved in their social adaptation, from
the perspective of an integrative model that includes executive functioning, theory of mind and pragmatic language.
Development. Research shows an association between executive functioning (working memory, inhibition, planning),
pragmatic abilities, performance in theory of mind tasks, and the social problems experienced by individuals with ADHD.
Conclusions. Although literature supports a relationship between these constructs, deficits observed in theory of mind
tasks or language use, seem rather to reflect a procedural deficit than a conceptual impairment.
Key words. ADHD. Executive functioning. Pragmatics. Social difficulties. Theory of mind.
www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 62 (Supl 1): S85-S91
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