2011R024 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN N° 024/11
Vistos:
Que, con fecha 15 de octubre de 2010, don … interpone reclamo ante esta Defensoría
del Asegurado (DEFASEG) con relación a la PÓLIZA SEGURO DE
DESGRAVAMEN N° …, solicitando que … cumpla con reconocer la cobertura del
siniestro derivado del fallecimiento de su esposa …;
Que, analizado dicho reclamo, esta Defensoría determina que, en razón de su cuantía, el
mismo se encuentra dentro de su ámbito de competencia material y que, además, ha sido
presentado dentro del plazo de 180 días calendario establecido en su Reglamento,
considerando que la carta de rechazo de … es de fecha 02 de agosto de 2010;
Que, habiendo sido notificada del reclamo, … mediante escrito presentado con fecha 22
de noviembre de 2010, realiza sus respectivos descargos, acompañando documentación
relacionada al caso;
Que, con fecha 13 de diciembre de 2010 ambas partes concurrieron a la sede de esta
Defensoría para fines de la audiencia de vista, fundamentando sus respectivas
posiciones, según constancia de concurrencia que obra en autos;
Que, el reclamante alega, en síntesis, lo siguiente: (1) su difunta esposa solicitó un
préstamo a la Cooperativa de Ahorro y Crédito…, crédito que estaba cubierto por la
póliza de desgravamen; (2) se le ha opuesto una preexistencia, pero la causa del
fallecimiento de su cónyuge fue una insuficiencia respiratoria; (3) la aseguradora asocia
la muerte a la artritis reumatoide que presentaba la asegurada.
Que, por su parte, la aseguradora expresa resumidamente lo siguiente: (1) el siniestro no
tiene cobertura por tratarse de un riesgo excluido previsto en las Condiciones
Particulares de la póliza , expuestos en el Certificado de Seguro, en el que se indica:
“La compañía estará eximida de cualquier obligación, en caso de que el Fallecimiento
o Invalidez Total y Permanente del asegurado ocurra en las siguientes circunstancias:
g) Cuando sea consecuencia de enfermedades graves y/o crónicas diagnosticadas con
anterioridad a la fecha de la inclusión en este seguro”; (2) según el Certificado Médico
de defunción los diagnósticos causantes del deceso de la asegurada, como es la
insuficiencia respiratoria aguda a consecuencia de una Bronconeumonía, tienen como
antecedente importante relacionado a la causa de muerte: la Artritis Reumatoide; (3) de
acuerdo a la Historia Clínica se desprende como antecedente patológico, la referida
artritis, diagnosticada en el año 2000, según consulta médica del 09 de enero del 2003;
(4) el deceso tiene consecuencia directa con el antecedente antes citado, resultando así
preexistente a la celebración del contrato de seguros en Diciembre del 2005; (5) el
tratamiento medicinal a base de fuertes corticoides, inmunosuspresores y citotóxicos
recibido por la asegurada durante su referida enfermedad crónica, provocaron un estado
de inmunosupresión, o debilitamiento y paralización de su sistema inmunológico, que la
hicieron inevitablemente propensa a adquirir infecciones, y que su referido sistema
inmunológico no tuviera la capacidad de defenderla o protegerla eficazmente contra
dichas infecciones, como la infección respiratoria que le causó la muerte; (6) la
enfermedad crónica, artritis reumatoidea se le diagnosticó en el mes de febrero del año
2002, y la solicitud de seguro se suscribió el 29 de diciembre del año 2005.
Considerando:
PRIMERO: Que, conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este
Colegiado resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y
conforme a derecho.
SEGUNDO: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de
Comercio, el contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, la
misma que debe establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo
326° de la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de
Banca y Seguros -Ley N° 26702-.
TERCERO: Que, el artículo 1361° del Código Civil establece que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
CUARTO: Que, conforme se desprende de los términos del rechazo de atención del
siniestro, del reclamo y de la absolución al mismo, la presente controversia versa sobre
si la la Artritis Reumatoide que padeció la asegurada, configuró una enfermedad grave
y/o crónica diagnosticada con anterioridad a la fecha de inclusión en el seguro, y si ésta
califica como causa que genera como consecuencia el fallecimiento de la asegurada.
QUINTO: Que se ha constatado en la solicitud de Seguro, en el rubro Declaración
Personal de Salud firmada por la asegurada con fecha 29 de diciembre de 2005, que ella
contestó negativamente respecto a la información siguiente: “5. ¿Tiene conocimiento de
padecer cualquier enfermedad grave a la que no se ha aludido directamente en este
cuestionario? ESPECIFICAR:(…)” y respondió específicamente: “NO”.
Cabe destacar que en el referido documento se prevé como advertencia lo siguiente:
“Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones arriba expresadas, que
nada he ocultado, omitido o disimulado y me doy por enterado que dichas
declaraciones constituyen los elementos indispensables para la apreciación del riesgo,
por parte de la Compañía, y que una declaración falsa y una reticencia de mi parte,
implica la nulidad de la póliza. Asimismo, dejo constancia de haber leído y dar por
conforme las respuestas efectuadas en la presente declaración”.
Asimismo, en el Rubro de Riesgos Excluidos de la Solicitud de Seguro firmada por la
asegurada, se consigna que “La compañía estará eximida de cualquier obligación, en
caso de que el Fallecimiento o Invalidez Total y Permanente del asegurado ocurra en
las siguientes circunstancias: g) Cuando sea consecuencia de enfermedades graves y/o
crónicas diagnosticadas con anterioridad a la fecha de la inclusión en este seguro”.
Por otro lado, de acuerdo con la solicitud de otro Seguro con Rimac presentada por el
reclamante, en el rubro Declaración Personal de Salud firmada por la asegurada con
fecha 29 de abril de 2006, se comprueba que ella contestó afirmativamente a la
pregunta sobre trastornos como artritis, reumatismo, especificando de puño y
letra, que la enfermedad era Artritis, el médico tratante la Dra. Magali Alba del
hospital Reblagiatti y la fecha de tratamiento Enero de 2002
SEXTO: Que, está probado en autos, que la asegurada conocía de los casos de riesgos
excluidos en el seguro que contrató.
Igualmente, se comprueba de la lectura de la Historia Clínica del asegurado y de la
declaración de salud de fecha 29 de abril de 2006, que presentaba antes de la
contratación del seguro un cuadro de Artritis.
SÉTIMO: Que, conforme al Certificado de Defunción, la Artritis Reumatoide figura
como el estado patológico significativo que contribuyó a la muerte pero no relacionado
con la enfermedad o estado morboso que la produjo.
Si bien dicha patología no fue la enfermedad que directamente le produjo la muerte, ya
que falleció de una insuficiencia respiratoria aguda a consecuencia de una
bronconeumonía, la Artritis sí constituye una causa indirecta por cuanto dicha
enfermedad crónica generó el cuadro de propensión a adquirir infecciones y el
tratamiento de la misma presenta como efectos insuficiencia en el sistema inmunológico
que redujo la capacidad de la asegurada para defenderse de la infección respiratoria que
le produjo su fallecimiento.
En tal sentido, para este Colegiado el argumento de rechazo, esto es, la causal de
exclusión invocada como es la enfermedad crónica preexistente ha sido probada.
OCTAVO: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y
conjunta sin encontrar mérito para la interposición de la presente reclamación, y al
amparo de lo establecido por el artículo 196º, 197º y 200º del Código Procesal Civil y
de su Reglamento.
RESUELVE:
Declarar INFUNDADO el reclamo presentado por Don don … contra RIMAC
SEGUROS correspondiente a la PÓLIZA SEGURO DE DESGRAVAMEN …,
quedando a salvo su derecho de recurrir a las instancias que considere pertinentes.
Lima, 14 de febrero de 2011