2010R159 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION Nº 159/10
VISTOS:
El reclamo presentado por doña … en representación de los señores … contra … en el
que solicitan se otorgue la cobertura prevista en la Póliza de Seguro de Desgravamen
No. … en atención al fallecimiento de la asegurada, doña ….
Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba
dentro de su ámbito de competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido
presentado dentro del plazo de 180 días naturales contados desde la fecha de rechazo del
siniestro, ya que el rechazo le fue comunicado a los reclamantes mediante carta del 2 de
agosto de 2010, y éstos presentaron su reclamo el 9 de setiembre de 2010.
Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con presentar sus
descargos y los demás documentos solicitados dentro del plazo establecido por el
Reglamento de esta Defensoría.
Los reclamantes solicitan se otorgue la cobertura prevista en la Póliza de Desgravamen
No. … en atención al fallecimiento de la asegurada, doña ….
Por su parte, la compañía de seguros solicita se desestime el reclamo por los
fundamentos que a continuación se resumen: (1) Que el 8 de agosto de 2007 la señora
…, con la intervención de su cónyuge, el señor …, obtuvo un préstamo de Edyficar; (2)
Que la señora … contrató un Seguro de Vida Desgravamen con vigencia del 8 de agosto
de 2007 hasta el 8 de agosto de 2011, destinado a cubrir el préstamo otorgado por
Edyficar; (3) Que el 3 de enero de 2010 la señora… ingresa al hospital y fallece el 27 de
febrero de 2010; (4) Que la historia clínica que obra en autos se acredita que antes de
ingresar a la póliza la asegurada había sido diagnosticada con diabetes mellitus insulina
requirente, insuficiencia renal crónica terminal y litiasis renal; (5) Que han rechazado el
siniestro por aplicación de una exclusión prevista en la póliza al haberse producido el
fallecimiento por una enfermedad grave preexistente a la contratación de la póliza, la
misma que está prevista en la solicitud y en el certificado de seguro suscrita por la
asegurada que obran en el expediente; (6) Que al completar la declaración de salud la
asegurada omitió información de su real estado de salud pues señaló que no padecía de
diabetes ni de enfermedades al riñón, lo que implica la nulidad de la póliza.
Las partes fueron citadas y asistieron a exponer sus posiciones en la audiencia llevada a
cabo el 8 de noviembre de este año.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Tal como lo establece el artículo 6 de su Reglamento, esta Defensoría
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la
documentación que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380 del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, la misma que
debe establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme lo dispone el artículo
326 de la ley 26.702, Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros.
TERCERO: En virtud a lo dispuesto por el artículo 1361 del Código Civil dispone que
los contratos son obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos, y que la declaración
contenida en ellos corresponde a la voluntad de las partes.
CUARTO: El artículo 196 del Código Procesal Civil establece los principios básicos de
la carga de la prueba, al señalar que, salvo disposición legal diferente, la carga de probar
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los
contradice alegando nuevos hechos.
QUINTO: En el caso bajo análisis la compañía de seguros ha rechazado el siniestro
alegando que el fallecimiento de la asegurada se produjo por una enfermedad grave y/o
crónica preexistente a la contratación del seguro.
SEXTO: Del análisis de la Historia Clínica de la asegurada se concluye que ésta padecía
de diabetes mellitus insulina requirente, insuficiencia renal crónica terminal y litiasis
renal desde antes del año 2007, fecha en que ingresó a la póliza.
SÉTIMO: Del análisis del Certificado de Defunción de la asegurada se concluye que
ésta falleció por pielonefritis (infección del riñón y de las vías urinarias de salida de la
orina desde el riñón hacia la vejiga), teniendo como causa antecedente urolitiosis (o
litiasis renal, que son cálculos en el riñón), y como estados que contribuyeron a la
muerte insuficiencia hepática crónica e insuficiencia renal crónica.
OCTAVO: Del análisis de la solicitud de seguro y del certificado de seguro, ambos
suscritos por la asegurada, se concluye que ésta tenía pleno conocimiento de la
exclusión invocada por la compañía de seguros, es decir, que no tiene cobertura bajo la
póliza el siniestro producido por enfermedad grave o crónica preexistente a la
contratación del seguro.
NOVENO: Por lo expuesto en los considerandos precedentes esta Defensoría concluye
que la asegurada falleció por una enfermedad grave y/o crónica preexistente a la
contratación del seguro, lo que determina que resulta aplicable la exclusión invocada
por la compañía de seguros para rechazar el siniestro, la misma que es oponible a la
asegurada y sus herederos ya que fue puesta en su conocimiento oportunamente.
DÉCIMO: Esta Defensoría concluye su apreciación conjunta y razonada de los medios
probatorios sin encontrar mérito para la interposición del reclamo, y al amparo de lo
dispuesto por el artículo 200 del Código Procesal Civil,
RESUELVE:
Declarar INFUNDADO el reclamo presentado por doña … en representación de los
señores … contra … en el que solicitan se otorgue la cobertura prevista en la Pólizas de
Seguro de Desgravamen No. … en atención al fallecimiento de la asegurada, doña …,
quedando a salvo el derecho de los reclamantes de recurrir a las instancias que
consideren pertinentes.
Lima, 13 de diciembre de 2010