CONDUCTO ESTRECHO LUMBAR

CONDUCTO ESTRECHO LUMBAR
VALORACIÓN CLINICA Y CRITERIOS DE TRATAMIENTO
DR. ESTEBAN CALCAGNI
El dolor lumbar irradiado a los miembros inferiores, puede ser causado por compresión o
tensión de los nervios espinales. El canal medular se va estrechando y así, atrapando a las
estructuras neurológicas espinales.
Para el valor clínico de una lesión discal, no son únicamente decisivos el tamaño y la
extensión de la protuberancia discal, sino el volumen propio del canal vertebral.
Cuando el tamaño del mismo es reducido, aún pequeñas compresiones pueden ocasionar
sintomatología de importancia.
La mayoría de los cambios anatomopatológicos observados y la imagenología, son
atribuibles a los cambios degenerativos seniles. Por ende, la estenosis del conducto
lumbar, es un proceso progresivo y dinámico. Debido a ello, los síntomas no son iguales
de un individuo a otro y varían en el tiempo, dependiendo también, del grado de
compresión, el nivel dermatómico afectado, el grado de inflamación radicular etc.
Recordando un poco la historia médica de la estenosis del conducto lumbar (CEL), las
primeras descripciones de la misma, datan de las realizadas por Portal, relacionando que
la dorsalgia y el dolor de la pierna, podrían deberse a la compresión de los nervios por un
hueso. En 1900, Sachs y Fraenkel relacionan los signos ciáticos con los ancianos y la
compresión de los nervios en el conducto raquídeo, creyendo que se debía a infecciones o
tumores, proponiendo la laminectomía como tratamiento.
En 1913 Elsberg y Dike se convirtieron en los primeros cirujanos en realizar las técnicas
descompresivas. Más tarde. Mixter y Barr destacaron la importancia de la patología del
disco, modificando conceptos sobre el dolor ciático.
Sin lugar a dudas, Verbiest en la década del cincuenta, fue quien hizo los aportes más
importantes acerca del la patología del conducto estrecho, aportando la mayoría de los
conceptos clínicos y anatomopatológicos que hoy desarrollamos.
Podríamos definir entonces al CEL, como el estrechamiento del conducto, formado por
todos los elementos del raquis, recalcando que es proceso progresivo y dinámico, en
relación fundamentalmente con el proceso senil.
En cuanto a la anatomía del conducto lumbar, el mismo puede tener diferentes
configuraciones: redondos, triangulares, trebolados, progresando y cambiando de forma
según la evolución de la patología. El tipo de forma trebolar, provoca con mayor
facilidad, la compresión de las raíces en los recesos laterales, quedando las mismas por
debajo de la proyección de las facetas articulares.
Si acerca de las mediciones nos referimos, estas, no son uniformemente aceptadas en la
literatura. Pero apoyándonos en lo propuesto por Verbiest en 1976, un diámetro Sagital
menor a 10 mm, es una estenosis absoluta, y el diámetro transversal de 10-12 mm, una
estenosis relativa.
Para sostener estos conceptos, se han propuesto diferentes mediciones: Radiográficas
como el índice vertebral (Thompson en 1968), la distancia interpedicular, mediciones
por TAC, por Eco (Porter 1985), y biomecánicas (Dahne 1976), pero citando a Kramer,
“La anchura y el volumen del conducto lumbar, no tienen dimensiones constantes”. Por
lo tanto, el diagnóstico es fundamentalmente clínico, apoyado en la imagenología. La
Degeneración Discal, es la causa más frecuente del CEL.
Con respecto a la historia natural, los individuos asintomáticos, tienen en 20%
compresiones centrales del conducto, 30% de protrusiones discales y 85% de cambios
degenerativos. En cambio los pacientes sintomáticos, 15% se mejoran en el tiempo, 30%
se deterioran en 2 o 3 años y pueden requerir cirugía, y un 45% se mantienen estables en
el tiempo de una forma leve.
La clasificación Etiológica propuesta por Arnoldi (Clin. Ort: 1976 ), las divide en tres
grandes grupos: 1-Congénitas, con sus formas idiopáticas y acondroplásica. 2- Adquirida,
degenerativa, post quirúrgica, post traumática, Paget, Forestier, metabólicas, y la 3ª es la
Combinada, probablente la más frecuente de las tres. Wiltze en 1984, propone
clasificarlas en Central-Lateral y del Foramen, con un enfoque más terapéutico. Hanley y
Eskay, relacionan la Estabilidad-Inestabilidad de la misma, y sus tratamientos.
En particular, creemos que la Clasificación Morfopatológica descripta por Elcio Landim en
1986, aporta más criterios terapéuticos. Las divide en 3 grandes grupos: A-VERTEBRA, del
B-ESPACIO INTERVERTEBRAL y C- COMBINADAS.
La estenosis de la Vértebra (A) puede ser a nivel del Cuerpo o del Arco Posterior, en uno
o más niveles, y las del espacio, se dividen en estables e Inestables.
Clínicamente, el paciente se presenta con lumbalgia en un alto porcentaje 95%
(Amundsen y Weber, Spine 1995 lumbar spinal stenosis), fundamentalmente al estar de
pie o caminando. La ciatalgia generalmente presente en el 94% (para el mismo grupo) al
caminar y 68% sentado. Trastornos sensitivos en un 70% junto con la debilidad de
miembros inferiores, y déficit neurológico.
Sin duda el síntoma capital es la Claudicación, teniendo características particulares que
diferenciaremos de la claudicación de etiología vascular.
La claudicación neurológica, está frecuentemente asociada con calambres y lumbalgia. El
dolor se describe como una sensación urente de proximal a distal de pie y al caminar que
mejora lentamente con la posición sentado o de reposo, a diferencia de la vascular que
mejora mucho más rápido y en posición de pie. En la misma hay calambres también, pero
el dolor es menor (sensación de tirantez) generalmente solo en pantorrillas y rara vez
presentan lumbalgia. La marcha en bicicleta es normal en el CEL y casi imposible de
realizar en el vascular.
La Neuropatía periférica, es otro de los diagnósticos diferenciales del CEL. Los síntomas
son generalmente la sensación urente en los pies, parestesias y dolor típicamente
nocturnos y sin relación con las actividades. Investigar la relación con la diabetes, el
alcoholismo y la exposición a toxinas.
El examen físico suele ser normal. Si la estenosis es muy avanzada, el paciente puede
presentar signos neurológicos generalmente asimétricos, a diferencia de la neuropatía
que es simétrica.
La maniobra de Lasegue es generalmente negativa, presenta actitud antálgica y los
pulsos son positivos excepto ante la presencia de un problema dual. Las parestesias
pueden ser irregulares en el CEL, a diferencia de la neuropatía, en la que s presentan
como en guante o media. De ser posible, es de utilidad realizar la prueba de la bicicleta
para diferenciar un vascular de una lesión radicular.
Los exámenes complementarios, incluyen las radiografías en posición de frente, perfil,
oblicuas, Fergusson y dinámicas. Estas últimas pueden realizarse en máxima flexión y
extensión y o con carga y descarga. La TAC, la mielografía y el COT aportan sus
cualidades, pero sin dudas es la RMI el estudio más importante para la visualización del
conducto y su relación con todas las estructuras comprometidas en ésta patología.
El tratamiento de la Estenosis del conducto lumbar, debe incluir siempre el tratamiento
conservador. Si bien menos del 20% de los pacientes con síntomas de CEL necesitarán
tratamiento médico, todos ellos se beneficiarán con una explicación detallada de su
cuadro. Deben comprender cuales son las actividades que perjudicarán su cuadro clínico,
y cuales maniobras aliviarán sus síntomas.
La indicación de reposo, el peso adecuado y la disminución de las actividades con carga,
son parte importante de la mejoría. Según Jonson (Clin. Orthopae. 1992), un 40% de
estos pacientes progresará en sus síntomas, pero un 60% se aliviarán.
El tratamiento con inmovilización (corsé), fisioterapia y medicación, contribuirán con el
mismo. Los medicamentos incluyen los Aines, analgésicos, miorrelajantes, corticoides y
eventualmente recursos como los bloqueos radiculares selectivos bajo TAC con
metilprednisolona, son de suma utilidad según el caso.
En los pacientes que evolucionan favorablemente, se recomiendan las terapias físicas de
elongación y ejercicios posturales.
Ante el fracaso del tratamiento conservador, el déficit neurológico progresivo, el dolor
refractario a la medicación y fundamentalmente a la pérdida de calidad de vida, se
recomienda el tratamiento quirúrgico.
Aquí, y retomando la clasificación Morfopatológica de Landim, se propone el siguiente
esquema terapéutico:
1- Estenosis de la Vértebra a nivel del Cuerpo (A1) Vía Anterior somatectomía y
artrodesis (ejemplo fractura explosión).
2- Estenosis de la Vértebra a nivel del Arco Post.(A2),
descompresión con o sin artrodesis.
3- Estenosis del Espacio (B1) Estables, recalibrado del canal sin
artrodesis.
4- Estenosis del espacio (B2) Inestables, Liberación y Artrodesis.
La Estenosis combinada, la suma de las indicaciones anteriores.
PREGUNTAS
1- El síntoma capital de la estenosis de conducto es:
a- Lumbalgia
b- Ciatalgia
c- Lumbociatalgia
d- Claudicación Neurológica. correcta
e- Trastorno sensitivo.
2- Signo patognomónico de la clínica de estenosis es:
a- Lasegue Positivo.
b- Lasegue Negativo.
c- Reflejos Anormales patelares y aquileanos.
d- Ninguno de ellos. Correcta
e- Déficit neurológico radicular.
3- De las técnicas propuestas como medición del diámetro del conducto, para determinar
si estamos o no frente a un cuadro de estenosis, la más aceptada es:
a- El índice vertebral (Thompson en 1968).
b- Biomecánicas (Dahne 1976).
c- Método por Eco (Porter 1985).
d- Verbiest.
e- Ninguno. Correcta
4- Según la clasificación Morfopatológica de Landim, las Estenosis estables,
corresponden al tipo de la clasificación :
a- Tipo A1 de la Vértebra
b- Tipo A2 de la Vértebra
c- Tipo C Mixta.
d- Tipo B1 Del Espacio. Correcta
e- Tipo B2 Del Espacio.
5- El porcentaje de mejoría o buena evolución de los pacientes con Estenosis de
Conducto, con el tratamiento conservador es:
A- 10 %.
B- 20%.
C- 40%.
D- 50%.
E- 60%. Correcta