Factores pronósticos de recuperación funcional en pacientes muy

ORIGINAL
Factores pronósticos de recuperación funcional en pacientes
muy ancianos con ictus. Estudio de seguimiento al año
J.J. Baztán a, D.A. Pérez-Martínez b, M. Fernández-Alonso a, R. Aguado-Ortego a,
G. Bellando-Álvarez (†) a, A.M. de la Fuente-González c
FACTORES PRONÓSTICOS DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN PACIENTES
MUY ANCIANOS CON ICTUS. ESTUDIO DE SEGUIMIENTO AL AÑO
Resumen. Introducción. Aunque la edad avanzada es un factor asociado a un peor pronóstico funcional tras un ictus, la capacidad de recuperación puede venir determinada por otros factores clínicos, funcionales y mentales intercurrentes. Objetivo.
Evaluar los factores que determinan el pronóstico funcional al alta de pacientes muy ancianos ingresados para recuperación
funcional tras sufrir un ictus. Pacientes y métodos. Estudio longitudinal de observación de 168 pacientes mayores de 65 años,
ingresados consecutivamente durante un período de 15 meses. A su ingreso se recogieron variables clínicas, neurológicas,
funcionales y mentales. Al alta se evaluó la situación funcional (índice de Barthel) y la institucionalización. Resultados. Los
48 pacientes de 85 y más años presentaban una menor recuperación funcional global y relativa al alta; pese a ello, el 52%
ganaban más de 20 puntos en el índice de Barthel al alta con relación al del ingreso y un 44% recuperaban al alta más del
50% de la pérdida funcional sufrida tras el ictus. Al incluir el resto de variables basales en un análisis de regresión logística,
la edad muy avanzada se asociaba de forma independiente a mayor riesgo de institucionalización, pero no a peor pronóstico
funcional al alta. El deterioro funcional grave al ingreso y la depresión postictus eran los factores independientemente asociados a la discapacidad moderada-grave al alta y la mayor gravedad neurológica se relacionaba con una menor recuperación funcional y mayor tasa de institucionalización. Conclusiones. La capacidad de recuperación funcional en pacientes con
ictus muy ancianos viene determinada principalmente por el grado de repercusión funcional y neurológica. Es necesario individualizar el pronóstico funcional por estos factores, independientemente de la edad. [REV NEUROL 2007; 44: 577-83]
Palabras clave. Ancianos. Ancianos más ancianos. Estado funcional. Ictus. Orientación geriátrica. Resultados de rehabilitación.
INTRODUCCIÓN
La mitad de los ictus ocurren en personas mayores de 75 años y
un tercio en mayores de 80 [1]. En este sector de población la
repercusión es más grave tanto en términos de mortalidad como
de dependencia e institucionalización [2,3].
La edad es un factor asociado a una peor recuperación funcional, especialmente en edades avanzadas [4-6]. Con frecuencia, la edad mayor de 85 años parece suponer un punto de inflexión en la capacidad de recuperación tras un ictus [7-9], aunque
diversos estudios enfatizan el hecho de que una menor capacidad de respuesta al tratamiento rehabilitador no es sinónimo de
ausencia de su beneficio, no debiendo ser la edad avanzada un
factor que limite el acceso a dicho tratamiento [4,8-11]. Esta
menor respuesta funcional podría estar determinada no tanto
por la edad en sí misma, como por otros factores frecuentemente asociados a edades avanzadas como la fragilidad, la comorbilidad y la mayor gravedad del ictus [5,11]. Por otra parte, la
mayoría de estos estudios sólo aportan datos al alta y se conoce
menos si el beneficio obtenido es pasajero o persiste a largo plazo. Todo ello, junto con el previsible desplazamiento de la incidencia de ictus hacia edades más avanzadas como consecuencia
Aceptado tras revisión externa: 08.01.07.
a
Servicio de Geriatría. b Servicio de Neurología. c Servicio de Rehabilitación. Hospital Central Cruz Roja. Madrid, España.
Correspondencia: Dr. Juan J. Baztán. Servicio de Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. Avda. Reina Victoria, 26. E-28003 Madrid. Fax: +34 914
536 538. E-mail: [email protected]
Agradecimientos. A la Dra. Gloria Bellando-Álvarez, cuyo espíritu optimista, generoso y emprendedor contribuyó al desarrollo de este trabajo y que
permanecerá siempre en nuestra memoria.
© 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 2007; 44 (10): 577-583
del envejecimiento poblacional [12], hace conveniente continuar profundizando en aspectos relacionados con el pronóstico
y el tratamiento del ictus en el grupo de los más ancianos.
El objetivo de este estudio es conocer la respuesta a corto y
largo plazo de la rehabilitación en pacientes muy ancianos con
ictus y evaluar los factores al ingreso en una unidad geriátrica
de media estancia, asociados a menor recuperación funcional,
institucionalización y mortalidad al alta y al año del alta. De forma más concreta, pretendemos conocer la influencia de otros
factores clínicos, funcionales y mentales, independientemente
de la edad sobre estos resultados.
PACIENTES Y MÉTODOS
Descripción de la unidad
Se estudiaron todos los pacientes ingresados consecutivamente para recuperación funcional de secuelas tras sufrir un ictus en la Unidad de Media
Estancia del Servicio de Geriatría del Hospital Central de Cruz Roja de
Madrid, desde octubre de 2000 hasta diciembre de 2001. Esta unidad dispone de 30 camas y su objetivo asistencial es la recuperación funcional y
adaptación a las secuelas derivadas de diversas patologías incapacitantes
en ancianos frágiles, además del ictus (procesos ortopédicos y otras causas
de inmovilidad). El médico responsable de la unidad es un especialista en
Geriatría y está atendida por personal de enfermería entrenado en el tratamiento de problemas geriátricos, dos terapeutas ocupacionales, una trabajadora social a tiempo parcial, con la colaboración estrecha del Servicio de
Rehabilitación (médico rehabilitador, fisioterapeutas y logoterapeutas) y
acceso a neurólogo como consultor. Todos ellos trabajan de forma interdisciplinaria, valorando a los pacientes en las 48 primeras horas de la estancia en la unidad, con sesiones semanales para monitorizar la evolución
de los pacientes y planificar precozmente los cuidados al alta. Los pacientes fueron ingresados previa valoración de un especialista en Geriatría, que
evaluaba la situación global (clínica, funcional, mental y social) del paciente y el potencial de recuperación, tras la estabilización clínica de la
fase aguda del ictus. El alta ocurría cuando el equipo consideraba que el
577
J.J. BAZTÁN, ET AL
paciente había alcanzado el máximo beneficio posible, o
cuando el paciente y su familia estaban preparados para el
retorno al domicilio.
Tabla I. Características clínicas al ingreso.
Recogida de datos y variables basales estudiadas
En las 72 primeras horas del ingreso, tras obtener el consentimiento oral del paciente o familiar cercano, se recogieron
datos sociodemográficos, clínicos, funcionales, mentales y
sociales.
Las variables clínicas recogidas fueron la presencia de
factores de riesgo cardiovascular, el tipo de ictus –los isquémicos según la clasificación TOAST (Trial of Org 10172 in
Acute Stroke Treatment) [13]–, la gravedad del ictus evaluada
por la escala de Orpington (< 3: leve; 3-5: intermedio; > 5:
grave) [14,15], el nivel de albúmina sérica y la comorbilidad
evaluada con el índice de Charlson [16].
La situación funcional previa al episodio cerebrovascular
agudo, al ingreso y al alta fue evaluada mediante el índice
de Barthel (IB), en su versión modificada por Shah et al
[17]. De acuerdo con otros autores, una puntuación < 90 fue
definida como discapacidad; 60-90, leve, y < 20, grave [2,
18,19]. La movilidad fue estimada por la escala física de
Cruz Roja (CRF), que categoriza a los pacientes en seis
estadios (0-2 independientes para deambulación, 3 aquellos
que necesitan ayuda de una persona, y 4 y 5 aquellos que no
pueden deambular o lo hacen difícilmente con ayuda de dos
personas) [20].
Al alta, la ganancia funcional global fue calculada como
la diferencia entre el IB al alta respecto al del ingreso y la
ganancia funcional relativa o efectividad de la ganancia funcional como el cociente entre [(IB alta – IB ingreso) × 100] ÷
(IB previo – IB ingreso). La eficiencia de la ganancia funcional fue calculada como el cociente entre (IB alta – IB ingreso) ÷ días de estancia [8,21-23].
El estado mental al ingreso fue apreciado mediante el test
de Pfeiffer, que evalúa la función cognitiva con un punto de
corte de 5 o más para la presencia de deterioro moderadograve [24,25]. En cuanto a la situación afectiva, se recogió la
presencia de diagnóstico clínico de depresión postictus de
acuerdo a criterios del DSM-IV cuando este diagnóstico se
reflejaba en el informe del alta.
También se recogió el núcleo de convivencia previa al ictus (solo, pareja, familia, residencia u otros).
Los pacientes fueron valorados a los 6 y 12 meses del alta
mediante entrevista telefónica, recogiendo la incidencia de
muerte, institucionalización y situación funcional.
Análisis estadístico
65-74 años
75-84 años
≥ 85 años
n
40
80
48
Mujeres
40,00%
66,30%
66,70%
< 0,05
Hipertensión
70,00%
72,20%
62,50%
NS
Fibrilación auricular
15,00%
34,20%
25,00%
NS
Diabetes mellitus
42,50%
24,00%
39,20%
NS
Hipercolesterolemia
30,00%
17,50%
10,40%
< 0,05
Fumador activo
17,50%
13,80%
6,30%
Solo o pareja
75,00%
62,60%
41,70%
< 0,01
Familia
22,50%
31,30%
50,00%
< 0,01
2,50%
3,80%
8,30%
NS
12,50%
12,50%
14,60%
NS
Aterotrombótico
35,00%
39,20%
29,20%
NS
Embólico
22,50%
35,40%
25,00%
NS
Lacunar
25,00%
8,90%
14,60%
NS
5,00%
3,80%
16,70%
< 0,05
<3
22,20%
20,00%
15,90%
NS
3-5
55,60%
56,00%
68,20%
NS
>5
22,20%
24,00%
15,90%
NS
Pfeiffer al ingreso ≥ 5
21,90%
27,50%
28,60%
NS
Índice de comorbilidad
de Charlson
2,85 (1,42)
2,33 (1,43)
2,44 (1,20)
NS
pa
Factores de riesgo
NS
Convivencia previa
Residencia
Tipo de ictus
Hemorrágico
Isquémico
No clasificable
Escala de Orpington
Inicialmente se realizó un análisis descriptivo de las varia- Albúmina sérica < 3,5 g/dL 41,00%
62,00%
61,70%
< 0,05
bles al ingreso y resultados al alta y al año del alta de la
Depresión
55,00%
36,30%
40,40%
NS
población a estudio distribuida en tres grupos de edad (< 75,
75-84 y ≥ 85 años). La comparación entre variables cuantiNS: no significativo. a Comparación de porcentajes mediante la prueba de χ2 de tendencias.
tativas se analizó mediante el test de Kruskal-Wallis, y la de
2
variables cualitativas mediante el test de la χ . Se consideró
significación estadística si p < 0,05.
60 puntos en el IB [19] o la inmovilidad grave (CRF ≥ 4). Los datos se anaPara evaluar la influencia de las variables recogidas al ingreso en la
lizaron con el paquete estadístico SPSS 9.0.
predicción de resultados al alta de la unidad se realizó un análisis de
regresión logística, en el que se incluyeron, además de la edad categoriRESULTADOS
zada en los tres grupos antedichos, el resto de variables recogidas al ingreEn el período de estudio fueron ingresados en la unidad 181 pacientes con
so, categorizadas con sentido clínico. Se obtuvieron como estimadores la
incapacidad secundaria a ictus. De éstos, siete se excluyeron por presentar
odds ratio, junto con su respectivo intervalo de confianza al 95% para
complicaciones agudas graves que requirieron traslado a la unidad de agucada una de las variables. Como variables de pobres resultados estudiadas
dos, dos fallecieron durante el ingreso y cuatro permanecieron menos de
al alta se consideraron no lograr una situación funcional > de 60 puntos en
cinco días en la unidad. Finalmente, 168 pacientes que concluyeron el tratael IB [19,26], la obtención de una ganancia funcional relativa inferior al
miento programado en la unidad constituyeron la muestra a estudio, no
50% de la pérdida funcional sufrida en el momento del ingreso [9,23] y la
existiendo pérdidas en los datos de seguimiento al año del alta.
institucionalización al alta. Una ganancia funcional en el IB > 20 puntos
El 82% de los pacientes procedían de otras unidades hospitalarias, tras
se consideró como una reducción clínicamente relevante en el grado de
una mediana de 16 días después de haber sufrido el ictus (intervalo interincapacidad [27].
cuartílico: 10-24 días).
Al año del alta se consideraron como parámetros de pobres resultados la
El porcentaje de mujeres y la convivencia con hijos fue mayor en pacienpresencia de fallecimiento, la institucionalización, la dependencia menor de
578
REV NEUROL 2007; 44 (10): 577-583
RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN ICTUS
Tabla II. Evolución funcional y resultados asistenciales al alta de la unidad.
IB preictus
IB al ingreso
65-74 años
75-84 años
≥ 85 años
96,23 (7,72)
92,91 (11,70)
87,73 (14,73) b
< 0,01
24,11 (18,32)
c
< 0,05
29,28 (17,64)
Movilidad al ingreso
pa
19,73 (15,19)
d
Independiente
5,00%
0,00%
0,00%
< 0,05
Ayuda de una persona
17,50%
15,00%
8,30%
NS
Dependiente
77,50%
85,00%
91,70%
NS
63,38 (19,86)
58,23 (20,96)
45,56 (22,28) b
< 0,01
65,00%
51,30%
33,30%
< 0,01
Independiente
35,00%
31,30%
8,30%
< 0,01
Ayuda de una persona
52,50%
45,00%
52,10%
NS
Dependiente
12,50%
23,80%
39,60%
< 0,01
34,10 (12,90)
34,11 (18,38)
25,83 (15,78) b
< 0,05
b
< 0,05
IB al alta
IB alta > 60
Movilidad al alta
d
Ganancia funcional
Ganancia funcional relativa
53,28 (19,54)
51,86 (26,68)
41,25 (25,81)
Estancia (días)
31,60 (16,60)
30,48 (14,18)
27,42 (12,36)
NS
Eficiencia de la estancia
1,38 (0,88)
1,34 (0,93)
1,08 (0,86)
NS
Institucionalización al alta
5,00%
21,30%
31,30%
< 0,01
Muerte
5,00%
16,30%
29,20%
< 0,01
Institucionalización
7,50%
18,80%
20,80%
Resultados al año del alta
NS
b
IB
68,84 (26,87)
59,63 (29,42)
41,82 (29,68)
< 0,05
IB > 60
63,20%
50,70%
27,30%
< 0,05
Independiente
44,70%
40,30%
21,20%
< 0,05
Ayuda de una persona
44,70%
35,80%
33,30%
NS
Dependiente
10,50%
23,90%
45,50%
< 0,01
Movilidad d
sión neurológica medida por la escala de Orpington, comorbilidad, deterioro funcional al ingreso respecto a la
situación funcional previa al ictus medida por el declinar
en el IB, ni en el porcentaje de deterioro cognitivo al ingreso evaluado por el test de Pfeiffer (Tablas I y II).
La ganancia funcional durante el ingreso fue clínicamente apreciable en los tres grupos de edad, aunque los
mayores de 84 años presentaron una menor recuperación
funcional en términos absolutos y relativos, y un mayor
porcentaje de institucionalización al alta (Tabla II). Sin
embargo, es destacable que en este grupo de edad muy
avanzada, el 51,7% conseguían una ganancia funcional en
el IB > 20, que reflejaba una reducción cualitativa del grado de discapacidad, un 33% alcanzaban un IB al alta mayor de 60 puntos, y el porcentaje de pacientes incapaces
para deambular (CRF ≥ 4) al alta se reducía en un 52%
respecto al ingreso. Cuando se incluyeron en el análisis
multivariante otras variables clínicas, funcionales y mentales basales al ingreso, la edad no fue un factor pronóstico asociado a deterioro funcional moderado-grave al alta
(IB < 60) ni a menor efectividad de la ganancia funcional
(Tabla III). Por el contrario, la edad muy avanzada sí continuaba siendo un factor de riesgo independiente de institucionalización al alta, junto con la presencia de deterioro
neurológico grave medido por una puntuación en la escala de Orpington > 5 (Tabla III).
Al año del alta, los mayores de 84 años presentaron
una superior incidencia de muerte e institucionalización;
pese a ello, más de la mitad continuaban vivos, permaneciendo en su domicilio, un 27% con una dependencia leve
en actividades de la vida diaria y un 54% seguían siendo
capaces de movilizarse de forma independiente o con ayuda de una persona (Tabla III). La situación funcional obtenida al alta se mantenía al año en los tres grupos de edad
(Figura).
Por último, evaluamos en un análisis bivariante los factores asociados a mortalidad y peores resultados funcionales al año en la población de más de 85 años. La peor
situación funcional previa y al ingreso, junto con el mayor deterioro neurológico y la presencia de depresión y
persistencia de incontinencia urinaria al alta eran factores
que se asociaban a peores resultados al año (Tabla IV). Al
agrupar aquellos pacientes sin dependencia previa (IB ≥
90), ni discapacidad grave al ingreso (IB > 20), ni semiología depresiva, se caracterizaba la tercera parte de los
mayores de 84 años (16 pacientes). En este subgrupo, la
probabilidad de continuar vivos al año sin dependencia
moderada-grave (IB ≥ 60), o sin inmovilidad (CRF < 4 ),
aumentaba hasta el 61 y 77%, respectivamente.
IB; índice de Barthel. Comparación de porcentajes mediante la prueba de χ de tendencias. Las
medias se compararon mediante el test de ANOVA, utilizando como pruebas post hoc de comparación intergrupos el test de Bonferroni y como grupo de referencia el más anciano. b Presencia de
diferencias estadísticamente significativas con los grupos de 65-74 y 75-84 años. c Diferencias
sólo con el de 65-74 años. d Movilidad evaluada por la escala física de Cruz Roja (ver texto).
a
2
tes con más edad. Con relación a los factores de riesgo, la prevalencia de
fibrilación auricular fue más alta en mayores de 74 años, siendo menor la
presencia de hiperlipemia o hábito tabáquico. El tipo de ictus fue similar en
los tres grupos, salvo un superior porcentaje de infartos no clasificables
entre los muy ancianos. Todas las hemorragias fueron intraparenquimatosas, salvo dos casos de hemorragias subaracnoideas sufridas por pacientes
del grupo entre 65 y 74 años. Entre las hemorragias, las más frecuentes fueron los hematomas localizados en ganglios basales, que suponían el 40% de
las ocurridas en el grupo de 65-74 años, 50% entre los de 75-84 años y 75%
de las hemorragias en los más ancianos (Tabla I).
Los pacientes de 85 y más años presentaron una peor situación funcional
previa y al ingreso, mayor deterioro de la movilidad, con una peor situación
nutricional medida por un menor nivel de albúmina sérica. No hubo diferencias entre los diversos grupos de edad en el nivel de gravedad de repercu-
REV NEUROL 2007; 44 (10): 577-583
DISCUSIÓN
El presente estudio evalúa los factores asociados
al beneficio terapéutico a corto y largo plazo, obtenido por una población muy anciana atendida en una unidad
geriátrica multidisciplinaria, orientada a la recuperación funcional de las secuelas establecidas tras sufrir un ictus. Esta población seleccionada por sus necesidades de requerir tratamiento rehabilitador intrahospitalario tras superar la fase aguda del
ictus se caracteriza por la gravedad de la repercusión funcional,
que se refleja en la importante pérdida de función respecto a la
situación previa al ictus (con una media de 68 puntos en el IB),
que conlleva un grado de discapacidad grave (47% con un IB al
ingreso < 20 puntos), según la clasificación establecida por el
Stroke Unit Trialists’ Collaboration [18].
Aunque en términos absolutos el beneficio terapéutico disminuye con la edad, incluso los mayores de 84 años obtienen una
579
J.J. BAZTÁN, ET AL
reducción clínicamente significativa al alta del
grado de discapacidad presentado al ingreso en
más de la mitad de los pacientes atendidos. Este
beneficio refuerza la necesidad de no limitar el
acceso al tratamiento rehabilitador en función de
la edad del paciente [4,8,9,11]. En este sentido,
los datos de las unidades de ictus –cuyo beneficio radicaba en la presencia de un equipo multidisciplinar y el énfasis en el tratamiento rehabilitador, al igual que la unidad aquí estudiada– ya
objetivaron que su beneficio alcanzaba a todos
los pacientes con ictus independientemente de
su edad y nivel de gravedad de repercusión funcional [18]. Por ello, los resultados del presente
estudio podrían complementar los aportados en
nuestro medio sobre el pronóstico vital y funcional a largo plazo, más centrados en series de pacientes con ictus en fase aguda. Éstos han objetivado un claro déficit asistencial en el acceso al
tratamiento rehabilitador una vez sobrepasada Figura. Evolución funcional en actividades de la vida diaria medida por el índice de Barthel
la fase aguda, carencia que podría tener una in- por grupos de edad.
fluencia relevante en las secuelas invalidantes de
esta patología a largo plazo [28,29].
Tabla III. Análisis de regresión logística de pobres resultados al alta. Datos presentados coNuestros resultados confirman que otros fac- mo odds ratio (intervalo de confianza del 95%).
tores clínicos, funcionales y mentales son más
IB al alta < 60
Ganancia funcional Institucionalización
determinantes que la edad a la hora de predecir
relativa < 50%
la respuesta terapéutica. Frente a otros estudios
en los que la población seleccionada se caracte- Grupos de edad (años)
riza por la ausencia de deterioro funcional pre65-74
1
1
1
vio al ictus [8,30], la orientación geriátrica de
nuestra unidad no limita el ingreso por este fac75-84
1,93 (0,54-6,94)
0,78 (0,26-2,38)
3,41 (0,65-18,10)
tor; la muestra es un mayor reflejo de la situa≥ 85
3,48 (0,82-14,77)
1,49 (0,44-5,11)
5,82 (1,01-33,51)
ción real en la que la población más anciana
presenta una mayor prevalencia de deterioro IB preictus < 90
2,86 (0,92-8,96)
0,91 (0,35-2,35)
1,18 (0,43-3,23)
funcional previo [2], lo que conlleva que, a igual
IB al ingreso < 20
4,05 (1,49-11,02)
0,72 (0,28-1,82)
1,53 (0,56-4,15)
grado de repercusión neurológica y funcional,
la gravedad del deterioro funcional al ingreso Escala de Orpington
sea mayor. Frecuentemente, se ha referido en la
<3
1
1
1
bibliografía que la presencia de dependencia
previa al ictus se asocia con un peor pronóstico
3-5
3,01 (0,60-15,13)
8,35 (1,97-35,31)
5,92 (0,67-52,5)
funcional posterior a corto y largo plazo [31,
>5
3,64 (0,50-26,36)
21,11 (3,36-132,51) 10,87 (0,97-121,54)
32], hallazgo similar al de nuestro estudio.
Igualmente, un mayor deterioro funcional al SPMSQ ≥ 5
2,29 (0,80-6,59)
1,19 (0,47-2,99)
1,16 (0,44-3,06)
ingreso repercute en una peor situación funcio2,64 (0,99-7,03)
1,27 (0,55-2,97)
0,91 (0,36-2,30)
nal al alta [6,7,11]. El hecho de que ambos fac- Depresión postictus
tores ocurran con mayor frecuencia en edades Incontinencia urinaria
2,61 (0,44-15,35)
1,76 (0,47-6,66)
3,07 (0,33-28,44)
avanzadas [5,8], podría explicar en parte el peor
2,69 (0,90-8,03)
2,24 (0,89-5,64)
0,94 (0,34-2,57)
pronóstico funcional asociado a la edad [11]. Índice de comorbilidad
de Charlson ≥ 2
Sin embargo, como encontramos en nuestro es1,98 (0,83-4,69)
0,91 (0,34-2,45)
tudio, aun cuando estos dos factores se asocia- Albúmina sérica < 3,5 g/dL 1,52 (0,58-4,01)
ban a un menor beneficio funcional absoluto
IB: índice de Barthel; SPMSQ: Short Portable Mental Status Questionnaire.
(medido por un IB al alta > 60), no mantenían
su valor pronóstico cuando el beneficio funcional se evaluaba en términos relativos –entendido como la obtención de una recuperación funcional al alta relativos, el grado de reducción de la discapacidad [33]. Por este
mayor del 50% del deterioro presentado al ingreso–. Este dato motivo, usar como parámetros de resultados la efectividad de la
puede reflejar la necesidad de discernir entre peor pronóstico ganancia funcional, el porcentaje de pacientes con ganancia
funcional y ausencia de beneficio funcional, y considerar la funcional > 20 puntos en el IB o la recuperación de la capacidad
conveniencia de evaluar dicho beneficio también con paráme- de deambulación –incluso con la ayuda o supervisión de una
tros más ajustados a la población muy anciana, que reflejen no persona–, pueden ser objetivos más realistas para evaluar el besólo el beneficio funcional absoluto, sino, además, en términos neficio de intervenciones terapéuticas en muy ancianos con ic-
580
REV NEUROL 2007; 44 (10): 577-583
RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN ICTUS
Tabla IV. Resultados funcionales al año del alta en pacientes ≥ 85 años.
tre deterioro funcional como factor de riesgo de depresión postictus y, a su vez, el valor pronóstico de esta
n
Vivos y con
Vivos y capaces de
última sobre la recuperación funcional postictus [35,
un IB > 60
deambular (CRF < 4)
36]. En nuestra muestra, la depresión postictus se asociaba de forma independiente a un mayor deterioro
IB preictus
funcional al alta una vez ajustado por otros factores
≥ 90
32
25,0%
46,9%
potenciales de mala recuperación funcional, dato congruente con el que hallaron otros autores dentro y fue< 90
16
6,3%
18,8%
ra de nuestro país [37,38]. Este dato refuerza la necesiIB al ingreso
dad de detección precoz de una patología prevalente en
pacientes ancianos con ictus, potencialmente tratable y
< 20
27
0,0% b
18,5% b
con importantes repercusiones pronósticas [36,37].
20-40
16
31,3%
56,3%
Igualmente relevante fue comprobar que la situación
funcional obtenida al alta se mantenía un año des> 40
5
80,0%
80,0%
pués, independientemente de la edad de los pacientes.
Escala de Orpington
Este dato refuerza la consistencia del beneficio terapéutico obtenido durante el ingreso, que se extiende a
<3
7
71,4% b
85,7% a
todos los grupos de edad.
3-5
30
13,3%
28,6%
Los datos referidos al pronóstico funcional del grupo de muy ancianos (85 y más años) pueden ser de
>5
7
0,0%
26,7%
especial interés, ante la escasez de estudios realizados
SPMSQ de Pfeiffer
en este sector poblacional. Arboix et al han presentado
estudios que exploran aspectos diferenciales del ictus
<5
30
26,7%
36,7%
en mayores de 85 años, pero limitados a la fase aguda
≥5
12
8,3%
33,3%
[39-41]. Los datos de nuestro estudio podrían ser complementarios a los anteriores, dado que presentan la
Depresión postictus
evolución en una fase subaguda de una muestra selecNo
28
32,1% b
50,0% a
cionada de pacientes. Por este motivo, es difícil comparar los resultados, aunque quizás ambos coinciden
Sí
19
0,0%
21,1%
en la presencia de un peor pronóstico funcional y vital
Incontinencia urinaria
de los muy ancianos. Sin embargo, el objeto de nuestro estudio era explorar otros factores de riesgo indeContinente al ingreso y al alta
3
66,7%
66,7%
pendientes de la edad muy avanzada –aunque con freIncontinente al ingreso
11
54,5%
72,7%
cuencia asociados a ella– que pudieran ser potencialy continente al alta
mente modificables y ofrecieran más información pronóstica sobre la recuperación funcional en este grupo
Incontinente al ingreso y al alta
34
2,9% a
23,5% b
de población.
Total
48
19,0%
37,5%
Al igual que en la población más joven, la situaa
b
ción
funcional previa, junto con la repercusión neuroIB: índice de Barthel. p < 0,05; p < 0,01. SPMSQ: Short Portable Mental Status Questionnaire. CRF: escala física de Cruz Roja.
lógica y funcional al ingreso y la presencia de depresión postictus son factores relacionados con peores resultados al año y que podrían ayudar a predecir el protus, que parámetros más ambiciosos propuestos para población nóstico a largo plazo. En concreto, encontramos que en los
más joven [19,26].
pacientes que no presentaban dependencia previa al ictus ni disOtro factor pronóstico relevante a la hora de predecir el pro- capacidad grave al ingreso (IB ≥ 20), ni semiología depresiva
nóstico es el nivel de gravedad neurológica [7,8]. En nuestro –la tercera parte de los mayores de 84 años–, la posibilidad de
estudio utilizamos la escala de Orpington, que tiene una elevada obtener resultados favorables al año se duplicaba, en relación
correlación con otras escalas neurológicas, como la NIHSS (es- con el resto de pacientes de su grupo de edad, hecho que contricala de ictus del Instituto Norteamericano de Salud) [34], a lo buye a la necesidad de individualizar también el pronóstico
que añade capacidad pronóstica de institucionalización al alta terapéutico y la toma de decisiones en los pacientes muy anciaen pacientes con puntos de corte superiores a 5 [10,14], como nos con ictus.
encontramos en nuestro estudio. Una mayor gravedad de afectaEs necesario reseñar algunas limitaciones de este estudio.
ción neurológica se asoció con una menor efectividad de la re- Los pacientes estudiados son supervivientes de la fase aguda de
cuperación funcional durante el ingreso tras ajustar por el resto un ictus, ingresados para rehabilitación en función del benefide variables al ingreso.
cio potencial evaluado por un especialista en geriatría. Aunque
Del resto de variables estudiadas destaca la asociación entre esto supone un evidente sesgo de selección, es una práctica
depresión y dependencia al alta. La prevalencia encontrada en necesaria en estas unidades, dado que la estabilidad clínica y la
nuestro estudio (40%) se encuentra en el intervalo alto de la ha- capacidad de colaboración del paciente son necesarias para la
llada en la bibliografía dentro de los tres primeros meses del adherencia y respuesta al tratamiento [5,9]. Una segunda limiictus (depresión precoz) [35]. En una reciente revisión sobre el tación podría derivar del escaso número de pacientes de 85 y
tema, Carod-Artal resaltaba la doble interrelación existente en- más años evaluados, que impide realizar análisis multivariantes
REV NEUROL 2007; 44 (10): 577-583
581
J.J. BAZTÁN, ET AL
de factores pronósticos específicos en este grupo de población.
Pese a ello, el número de pacientes estudiado es superior al de
estudios previos [8,9], aportando como valor añadido su seguimiento al año del alta. Por último, extrapolar el valor pronóstico al año de variables al ingreso puede estar sesgado por otras
variables intercurrentes que pueden afectar a los resultados pos-
teriormente al alta, en especial en pacientes muy ancianos. Sin
embargo, y aunque estas extrapolaciones pronósticas pueden
ser menos fiables, la posible presencia de un sesgo negativo
penalizaría los beneficios encontrados al año y, por otro lado,
los reforzaría, como en el caso de la persistencia de la situación
funcional en los pacientes supervivientes.
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PROGNOSTIC FACTORS OF FUNCTIONAL RECOVERY IN VERY
ELDERLY STROKE PATIENTS. A ONE-YEAR FOLLOW-UP STUDY
Summary. Introduction. Although an advanced age is a factor associated to a poorer functional prognosis following a stroke,
the capacity for recovery can be determined by other intercurrent clinical, functional and mental factors. Aim. To evaluate the
factors that determine the functional prognosis on discharge of very elderly patients who were admitted to hospital for their
functional recovery after suffering a stroke. Patients and methods. We conducted a longitudinal observational study of 168
patients over 65 years of age, who were hospitalised consecutively over a 15-month period. On admission, data concerning a
582
REV NEUROL 2007; 44 (10): 577-583
RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN ICTUS
number of clinical, neurological, functional and mental variables were collected. On being discharged from hospital their
functional situation (Barthel index) and institutionalisation were evaluated. Results. The 48 patients aged 85 and above
presented a lower degree of overall and relative functional recovery on discharge from hospital. Nevertheless, 52% had
gained more than 20 points on the Barthel index on being discharged with respect to their score when they were admitted; on
discharge 44% had recovered over 50% of the functional loss they had suffered following the stroke. On including the other
basal variables in a logistic regression analysis, a very advanced age was associated in an independent manner to a greater
risk of being institutionalised, but not to a poorer functional prognosis at discharge. Severe functional impairment on admission
and post-stroke depression were the factors that were independently associated to moderate-severe disability on admission; in
addition, the more severe the neurological consequences were, the lower the level of functional recovery was. Conclusions.
The capacity for functional recovery in very elderly stroke patients is mainly determined by the degree of functional and
neurological repercussion. The functional prognosis should be individualised according to these factors, regardless of the age.
[REV NEUROL 2007; 44: 577-83]
Key words. Aged. Oldest old. Functional status. Geriatric assessment. Rehabilitation outcomes. Stroke.
REV NEUROL 2007; 44 (10): 577-583
583