Solicitud / Cuestionario Seguro de Responsabilidad

Solicitud / Cuestionario
Seguro de Responsabilidad Civil por Errores u Omisiones
de Agentes de Seguros y Fianzas
Cualquier omisión o inexacta declaración de la información requerida, facultará a AXA Seguros, S.A. de C.V. para rescindir de pleno derecho el contrato que se hubiese
celebrado, de acuerdo a los Artículos 8, 9, 10, 47, 51 y 61 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
Nota: Es indispensable para el trámite de su solicitud requisitar toda la información detallada, en caso necesario anexe hoja(s).
Datos Generales
Nombre del Asegurado:
Domicilio: Calle:
Número:
Población o Delegación:
Colonia:
Tels.
C.P:
Estado:
Expedición:
Cotización
Día
Vigencia Solicitada:
Forma de Pago:
Año
Mes
Día
Desde:
Suma Asegurada que solicita:
✔
Anual
Semestral
Mensual
Año
Mes
Hasta:
$250,000.00 LUC
$500,000.00 LUC
✔
$750,000.00 LUC
Otra Cantidad
LUC
Año de otorgamiento del registro:
Número de Clave de Registro ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas:
Indique si pertenece a alguna asociación o sociedad en seguros:
Indique su número de socio o clave:
¿Cuántos años ha practicado de forma efectiva?
*En caso afirmativo indicar:
¿Ha tenido contratados en los últimos 5 años Seguros de Errores y Omisiones?
Sí
✔
No
Compañía de seguros:
Suma asegurada:
Vigencia:
¿Le ha sido rehusada o cancelada por alguna aseguradora la Póliza de Errores y Omisiones?
Sí
✔
No
En caso afirmativo detallar motivos:
Ejercicio Profesional Bajo Relación de Trabajo
Nombre de la institución, establecimiento, empresa o agente para los que presta sus servicios:
Ubicación del centro de trabajo:
Describa que puesto y labores desempeña:
Marque el % de Participación de cada ramo en el volumen total de primas que intermedia:
Incendio
Responsabilidad Civil
Accidentes y Enfermedades
Transportes
Dinero y Valores
Vida
Aviación
Objetos Personales
Fianzas
Buques
Agrícola
Ramos Técnicos
Ganado
Robo
Automóviles
Otros *
Volumen Anual de Prima Intermediada:
(*) Especifique:
Información Adicional
Indique experiencia de siniestros o reclamaciones durante los últimos 5 años (incluyendo en el Extranjero):
Daños Ocasionados
Causa
Monto
$
$
$
$
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por lo tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros,
ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde con los términos de la solicitud.
Registro C.N.S.F. S-0048-0433-2004 DEL 14/01/2005.
AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F.
Tels. 5169 1000 ­• 5169 2500 • 01 800 900 1AXA • www.axa.com.mx
DV-299 • ENERO 2009