Valoración del electrocardiograma en pediatría

CAPÍTULO
18
Valoración del
electrocardiograma en pediatría
Abelleira Pardeiro, César
18.1. Introducción
El Electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico de los cambios de la corriente eléctrica en el corazón inducidos por la onda de despolarización (deflexión positiva) y de
repolarización (deflexión negativa) a través de aurículas y ventrículos. Estos cambios
son detectados por electrodos ubicados en la piel y mediante el electrocardiógrafo son
amplificados, filtrados y registrados en papel, en forma de ondas y deflexiones que
representan la magnitud y dirección de la actividad eléctrica cardiaca.
18.2. Indicaciones del electrocardiograma en pediatría
El ECG es una prueba sencilla de realizar y, en general, de fácil acceso en atención
primaria en pediatría. Las indicaciones fundamentales para su realización se resumen
en la Tabla 18.1.
Tabla 18.1. Indicaciones para realización de ECG en pediatría.
• Soplo cardíaco.
• Diagnóstico y seguimiento de cardiopatías
congénitas.
• Diagnóstico y seguimiento de cardiopatías
adquiridas (pericarditis, miocarditis,
Kawasaki,...).
• Trastornos del ritmo (taquiarritmias,
bradiarritmias, palpitaciones).
• Dolor torácico en situaciones
específicas (ver capítulo 10).
• Síntomas con el ejercicio.
• Síncope, presíncope, convulsión.
• Episodios de cianosis.
• Anomalías electrolíticas.
• Ingestión de fármacos.
18.3. Aspectos técnicos
El registro ECG estándar consta de 12 derivaciones registradas desde 9 localizaciones
de la superficie corporal con el paciente en posición supina (Tabla 18.2). Es esencial la
limpieza de la piel con alcohol, antes de la colocación de los electrodos, para disminuir
la resistencia de la misma.
Tabla 18.2. Colocación de los electrodos.
Derivaciones
precordiales
Lactantes
Niños
V1
4º EIC en BED
4º EIC
V2
4º EIC en BEI
4º EIC
V3
Entre V2 y V4
5º EIC
V4
4º EIC (Línea medio clavicular izquierda)
5º EIC
V5
4º EIC (Línea axilar anterior izquierda)
5º EIC
V6
4º EIC (Línea axilar media izquierda)
5º EIC
Continúa
179
180 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria
Tabla 18.2. Colocación de los electrodos. (Cont.).
Derivaciones
de extremidades
Localización
Rojo
Brazo derecho
Amarillo
Brazo izquierdo
Negro
Pierna derecha
Verde
Pierna izquierda
EIC: espacio intercostal.
BED: borde esternal derecho.
BEI: borde esternal izquierdo.
Fuente: El electrocardiograma en Pediatría de Atención Primaria (I). Aspectos generales,
indicaciones e interpretación sistemática. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7:277-302 . FJ.
Pérez Lescure, F. Echávarri Olavarría.
El análisis global de la actividad eléctrica cardiaca se obtiene mediante dos sistemas
de referencia (Figura 18.1):
• Sistema Hexaxial: representado por las seis derivaciones de los miembros: 3 derivaciones monopolares (aVR, aVL y aVF) y tres bipolares (I, II y III).
• Sistema Horizontal: Representado por las derivaciones precordiales: V1 a V6.
Figura 18.1. Representación gráfica de sistema hexaxial y horizontal.
El registro se hace en un papel especialmente diseñado cuyo cuadriculado ha sido
estandarizado. La velocidad de registro es a 25 mm/seg y la sensibilidad o calibración
se ha ajustado para que una señal eléctrica de 1 mV corresponda a una deflexión de 10
mm en el ECG (Figura 18.2). En determinadas situaciones, es posible cambiar la velocidad
Valoración del Electrocardiograma en pediatría 181
o voltaje del registro para optimizar la interpretación de un registro, aunque conviene
recordar que los valores de referencia de normalidad están únicamente validados para el
registro estándar.
Trazado ECG
El registro de la actividad eléctrica del corazón se representa en el trazado electrocardiográfico como una repetición de ciclos cardíacos. Cada ciclo cardíaco está representado
por una sucesión de ondas en el trazado del ECG: la onda P (despolarización auricular),
el complejo QRS (despolarización ventricular) y la onda T (repolarización ventricular).
Estas ondas producen 2 intervalos importantes; el intervalo PR y el intervalo QT, y 2
segmentos; el segmento PQ y el segmento ST (Figura 18.2).
El análisis de estas ondas e intervalos, así como el ritmo y frecuencia cardiaca, serán
cruciales para una adecuada interpretación del electrocardiograma.
Figura 18.2. Trazado ECG.
182 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria
18.4. Interpretación rutinaria del electrocardiograma
El ECG en la edad pediátrica es diferente del ECG del adulto, pudiéndose destacar las
principales diferencias:
• Frecuencia cardiaca superior a la del adulto.
• Duración menor de los intervalos electrocardiográficos (PR, QRS, QT).
• Dominancia de VD en neonato y lactante, reflejada en la desviación del eje
cardíaco y voltaje de potenciales electrocardiográficos.
• Presencia de alteraciones electrocardiográficas específicas en relación con
cardiopatías congénitas.
En la Tabla 18.3, se representan los valores de normalidad para los parámetros anteriormente descritos, ajustados a la edad (Nadas Pediatric Cardiology).
Tabla 18.3. Valores de normalidad de parámetros
electrocardiográficos en niños.
0-7
días
Edad
1 semana
-1 mes
1-6
meses
6 meses
1 años
1-5
años
5-10
años
10-15
años
>15 años
Frec
(lpm)
90-160
(125)
100-175
(140)
110-180
(145)
100-180
(130)
70-160
(110)
65-140
(100)
60-130
(90)
60-100
(80)
Eje
QRS
70-180
(120)
45-160
(100)
10-120
(80)
5-110
(60)
5-110
(60)
5-110
(60)
5-110
(60)
5-110
(60)
PR
(msg)
80-150
(100)
80-150
(100)
80-150
(100)
50-150
(100)
80-150
(120)
80-150
(120)
90-180
(140)
100-200
(180)
QRS
(msg)
40-70
(50)
40-70
(50)
40-70
(50)
40-70
(50)
45-80
(65)
45-80
(65)
50-90
(70)
60-90
(80)
QTc
(mseg)
450
450
450
450
440
440
440
430
QRS V1 0
Q (mm) 5-25 (15)
R (mm) 0-22 (7)
S (mm)
0
0
0
3-22 (10) 3-20 (10) 2-20 (9)
0-16 (5) 0-15 (5) 1-20 (6)
QRS V6 0-2 (0,5)
Q (mm) 1-12 (5)
R (mm) 0-9 (3)
S (mm)
0-2 (0,5)
1-17 (7)
0-9 (3)
Onda T
(mm)
−6 a −1
0-4 d:
−3 a + 4 (0) (−3)
4-7 d:
−4 a + 2 (−1)
0
0
0
0
2-18 (8) 1-15 (5) 1-12 (5) 1-6 (2)
1-20 (10) 3-21 (12) 3-22 (11) 3-13 (8)
0-2 (0,5) 0-3 (0,5) 0-4 (1)
0-4 (1)
0-3 (1)
0-2 (0,5)
3-20 (10) 5-22 (12) 6-22 (14) 8-25 (16) 8-24 (15) 5-18 (10)
0-9 (3)
0-7 (3)
0-6 (2)
0-4 (2)
0-4 (1)
0-2 (1)
−6 a −1
(−3)
−6 a −1
(−3)
−6 a −1
(−3)
−6 a +2
(−2)
−4 a +3
(−1)
−2 a +2
(+1)
Valoración del Electrocardiograma en pediatría 183
A continuación, describiremos los puntos más importantes en la interpretación de un
ECG así como las características específicas de la población pediátrica.
18.4.1. Frecuencia cardiaca
La velocidad habitual del papel en el ECG es de 25 mm/seg. Por lo que 1 mm = 0,04 seg
y 5 mm = 0,2 seg (una cuadrícula grande).
Métodos para el cálculo de frecuencia cardiaca:
• Medir el intervalo RR en segundos y dividir 60 por este valor.
• Dividir 300 entre el número de cuadrículas grandes existentes entre dos ondas
R (Es recomendable utilizar un ciclo cardíaco cuya onda R coincida con el inicio
de una cuadrícula grande y contar desde este punto el número de cuadrículas
grandes hasta la siguiente onda R).
Se define bradicardia o taquicardia como una frecuencia cardiaca menor o mayor respectivamente que el rango normal para la edad (Tabla 18.3).
En niños, a diferencia de los adultos, el gasto cardiaco depende mas de la frecuencia
cardiaca que de el volumen-latido. A medida que avanza el tiempo, el volumen-latido se va
incrementando y la frecuencia cardiaca cae progresivamente desde los dos meses de vida.
18.4.2.Ritmo cardíaco
Ritmo sinusal: es el ritmo cardiaco normal a cualquier edad. Debe cumplir los siguientes
criterios:
• Onda P sinusal: positiva en las derivaciones I y aVF (entre 0 y 90º).
• Cada onda P seguida de un complejo QRS.
• Intervalo PR constante.
Variaciones no patológicas del ritmo cardíaco mas frecuentes:
• Arritmia sinusal respiratoria: variación en los intervalos P-P coincidente con la
respiración (enlentecimiento con espiración y aceleración con inspiración).
• Ritmo de la unión: ritmo cardíaco que se origina en el nodo AV. Este ritmo puede
aparecer en niños sanos, coincidiendo con enlentecimiento de la frecuencia cardiaca, fundamentalmente durante el sueño.
• Pausa sinusal: episodio ocasional de prolongación súbita del intervalo P-P siempre y cuando las pausas sean inferiores a 1,8 seg.
18.4.3.Onda P
Representación electrocardiográfica de la despolarización auricular. Será importante el
análisis de su eje eléctrico, amplitud y duración.
Eje normal de onda P: 0-90º.
Amplitud (altura) normal de la onda P: hasta 2,5-3 mm.
Duración normal de onda P: < 0,07 seg. en lactantes y < 0,09 seg. en niños mayores.
184 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria
Alteraciones más frecuentes de eje de onda P:
• Eje de P entre 90º y 180º: situs inversus. Asplenia o electrodos incorrectamente
colocados.
• Eje de P superior (negativo en aVF, II y III): ritmo auricular ectópico bajo, ritmo
de nodo AV.
• Eje de P variable: marcapasos auricular migratorio.
Alteraciones de morfología de onda P:
• Ondas P altas (> 3mm) hipertrofia auricular derecha (HAD). Ej. Anomalía de
Ebstein, Comunicación interauricular, hipertensión pulmonar.
• Ondas P prolongadas y melladas en II (bifásicas en V1) hipertrofia auricular
izquierda (HAI). Ej. Cortocircuito izquierda a derecha, anomalía mitral.
Los criterios de crecimiento auricular, únicamente son aplicables para la onda P sinusal.
18.4.4.Intervalo PR
Se mide desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS, normalmente en la
derivación bipolar II. Varía con la edad y con la frecuencia cardiaca (Tabla 18.3).
Alteraciones más frecuentes del intervalo PR:
• PR largo: bloqueo AV de 1º grado, miocarditis, fármacos antiarritmicos, hipertono vagal.
• PR corto: ritmo auricular bajo (próximo al nodo AV), Síndrome de Wolf-ParkinsonWhite (asociado a onda delta), Síndrome de Long-Ganong-Levine (sin onda delta).
• PR variable: bloqueo AV de 2º grado, marcapasos migratorio.
El bloqueo AV de 1º grado y bloqueo de 2º grado tipo Mobitz I, pueden ser hallazgos
casuales en pacientes sanos.
18.4.5.Complejo QRS
Representación electrocardiográfica de la despolarización ventricular Una adecuada
interpretación del complejo QRS incluye la valoración de 4 parámetros: eje, amplitud,
duración y morfología.
Características diferenciadoras más frecuentes del complejo QRS en niños (Tabla 18.3):
• Menor duración del complejo QRS.
• Desviación derecha de eje cardíaco.
• Amplitud:
− Onda R predominante en derivaciones precordiales derechas.
− Onda S predominante en derivaciones precordiales izquierdas.
Valoración del Electrocardiograma en pediatría 185
Eje de QRS
El eje eléctrico del corazón representa la dirección o ángulo del vector principal de
despolarización ventricular.
Método para cálculo rápido de eje QRS (Figura 18.3):
• Localizar el cuadrante utilizando las derivaciones I y aVF.
• Encontrar una derivación con complejos QRS isodifásicos (la altura de la onda
R y la profundidad de la onda S similares). El eje QRS será perpendicular a esta
derivación dentro del cuadrante seleccionado.
Figura 18.3. Método para el cálculo del eje QRS.
Amplitud de QRS
Una amplitud anormalmente elevada de las ondas R y S (por encima del rango normal
para la edad) suele indicar hipertrofia ventricular derecha o izquierda, con ondas R altas
en aquellas derivaciones enfrentadas al ventrículo respectivo (es decir, V1-V2 sobre el
ventrículo derecho y V5-V6 sobre el ventrículo izquierdo) y ondas S profundas en las
derivaciones inversas. (Tabla 18.4).
Los valores bajos de amplitud pueden aparecer en neonatos normales, miocarditis,
pericarditis ó hipotiroidismo.
Ninguno de los criterios es diagnóstico ni necesario. La sumación de varios criterios
reforzará la sospecha diagnóstica.
186 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria
Tabla 18.4. Evaluación electrocardiográfica
de la hipertrofia ventricular.
Hipertrofia
ventricular derecha
Hipertrofia
ventricular izquierda
Amplitud R en V1 > p98.
Amplitud R en V5,V6 > p98.
Amplitud S en V6 > p98.
Amplitud S en V1 > p98.
Onda T + después de 1ª semana.
Onda T – en II,III, AVF, V5 y V6.
Desviación derecha de eje QRS.
Desviación izquierda de eje QRS.
Patrón qR en V1.
Depresión segmento ST.
Patrón rsR´ en precordiales
derechas.
Ondas Q profundas en derivaciones
izquierdas.
Duración de QRS
Menor en el niño que en el adulto en relación con la presencia de una menor masa
muscular a despolarizar.
La anchura de QRS puede aparecer anormalmente prolongada en:
• Preexcitación: ensanchamiento inicial del QRS.
• Hipertrofia muscular.
• Bloqueo de conducción en haz de His o en sus ramas primario o secundario a daño
miocárdico o miotomía tras cirugía cardiaca.
• Fármacos antiarrítmicos ó alteraciones electrolíticas.
Morfología de QRS
La morfología habitual del complejo QRS puede verse alterada por anomalías en la conducción eléctrica intraventricular, entre las que destacamos las siguientes:
• Bloqueo incompleto de rama derecha (patrón RSR´ con duración normal de QRS).
– Hallazgo normal en pacientes sanos.
– Cardiopatías con sobrecarga de VD (Comunicación interatrial, Coartación de
aorta neonatal,...).
• Bloqueo completo de rama derecha (patrón RSR´ en V1, V2 y aVR con QRS ancho).
– Hallazgo común en postoperatorios de cirugía cardiaca que cursan con ventriculotomía derecha (Tetralogía de Fallot, atresia pulmonar,...).
En presencia de bloqueos completos de conducción intraventricular, no son aplicables los
criterios diagnósticos de hipertrofia ventricular.
Valoración del Electrocardiograma en pediatría 187
• Bloqueo incompleto de rama izquierda (desviación izquierda con eje entre –30 y –90º
con duración normal de QRS).
– Hallazgo común en determinadas cardiopatías congénitas: canal atrioventricular
común, comunicación interauricular tipo ostium primum y atresia tricuspídea.
• Bloqueo completo de rama izquierda (QRS ancho con onda S profunda en V1 y onda
R amplia en V6).
– Infrecuente en pediatría. Puede aparecer en hipertrofia ventricular concéntrica
izquierda avanzada.
18.4.6.Onda T
Representación electrocardiográfica de la repolarización ventricular. El eje de la onda T
se determina de la misma forma que el eje QRS. Esta onda debe seguir normalmente la
misma dirección que el QRS precedente con un eje normal entre 0 y 90º.
La amplitud normal de la onda T varía entre 2 y 7 mm (derivaciones de miembros) ó
10 mm (derivaciones precordiales).
Variaciones normales de la onda T en derivaciones precordiales en función de la edad
(Tabla 18.3):
• Onda T positiva en V1 durante las 72 primeras horas e incluso la primera semana
de vida (la persistencia de positividad mas allá de la primera semana puede
indicar hipertrofia ventricular derecha).
• Onda T negativa de V1 a V3: este dato es un hallazgo normal entre la primera
semana de vida y los 8 años (patrón juvenil), pudiendo incluso persistir en la
adolescencia. La onda T se va positivizando normalmente desde V3 a V1.
• Onda T negativa en V5-V6: puede ser un hallazgo normal en las primeras 48 horas
de vida. Después de este período, siempre es un hallazgo patológico, pudiendo
indicar sobrecarga ventricular izquierda.
Variaciones patológicas más frecuentes de la onda T:
• Inversión anormal de la onda T: alteraciones de la repolarización, isquemia, miocarditis, bloqueos de conducción del Haz de His, sobrecarga ventricular,...
• Aumento de amplitud de onda T: hiperkaliemia, hipertrofia ventricular.
• Disminución de amplitud de onda T: hipokaliemia, pericarditis, hipotiroidismo.
También en neonatos normales.
18.4.7. Segmento ST
Este segmento debe ser normalmente isoeléctrico, tomando normalmente como referencia de la línea de base el intervalo PR.
Será anormal un valor superior a 1 mm o inferior a 0,5 mm respecto a la línea de base.
Una excepción es la que constituye el “síndrome de repolarización precoz”, típico de
la adolescencia, con elevación de ST en precordiales medias de hasta 4 mm.
Alteraciones patológicas del segmento ST:
• Elevación de ST: pericarditis, isquemia miocárdica, síndrome de brugada (elevación de ST en precordiales derechas).
• Descenso de ST: hipertrofia ventricular, efecto digitálico.
188 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria
18.4.8.Intervalo QT
Se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T, típicamente en las derivaciones II y V5. Varía con la frecuencia cardiaca, por lo que normalmente se utiliza el QT
corregido (QTc) por la frecuencia cardiaca mediante la fórmula de Bazett:
QTc = QT(segundos)/raíz cuadrada de R-R (segundos).
El valor normal de QT corregido varía entre 0,33 seg y 0,49 seg en lactantes menores de
6 meses ó 0,44 seg en mayores de 6 meses.
Causas mas frecuentes de QT largo:
•
•
•
•
Síndrome de QT largo congénito.
Miocarditis.
Hipocalcemia.
Secundario a medicamentos (antiarrítmicos, macrólidos, antidepresivos tricíclicos,
antihistamínicos, cisapride, etc.).
Las alteraciones del intervalo QT, tanto por prolongación como por acortamiento del
mismo, pueden predisponer a la aparición de arritmias ventriculares severas o muerte
súbita, por lo que su hallazgo debe ser motivo de evaluación cardiológica.
18.5. Ejemplo prácticos
A continuación, mostraremos una serie de trazados electrocardiográficos, como autoevaluación. Es recomendable utilizar una sistemática de análisis. Yo propongo la siguiente:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Frecuencia cardíaca:
Ritmo sinusal:
Si/No.
Eje P:_______
Eje QRS:_______.
Onda P: normal/anormal picuda/anormal ancha.
Intervalos: PR/QRS/QT.
Morfología QRS.
Segmento ST.
Morfología onda T.
Diagnóstico: _______________________________
No todos los parámetros pueden ser calculados en los siguientes ejemplos, por
insuficiente definición de los trazados, por lo que se comentan los mas relevantes.
Valoración del Electrocardiograma en pediatría 189
Figura 18.4. Trazado 1.
Análisis:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Frecuencia cardiaca: 100 lpm.
Ritmo sinusal: Si.
Eje P: 60 Eje QRS: 120º (desviación a la derecha).
Onda P: anormal picuda (ver derivación II y precordiales derechas).
Intervalos: PR/QRS/QT: normales.
Morfología QRS: Onda R elevada en precordiales derechas.
Segmento ST: normal.
Morfología onda T. normal.
Otros: extrasístole ventricular.
Diagnóstico: marcada hipertrofia de aurícula derecha. Hipertrofia de ventrículo
derecho.
190 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria
Figura 18.5. Trazado 2.
Análisis:
•
•
•
•
•
•
Frecuencia cardíaca: 60-65 lpm.
Ritmo sinusal: Si.
Eje P: no definido Eje QRS: –30º.
Onda P: no definido.
Intervalos: PR largo.
Morfología: Bloqueo de rama derecha (rSR´ en precordiales derechas) y Hemibloqueo anterior de rama izquierda del Haz de His (Eje izquierdo extremo).
• Segmento ST. normal.
• Morfología onda T. normal.
• Diagnóstico: intervalo PR largo. Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior de rama izquierda del Haz de His.
Esta combinación de hallazgos es característica de cardiopatía tipo canal
atrioventricular común.
Valoración del Electrocardiograma en pediatría 191
Figura 18.6. Trazado 3.
Análisis:
• Frecuencia cardíaca: 65 lpm.
• Ritmo sinusal: en el primer latido, el eje de onda P es normal, posteriormente
cambia el eje, siendo la onda P negativa en I y AVf, lo cual sugiere cambio a ritmo
auricular bajo.
• Eje QRS: 80-90º.
• Intervalos: QRS ancho (Ver precordiales derechas ).
• Morfología QRS: Bloqueo completo de rama derecha del Haz de His.
• Morfología onda T: negativa en precordiales hasta V4 en relación con bloqueo de
rama.
• Diagnóstico: ritmo sinusal alternando con ritmo auricular bajo. Bloqueo completo
de rama derecha con alteraciones secundarias de la repolarización.
Se trata de un paciente operado de Tetralogía de Fallot. El bloqueo completo de rama
derecha es secundario a la ventriculotomía en tracto de salida de ventrículo derecho
necesaria en la corrección quirúrgica de su cardiopatía.
192 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria
18.6. Bibliografía
Dickinson DF. The normal ECG in childhood and adolescence. Heart. 2005; 91:1626-1630.
Galdeano JM. El Electrocardiograma en Pediatría de Atención Primaria. Bilbao: Hospital de Cruces
de Bilbao.
Garson AJ. Diagnostic Electrocardiography. En. R.H. Anderson (Edit.). Paediatric Cardiology. 3th.
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Keane JF (Edit). Nada`s Pediatric Cardiology. 2ª ed. Elsevier; 2006.
O'Connor M, McDaniel N, Brady WJ. The pediatric electrocardiogram: part I: Age-related
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Pérez Lescure FJ, Echávarri Olavarría F. El electrocardiograma en Pediatría de Atención Primaria
(I). Aspectos generales, indicaciones e interpretación sistemática. Rev Pediatr Aten Primaria.
2005;7:277-302.
Sharieff GQ, Rao SO. The pediatric ECG. Emerg Med Clin North Am. 2006. Feb;24(1):195-208.