Formulario de registro del Plan de valor mínimo (MV

Formulario de registro del Plan de valor mínimo (MV)
de la ley Affordable Care Act
CÓMO REGISTRARSE
1. DEBE completar el formulario del empleado que está en el reverso de esta página.
• DEBE completar la sección Información del empleado como parte el proceso de contratación de
nuevos empleados.
• DEBE Aceptar o Declinar el Plan MV.
• DEBE Firmar y Poner la fecha aunque decline la cobertura.
2. DEBE regresar el formulario de registro (sólo esta página) al gerente de su sucursal.
3. Guarde la última página para sus archivos.
Toda persona que deliberadamente y con la intención de lesionar, defraudar o engañar a una aseguradora, presente un reclamo de los
beneficios de una póliza de seguro, que contenga información falsa, incompleta o engañosa será culpable de un delito grave.
El Plan de valor mínimo es un plan que se autofinancia, patrocinado por el empleador, que se ha considerado que cumple las reglas y
reglamentos de la ACA. Hay más información sobre los servicios preventivos en esta página de internet del gobierno:
https://www.healthcare.gov/what-are-my-preventive-care-benefits/. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame al departamento de Servicio al
cliente de Essential StaffCARE al 1-866-798-0803.
Al registrarse en el Plan de valor mínimo (MVP) se le ELIMINA su impuesto individual
obligatorio. Podría calificar para un subsidio del intercambio de seguros del gobierno
dependiendo de sus ingresos y del costo del Plan de valor mínimo. Para más información,
visite: www.healthcare.gov.
Disponibilidad del Resumen de información sobre salud para del Plan de valor mínimo
Como empleado, los beneficios de salud disponibles para usted representa un componente importante de su paquete
de compensación. También dan una protección importante a usted y su familia en caso de enfermedades o lesiones.
Su plan ofrece una serie de opciones para cobertura médica. Escoger su opción de cobertura médica es una decisión
importante. Para ayudarle a tomar una decisión informada, su plan tiene disponible un Resumen de beneficios y
cobertura (SBC), que contiene información importante sobre las opciones de la cobertura médica en un formato
estándar, para ayudarle a comparar las opciones.
Puede pedir una copia impresa gratis, llamando al departamento de Servicio al cliente de Essential StaffCARE al
1-866-798-0803.
El Plan de valor mínimo tiene el aval de Companion Life Insurance Company.
HLP ESC/MV SB P1MV v1
OFFICE USE
ONLY
VSI 92445000-V-HLP
LOCATION__________
Rehire Date
/
FORMULARIO DE REGISTRO
PLAN DE VALOR MÍNIMO
INFORMACIÓN REQUERIDA DEL EMPLEADO
USE SÓLO TINTA NEGRA o AZUL
(Contestar completamente)
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento
-
/
Sexo H
M
Nombre
Dirección
Ciudad
Estado
Zip
-
Teléfono de casa
/
Nombre
-
Esposa/o
$336.25
Empleado + Familia
$24.60 Sólo empleado
$46.49 Empleado + 1
$63.43 Empleado + Familia
Si elige el plan de beneficios suplementarios, recibirá otra tarjeta de
identificación para este plan.
INFORMACIÓN REQUERIDA DE LOS DEPENDIENTES
Relación:
Empleado + 1
NO
1.
2.
3.
/
$341.86
SÍ
Nombre de la(s) persona(s) cubierta(s)
Fecha de nacimiento
Sólo empleado
BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
Sí
No Si responde "Sí":
Número de reclamo al seguro de salud de Medicare (HICN)
Número de Seguro Social
$212.91
Esta cobertura no está disponible en Hawaii.
Las tarifas podrían ser más bajas debido a la contribución del empleador
¿Usted o sus dependientes tienen Medicare?
/
Pagos Mensuales
NO al MVP
-
Fecha efectiva de Medicare
ESC/MV LB P1MV v1
Usted DEBE registrarse en el Plan de valor mínimo (MVP) para poder
registrarse en los beneficios suplementarios. Su nivel de cobertura será idéntico
a su selección del MVP.
-
/
/
-
/
Sexo H
M
Si actualmente está registrado en el Plan médico de compensación fija, y quiere
cancelarlo, envíe su formulario de cambio, o puede cancelar la cobertura por
teléfono llamando al (800) 269-7783. Marque su CÓDIGO DE PIN más los
últimos cuatro dígitos de su número de Seguro Social (SSN). Recuerde que
podría tomar de 2 a 3 semanas para que los cambios o la cancelación se
reflejen en su cheque de pago. La cobertura continuará mientras le hagan
deducciones a su cheque de pago.
CÓDIGO DE PIN: 142 + _ _ _ _ (últimos cuatro dígitos de su SSN)
Compañero doméstico
Hijo/a
Nombre
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento
Relación:
/
Esposa/o
-
/
Sexo H
M
Compañero doméstico
Hijo/a
Nombre
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento
Relación:
Esposa/o
/
/
Hijo/a
Sexo H
M
Compañero doméstico
Leí el paquete de beneficios y comprendo sus limitaciones. Entiendo que el registro está disponible sólo por un tiempo limitado y entiendo que el no hacer una
selección de la cobertura de beneficios significa rechazarla.
/
/
Fecha
Firma
►
RESUMEN DE BENEFICIOS DEL PLAN DE VALOR MÍNIMO
Número de póliza 92445000-V-HLP
Beneficios cubiertos por el Plan de valor mínimo (Plan que cumple la ACA)
Servicios preventivos del MVP
15 Servicios preventivos para adultos
En la red
Fuera de la red
100%
40%
100%
22 Servicios preventivos para mujeres
26 Servicios preventivos cubiertos para niños
40%
100%
40%
Red PPO : MultiPlan, https://www.multiplan.com, 888-342-7427
Beneficios cubiertos por el MVP
Deducible
Red
Fuera de la red
100%
40%
$0 / $0
Co-seguro
$500 / $1,000
Pago máximo de su bolsillo
$1,850 / $12,700
Servicios en la sala de emergencia
Co-pago de $400
Co-pago de $400
Co-pago de $15
Deducible/co-seguro
Co-pago de $25
Deducible/co-seguro
Co-pago de $50
Deducible/co-seguro
Beneficios cubiertos por el MVP
Red
Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad
(exc. bienestar de bebés, preventiva y rayos X)
Visita al especialista
Resonancias (CT, PET, MRI)
Co-pago de $400
Rayos X y resonancias de diagnóstico
Co-pago de $50
Servicios profesionales y laboratorio para servicios externos
Atención preventiva/pruebas/vacunas (MEC)
Cobertura del 100%
Beneficio para manejar enfermedades crónicas
Cobertura del 100%
El Plan No incluye beneficios de hospitalización para servicios internos.
Medicinas recetadas
Red de recetas médicas
Medicinas genéricas
Co-pago de $15
Medicinas de marca preferida
Fuera de la red
Deducible/co-seguro
Deducible/co-seguro
Deducible/co-seguro
Deducible/co-seguro
Caremark
Co-pago de $25
Medicinas de marca no preferida
Sólo empleado
$212.91
N/A
Deducible/co-seguro
Deducible/co-seguro
Co-pago de $75
Deducible/co-seguro
Empleado + Familia
$341.86
$336.25
Empleado + 1
Beneficios suplementarios del Plan de valor mínimo (Plan que cumple la ACA)
Red PPO: First Health, https://www.firsthealth.com, 1-800-226-5116
Beneficios para servicios internos
Cobertura de la hospitalización
Beneficio pagado por día
Días por año
$600
30
$300
Cuidados intensivos
Cirugía en servicios internos (Pago fijo del beneficio para cirugías)
Anestesia
$300
Beneficio pagado por día
Días por año
$50
-
$200
1
1
Instalaciones para cirugía en servicios externos
1 Los beneficios están sujetos a un máximo
Sólo empleado
$24.60
1
$1,000 máximo por año calendario
Beneficios para servicios externos
Anestesia
1
$75
Máximo por servicios externos
Cirugía en servicios externos (Pago fijo del beneficio para cirugías)
150
$200
1
Empleado + 1
$46.49
-
Empleado + Familia
Servicios para miembros: Servicio al cliente de Essential StaffCARE: 1-866-798-0803
• Después de registrarse, los miembros pueden llamar a este teléfono para preguntar sobre la cobertura de su plan, su tarjeta de
identificación, el estatus de un reclamo, y los folletos de las pólizas.
• El Centro de llamadas de Servicio al cliente está abierto de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 8 p.m. tiempo del este.
Hay representantes bilingües.
• Además, los miembros pueden visitar www.paisc.com y hacer clic en “Your Plan” y escribir el número de su grupo.
$63.43
PREGUNTAS FRECUENTES DEL PLAN DE
VALOR MÍNIMO
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL
PLAN DE VALOR MÍNIMO
¿Este plan satisface la cobertura individual obligatoria?
Sí, al registrarse en el Plan de valor mínimo cumplirá la cobertura
individual obligatoria.
¿Tienen cobertura los dependientes?
Sí. Los dependientes elegibles son su esposa/o y sus hijos menores de 26 años.
¿Cuándo me puedo registrar en el plan?
Puede registrarse en el programa Essential StaffCARE MVP en los 30
días siguientes a la fecha de su elegibilidad o en el período de registro
anual de 30 días de su empleador. Si no se registra en uno de estos
períodos, tendrá que esperar hasta el siguiente período de registro anual
a menos que tenga un evento de vida calificado. Para registrarse tiene 30
días a partir de la fecha del evento de vida calificado.
¿Cuándo empieza la cobertura?
La cobertura comienza el día 1 del mes siguiente a la recepción de su
primera pago mensual .
¿Qué es un evento de vida calificado?
Un evento de vida calificado se define como un cambio en su estatus
debido a los siguientes casos: Matrimonio o divorcio, nacimiento o
adopción de un niño, despido, muerte de un familiar inmediato,
elegibilidad para Medicare, bancarrota del empleador, pérdida del
estatus de dependiente o pérdida de la cobertura anterior.
Si tiene un evento de vida calificado, debe enviar la documentación
de ese evento y un formulario de cambio en los 30 días siguientes al
evento. Además, usted puede solicitar un registro especial (para usted,
su esposa/o y/o sus dependientes elegibles) en los 60 días a partir (1) de
la pérdida de la cobertura bajo Medicaid o bajo un Programa estatal de
seguro de salud infantil (SCHIP), o (2) de ser elegible para la asistencia
premium de SCHIP bajo este beneficio médico.
¿Cuándo me llegará la tarjeta de identificación?
Se enviará a su domicilio una tarjeta de identificación y una carta de
confirmación de cobertura. Si no recibe estos documentos dentro de
10 días hábiles de su fecha efectiva, o si cambia de dirección, llame al
departamento de Servicio al cliente de Essential StaffCARE, al 866-7980803. Muestre su tarjeta de identificación al proveedor cuando lo visite.
Estas tarjetas se usan como identificación y los proveedores las usarán
para verificar su elegibilidad.
PLAN DE VALOR MÍNIMO
• Este plan no cubre los servicios internos en el hospital. Esto significa
que el hospital facturará los servicios internos.
• No se cubren los servicios del centro quirúrgico ambulatorio.
• No se cubren los servicios externos para trastornos por uso de
sustancias y salud mental/ de la conducta, excepto los servicios
cubiertos bajo los beneficios de MEC.
• No se cubren los servicios de terapia de rehabilitación del habla.
• No se cubren los servicios de terapia de rehabilitación física y de
rehabilitación ocupacional.
• No se cubren los servicios de centros de enfermeras especializadas.
• No se cubren los servicios de servicios quirúrgicos/cirugía de un
paciente externo.
• No se cubren las medicinas especiales.
• Cargos que no son para la atención o el tratamiento de un accidente o una
enfermedad, excepto como se describe específicamente para este plan.
• Tratamiento que se hizo necesario como resultado del uso ilegal de
narcóticos o el uso de alucinógenos de toda forma a menos que los
haya recetado un médico o usado como se describe aquí.
• Tratamiento que se hizo necesario como resultado de, o una
discapacidad resultado de una guerra declarada o sin declarar o un
acto de guerra. Un acto de terrorismo no se considerará un acto de
guerra declarada o sin declarar.
• Tratamiento o servicios provistos por alguien que no sea un
proveedor de atención médica, como se define aquí, a menos que lo
diga específicamente el plan.
• Tratamiento, servicios y suministros experimentales o de
investigación.
• Transplantes de órganos.
BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
Plan de salud de beneficios limitados. En lo que respecta a los beneficios
provistos bajo esta póliza, no se pagarán beneficios como resultado de las
siguientes acciones del asegurado:
• Suicidio o enfermedades o lesiones causadas a sí mismo
• Exámenes de rutina (vea el beneficio para la salud)
• Embarazo de una hija dependiente
• Guerra o conflicto armado
• Participación en un motín
• Aborto voluntario
• Atención de reposo o atención de rehabilitación
• Condiciones siquiátricas o sicológicas
• Delitos graves u ocupaciones ilegales
• Exámenes de bienestar del bebé (vea el beneficio para la salud)
• Procedimientos electivos
• Cirugía o tratamiento experimentales
• Intoxicación
• Obesidad o control de peso
• Carreras de autos
• Enfermedades o accidentes relacionados al empleo
• Tratamiento fuera de Estados Unidos
¿Cómo puedo hacer cambios o registrarme si al principio rechacé el registro?
Para hacer cambios o registrarse, si al principio rechazó el registro,
pida a su empleador un formulario para cambios. Los cambios
se hacen efectivos el primer día del mes siguiente a la fecha de
la petición del cambio. Puede cancelar o reducir su cobertura en
cualquier momento. Recuerde que solo se puede registrar o agregar
más miembros a su cobertura durante el período de registro anual o en
los 30 días siguientes a un evento de vida calificado.
El Plan de Valor Mínimo utilizará un proceso de pago
directo. Usted recibirá información por correo con más
instrucciones sobre cómo configurar el pago . Esta opción
de pago requerirá una tarjeta de crédito para el pago por lo
que la prima se deducirá automáticamente.