ASMA BRONQUIAL EN PEDIATRIA

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Hospital Santa Rosa
Departamento de Pediatría / Servicio de Medicina Pediátrica / 2010
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
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I.
NOMBRE Y CODIGO: Código CIE 10: J45.9
II.
DEFINICION
Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas inferiores. Se caracteriza
por:
1. Episodios repetidos de obstrucción bronquial reversibles, que cede
espontáneamente o con tratamiento.
2. Inflamación crónica de las vías aéreas.
3. Hiperreactividad bronquial.
ETIOLOGIA:
Activación de células y mediadores de la inflamación condicionada en parte por
factores genéticos y agentes directos o indirectos (Infecciones virales respiratorias,
tabaco, temperatura, alergenos diversos, otros).
FISIOPATOLOGIA:
Sobre la condición inflamatoria previa de las vías respiratorias, mas obstrucción e
hiperrespuesta bronquial; se da el fenómeno de estrechamiento de la vía aérea con
obstrucción del flujo aéreo; broncoconstricción inducida también por agentes
externos, edema, hipersecreción de moco y formación de tapones por exudados
celulares y restos mucosos. Es frecuente constatar “el fenómeno de remodelación”:
engrosamiento de la membrana basal fibrosis, hipertrofia e hiperplasia de la
musculatura lisa bronquial y de las glándulas mucosas en relación a la duración de la
enfermedad.
EPIDEMIOLOGIA:
Problema universal, se estima 300 millones de individuos afectados, la prevalencia
global va de 1% al 18% en los diferentes países. El porcentaje de niños reportados
va en incremento significativo en países sub-desarrollados.
Se estima en el Perú, una prevalencia para el 2009 del 22 - 25%, dependiente aun
de las zonas geográficas, siendo mayor en la zona norte y sierra central. Dentro de
la patología pediátrica puede alcanzar el 48% de las enfermedades respiratorias de
áreas urbanas.
III.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
1. Historia familiar de asma
2. Historia de eczema o dermatitis en la infancia
3. Factores ambientales: alérgenos, fumadores, mascotas, ácaros, polen, humos
contaminantes
4. Infecciones respiratorias virales
5. Exposición ocupacional : fábricas
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6. Obesidad
7. Ausencia de vacunación contra la influenza
8. Stress emocional
IV.
CUADRO CLINICO:
Presencia de síntomas luego de una exposición accidental a alérgenos; con historia
familiar de asma y enfermedad atípica.
1. Episodios de dificultad respiratoria
2. Sibilancias.
3. Tos
4. Opresión torácica.
V
DIAGNOSTICO
En la población infantil el diagnostico es difícil ya que la tos y la sibilancias son
signos comunes a una patología variada. Si el niño es menor de 3 años, es más
difícil determinar si las sibilancias son manifestación de asma, para ello podemos
utilizar los índices predictores. Anexo 02
Sin embargo se tomara en cuenta:
• El patrón de la sintomatología
• Historia familiar de asma
• Respuesta clínica a un curso corto de corticosteroides inhalados (8 a 12
semanas).
Debe considerarse el diagnostico de asma:
• Sibilancias mas de una vez al mes, sin variaciones estacionales
• Sibilancias o tos inducidas por ejercicios
• Tos nocturna sin infección viral
• Sintomatología frecuente después de los tres años
• Los síntomas aparecen o empeoran ante agentes directos o indirectos, aun
emociones fuertes.
*En niños mayores de 5 años es posible realizar pruebas funcionales pulmonares:
Flujometrìa, Espirometría para el monitoreo del manejo del asma a largo plazo
HISTORIA CLINICA:
• Síntomas tos, sibilancias, disnea.
• Patrón de los síntomas, incluyendo inicio, severidad, duración, características,
variación durante el día, efecto durante el sueño y la actividad sobre ellos.
• Eventos precipitantes alergenos, infecciones, factores emocionales, cambios de
clima, ejercicio, reacción a algunos medicamentos.
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Historia de enfermedades asociadas, incluyendo síntomas de rinitis, eczema,
sinusitis y pólipos. Historia familiar de alergia, asma.
EXAMEN FISICO:
La valoración del paciente con asma en el examen físico puede ir de un examen
normal o encontrar sibilancias en auscultación y confirmación de la limitación en el
flujo de aire.
En las exacerbaciones podemos encontrar cianosis, somnolencia, dificultad para
hablar, taquicardia, tórax insuflado, uso de músculos accesorios y tirajes
intercostales.
CLASIFICACION:
Clasificar la gravedad del asma es útil porque permite situar a cada paciente en un
Escalón óptimo de tratamiento.
Sin embargo, es importante reconocer que la severidad del asma depende tanto de
la severidad de la enfermedad como tal, así como de la respuesta al tratamiento.
Adicionalmente, la severidad no es una característica invariable, sino que esta puede
cambiar con los meses o años en los pacientes con asma.
Esta nueva clasificación por nivel de control es mas relevante y útil para el manejo
del asma. O puede emplearse la clasificación que se propone en la "Guía Española
de manejo del Asma (GEMA)" 2009, ver anexo 3.
1. Asma Intermitente:
Síntomas: Menos de 1 vez por semana o asintomático. Exacerbaciones de corta
duración.
Síntomas nocturnos: ≤ 2 veces por mes.
PEF o FEV1: ≥ 80% del estimado.
Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20%.
2. Asma Persistente Leve:
Síntomas: ≥ 1 vez por semana, pero menos 1 vez al día. Exacerbaciones pueden
afectar la actividad y el sueño.
Síntomas nocturnos: Mayor de 2 veces por mes.
PEF o FEV1: ≥ 80% del estimado.
Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20 a 30%.
3. Asma Moderada Persistente:
Síntomas: Diarios. Exacerbaciones afectan la actividad y el sueño
Uso diario de B2 agonistas de acción corta.
Síntomas nocturnos: Mayor de 1 vez por semana.
PEF o FEV1: > 60% y < 80% del estimado.
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Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30%.
4. Asma Severa Persistente:
Síntomas: Diarios. Exacerbaciones frecuentes. Actividad Física Limitada.
Síntomas nocturnos: Frecuentes.
PEF o FEV1 ≤ 60% del estimado.
Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30%
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
1. Niños menores de 5 años.
• Infecciones (bacterianas, virales)
• Alteraciones congénitas: Reflujo Gastroesofágico, Fibrosis quística, displasia
broncopulmonar, fístula traqueo esofágica, síndrome de disquinecia ciliar
primaria.
• Efectos mecánicos: Aspiración de cuerpo extraño en traquea, esófago,
bronquios.
2. Niños mayores de 5 años y Adolescentes
Síntomas de hiperventilación y ataques de pánico.
Obstrucción de la vía aérea superior.
Cuerpo extraño
Anillos vasculares.
Disfunción de cuerdas vocales.
Otras causas no respiratorias de síntomas: patología cardiaca (ejm. Falla
ventricular izquierda)
Estudios epidemiológicos longitudinales de cohortes y de base poblacional en niños
han demostrado que existen diferentes modelos evolutivos de obstrucción bronquial
recurrente en forma de tos y sibilancias a lo largo de la infancia, también llamados
“fenotipos” (Anexo 4). La clasificación de un niño en un fenotipo determinado resulta
útil para establecer el tratamiento y el pronóstico.
En la actualidad se dispone de un Índice Predictivo para definir el riesgo de Asma
(IPA). Se utiliza para predecir la posible evolución de un lactante con sibilancias
recurrentes a un asma persistente atópica en la edad escolar. (Anexo 5).
¾
¾
¾
¾
¾
¾
VI.
EXÁMENES AUXILIARES:
♦ Radiografía de Tórax,
♦ Hemograma completo.
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♦
♦
♦
♦
PPD y BK.
Dosaje de IgE, en pacientes que se sospeche de asma alérgica.
Flujometría, consignado siempre el “Mejor Valor Personal”.
Espirometría, en pacientes mayores de 6 años y con desarrollo psicomotor
normal.
VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
ANEXO 6
a. MEDIDAS GENERALES
♦
♦
Control Ambiental.
Educación del paciente y de la familia.
MANEJO AMBULATORIO DEL ASMA:
♦
♦
El tratamiento se debe iniciar de acuerdo a la severidad inicial.
♦
Utilizar los micros dosificadores inhalatorios (MDI) con el espaciador adecuado
para la edad del niño.
♦
♦
No suspender la terapia antíinflamatoria durante la crisis.
♦
Todo paciente debe ser reevaluado periódicamente (cada 3 meses en promedio).
Uso de B2-adrenérgicos por tiempos cortos, en forma continua con intervalo
regular, están indicados en cualquier estadio para el control de la crisis.
Fomentar el uso de flujómetro a los niños mayores de 5 años para monitorizar en
forma objetiva la terapia y facilitar el automanejo de la misma.
b. Farmacológico:
Existen diferentes modelos evolutivos de la enfermedad llamados fenotipos
utilizados para establecer tratamiento y pronostico.
Otro concepto es el Indice Predictivo (IPA) para definir el riesgo de asma. Se
utiliza para predecir la posible evolución de un lactante con sibilancias
recurrentes a un asma persistente atópica en la edad escolar. (Anexo 5)
El diagnostico de asma es controversial sin embargo el signo común es la
SIBILANCIA.
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TRATAMIENTO
Preventivo
a Largo Plazo
Alivio Rápido
NIVEL 4
- Debe ser remitido al
PERSISTENTE especialista.
- Nivel 3 +
Severa
- GC oral a dosis bajas(30
mg.), interdiario.
- GCI dosis medias o altas.
NIVEL 3
- GCI a dosis baja + LABA.
Persistente
- GCI a dosis baja +
Moderada
Modificadores de Leucotrienos
- GCI dosis baja + teofilina
AP
Medicación diaria:
NIVEL 2
- GCI a dosis baja.
Persistente
- Modificadores de
Leve
leucotrienos.
- No es necesario.
NIVEL 1
- B2 agonista
inhalado de acción
corta a demanda en
MDI, en todos los
niveles.
Intermitente
1. Asma Intermitente:
De rescate: Beta 2 agonista inhalado de acción corta en MDI, en todos los niveles.
Preventivo: No es necesario.
2. Asma Persistente Leve:
Preventivo:
Corticosteroide inhalado: Es el medicamento de elección
Beclometasona: 100 a 200 mcg. diarios en MDI.
Budesonida: 100 a 200 mcg. en MDI.
Fluticasona: 100 a 200 mcg. en MDI.
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Otra opción:
Antileucotrienos:
Montelukast sódico:
2 a 5 años: Tableta masticables o en sobres de 4 mg. una vez al día.
6 a 14 años: Tableta de 5 mg una vez al día.
Mayores de 14 años: Tableta de 10 mg una vez al día.
3. Asma Persistente Moderado:
Preventivo:
Para niños ≥ 6 años: Corticoide inhalado (dosis moderada de corticoide inhalado).
Beclometasona: > 200 a 400 mcg en MDI.
Budesonida: > 200 a 400 mcg en MDI.
Fluticasona: > 200 a 500 mcg en MDI.
Para niños < 6 años: Corticoide inhalado (dosis bajas) asociado a B2 de acción
larga.
Beta-dos Adrenérgicos de acción prolongada:
Salmeterol (25 ug. /puff) 2 puff mañana y noche.
Formoterol.
Otras opciones, dosis baja de corticoides asociado a antileucotrienos o dosis bajas
de corticoides inhalados asociados a teofilina de liberación lenta.
4. Asma Persistente Severa:
Este paciente debe ser remitido al especialista.
Preventivo:
9
9
9
9
9
9
Corticoide inhalado a dosis altas.
Corticoide vía oral a dosis bajas, interdiario.
Beta 2 agonistas de acción prolongada: Salmeterol
Teofilina de acción prolongada.
Antileucotrienos.
Considerar posibilidad de Inmunoterapia.
5. Asma Nocturna:
Beta 2 agonistas de acción prolongada:
Salmeterol 2 puffs, 8 p.m.
Formoterol (diskhaler) 1 cápsula aspirable noche.
Teofilina de acción prolongada:
De 24 horas: 10 mg/kg./dosis única, vespertina máximo 375 mg, iniciar con 5
mg/kg. e incrementar de acuerdo a respuesta.
De 12 horas: 5 mg/kg./dosis única, nocturna máximo 300 mg.+
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6. Asma Inducida por Ejercicio:
El tratamiento debe de aplicarse 15 minutos antes de los ejercicios prolongados o
intensos, como mínimo.
Drogas de elección:
Beta 2 adrenérgicos de acción corta: 2 puffs/vez.
Cromoglicato o Nedocromil: 2 puffs/vez.
Salmeterol: 2 puffs/vez.
VIII. COMPLICACIONES:
Ver guía de manejo de crisis asmática
IX.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA
Pacientes que a pesar de seguir el tratamiento indicado no presenta mejoría de los
síntomas, y requiere atención en un servicio de mayor complejidad.
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X.
ALGORITMO
ASMA BRONQUIAL
DX. DEFINIDO
DX. PROBABLE
•
•
•
FENOTIPIA
INDICE PREDICTOR DE
ASMA (IPA)
CUADRO CLINICO
CLASIFICACIÓN DE
SEVERIDAD DE ASMA
4
ASMA
CONTROLADA
ASMA
PARCIALMENTE
CONTROLADA
ASMA NO
CONTROLADA
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XI. BIBLIOGRAFIA
1)
2)
3)
4)
5)
6)
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11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
Gema 2009. Guía española para el manejo del asma. © 2009, Área de Asma de
SEPAR.
Iniciativa Global para el Asma. Estrategia Global para el Manejo y Prevención
del Asma. 2008.
Iniciativa Global para el Asma. Estrategia Global para el Manejo y Prevención
del Asma. 2006.
Guías de Practicas clínicas del Hospital Nacional Hipólito Unanue. 2006.
Clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent
wheezing. Am J Resp Crite Care Med 2000.
Neumología Pediátrica. Infección, Alergia, y Enfermedad Respiratoria en el
Niño. 3º Edición Reyes / Aristizábal / Leal. 1998
Historia natural y factores de riesgo del asma en Pediatría. Fronteras en
Medicina Vol. 5 –1997.
Colegio Médico del Perú .Consenso Nacional: Normas y recomendaciones para
el manejo de asma en pediatría. 1997.
Tratado de Medicina Interna. Farreras. 1997.
Cuidados intensivos en Pediatría. Dr. Enrique París Mancilla, Dr. Mario Cerda.
1996.
Children With Asthma. Pediatric annals March 1996.
Assessment of Respiratory Distress en the Asthmatic Child. Pediatric annals
March 1996.
Emergency Management of Status Asthmatics in Children. Pediatric annals July
1996.
Iniciativa Global para el Asma. Estrategia Global para el Manejo y Prevención
del Asma. 1995.
ASTHMA. Pediatrics Clinics of N. A. December 1992.
Manejo de la crisis asmática en el niño. Pediatric Pulmonology. 1990.
Use of Steroids in Pediatric Asthma. Pediatric annals December 1989.
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XII. ANEXOS
ANEXO 01
Fenotipos o modelos evolutivos del niño con sibilancias
Sibilancias precoces transitorias
– Comienzan antes del primer año y ceden hacia los 3 años.
– IgE y/o pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos.
– Función pulmonar disminuida al nacimiento, con valores bajos a los16 años.
– Estudios de hiperrespuesta bronquial y variabilidad del flujo espiratorio máximo (PEF)
negativos a los 11 años.
– Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, varón, prematuridad,
convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardería.
Sibilancias persistentes no atópicas
– Comienzan generalmente antes del primero año y persisten a los 6 años.
– Afectan por igual a ambos sexos.
– IgE y pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos.
– Función pulmonar normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los 11 años.
– Hiperreactividad bronquial que disminuye con la edad.
– Suelen desaparecer en la adolescencia.
Sibilancias atópicas
– El primer episodio aparece después del año y predominan en varones.
– IgE elevada y/o pruebas cutáneas positivas, rasgos y antecedentes familiares atópicos.
– Función pulmonar normal al nacer con descenso hasta los 6 años y posterior
estabilización por debajo de la normalidad.
– Existe hiperrespuesta bronquial.
– Suelen persistir en la adolescencia.
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ANEXO 02
Índice Predictivo de Asma (IPA). Criterios y características
Criterios mayores
– Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres.
– Diagnóstico médico de eccema atópico.
– Sensibilización a algún aeroalérgeno.
Criterios menores
– Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3 años).
– Sibilancias no relacionadas con resfriados.
– Eosinofilia en sangre periférica igual o superior al 4%.
– Sensibilización a leche, huevo o cacahuete.
Características del Índice Predictivo de Asma (IPA)
– Lactantes con más de tres episodios de sibilancias al año durante los primeros tres
años de vida que cumplen un criterio mayor o dos criterios menores.
– Sensibilidad 16%-especificidad 97%.
– Valor predictivo positivo del 77% - Valor predictivo negativo del 68%, respecto a
lactantes con sibilancias recurrentes para desarrollar asma en la edad escolar
(6-13 años).
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ANEXO 03
CLASIFICACIONES DE LA GRAVEDAD DEL ASMA
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
Características clínicas previas al tratamiento
Síntomas
NIVEL 4
Persistente
Severa
NIVEL 3
Persistente
Moderada
NIVEL 2
Persistente
Leve
NIVEL 1
Intermitente
Continuos.
Actividad física
limitada.
Diario.
Uso de B2 agonistas
a diario.
Los ataques afectan
la actividad.
> 1 vez por semana
pero
< 1 al día.
< 1 vez por semana.
Asintomático con PEF
normal entre los
ataques.
Síntomas
Nocturnos
Frecuentes.
PEF
< 60% estimado
Variabilidad > 30%
> 1 vez por
semana.
> 60% - < 80%
del estimado
Variabilidad > 30%
> 2 veces al mes.
> 80% estimado
Variabilidad
20 – 30%
< 2 veces al mes.
> 80% estimado
Variabilidad < 20%
La presencia de uno de estos factores de severidad es suficiente para colocar al paciente en esa categoría.
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ANEXO 4
NIVELES DE CONTROL DEL ASMA
CARACTERISTICAS
CONTROLADO
(TODAS LAS
SIGUIENTES)
PARCIALMENTE
CONTROLADO
(cualquier medida
presente en cualquier
semana)
NO CONTROLADO
SINTOMAS DIURNOS
Ninguno (2 o
menos veces
por semana)
Ninguno
Más de 2 veces por
semana
Alguna
SINTOMAS NOCTURNOS
(se despierta)
Ninguno
Alguna
3 ó más
características del
asma
parcialmente
controlada
presentes en
cualquier
semana
NECESIDAD DE TERAPIA
DE RESCATE
Ninguno (2 o
menos veces
por semana)
Más de 2 veces por
semana
FUNCION PULMONAR
(PEF O FEV) ‡
Normal
Menor del 80% del
predictivo personal
(sí se sabe)
EXACERBACIONES
Ninguna
Una más por año *
LIMITACION DE LAS
ACTIVIDADES
Una en varias
semanas †
GINA 2006
* Posterior a cualquier exacerbación se debe de revisar bien el tratamiento para
asegurarse que sea adecuado.
* Por definición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana hace que
durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado.
* No se contempla en niños de 5 años o menores la realización de pruebas de función
pulmonar.
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ANEXO 5
MANEJO SIMPLIFICADO DEL ASMA
BASADO EN EL CONTROL
Para niños mayores de 5 años, adolescentes y adultos
R
E
D
U
C
e
NIVEL DE CONTROL
Controlado
Parcialmente controlado
No controlado
Exacerbaciones
PLAN DE TRATAMIENTO
A
U
m
E
N
T
a
Reduce
Mantener y encontrar el menor paso del control
Aumentar un paso para obtener control
Aumentar pasos hasta obtener control
Tratar exacerbaciones
Aumenta
PASOS - TRATAMIENTO
PASO 1
RESCATE
OPCIONES
DE
CONTROL
PASO 2
PASO 3
PASO 4
PASO 5
B2 agonistas AC PRN
Seleccione uno
Seleccione uno
Agregue uno o
más
Agregue uno o
ambos
Esteroides
inhalados bajas
dosis
Esteroides
inhalados bajas
dosis + LABA
Esteroides
inhalados a dosis
moderadas –
Altas + LABA
Glucocorticoides
VO, bajas dosis
Modificadores
de leucotrienos
ICS dosis medias
o altas
Modificadores
de leucotrienos
Teofilina AP
Anti IgE
ICS dosis bajas +
modificadores
Leucotrienos
ICS dosis bajas +
teofilina AP
ICS: Glucocorticoesteroides inhalados
Modificador Leucotrienos: Antagonista de receptor o síntesis de inhibidores.
LABA: B2 Agonistas de acciòn prolongada
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GEMA 2009
Tratamiento escalonado del asma en función del nivel
de control en el niño menor de 3 años
G
R
A
D
O
Tratamiento
escalonado
+
Evaluación del
cumplimiento
y técnica
inhalatoria
D
E
C
0
N
T
R
O
L
Control
ambiental
Medicación
de control
1
Sin medicación
de control
2
GCI dosis baja
o ARLT
3
GCI dosis medias o
GCI dosis baja +
ARLT
4
GCI dosis medias +
ARLT
5
GCI dosis altas +
ARLT
Si no control añadir:
AB2AAL*
Medicación
de rescate
Broncodilatador
de acción
rápida
a demanda
6
I
GC oral
GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT: antileucotrienos; AB2AAL: agonista b2 adrenérgico de acción larga;
GC: glucocorticoide.
Las alternativas de tratamiento que figuran en cada escalón, se indican por orden de
preferencia.
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ANEXO 06
Dosis equivalentes de Glucocorticoesteroides inhalados en niños. *
MEDICAMENTO
Dosis baja diaria
( ug)
Dosis Media diaria
( ug)
Dosis Alta diaria
( ug)
BUDESODINA
100-200
>200-400
> 400
BECLOMETASONA
100-200
>200-400
>400
CICLESONIDA
80-160
>160-320
>320
FLUTICASONA
100-200
TRIAMCINOLONA
400-800
FUROATO D E
MOMETASONA
100 – 200
>200-500
>800-1200
>200 – 400
>500
>1200
> 400
* Comparación basada en datos de eficacia.
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