Dolor lumbar de origen neoplásico. Diagnóstico y tratamiento

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REVISIÓN
R e v. Soc. Esp. Dolor
8: Supl. II, 118-123, 2001
Dolor lumbar de origen neoplásico.
Diagnóstico y tratamiento conservador
L. M. García*, M. Farré* y A. Montero**
García LM, Farré M and Montero A. Neoplasic back
pain. Diagnosis and conservative therapy. Rev Soc
Esp Dolor 2001; 8: 118-123.
Palabras clave:
Dolor lumbar. Neoplasias vertebrales.
Neoplasias epidurales. Compresión medular. Síndro m e s
por dolor cancerígeno.
SUMMARY
A b reviaturas utilizadas
A revision of the main causes of lumbar neoplasic pain
has been carried out.
The pain may be attributed to bone or nerve invasion.
Among the different causes of bone invasion multiple
myeloma, osteoid osteoma and metastases must be consid e red re g a rding neural invasion the main causes are meningeal carcinomatosis lumbosacral plexopaty and the espinal compression syndro m e .
Once the diagnosis is confirmed treatment must be multidisciplinary carried out by the pain unit, oncologist and
r a d i o t h e r a p i s t s . © 2001 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
AINEs
LCR
PCA
PGE 2
TA C
TC
Key wor ds: Low back pain. Spinal neoplasms. Epidural neoplasms. Spinal cord compression. Cancer pain syndromes.
RESUMEN
Realizamos una revisión de las principales causas de dolor lumbar de origen neoplásico, diferenciando el debido a
invasión ósea o neural. Entre las diferentes causas de invasión ósea destacar el mieloma múltiple, el osteoma osteoide
y el originado por metástasis. En invasión neural: por carcinomatosis meningea, la plexopatía lumbosacra y a tener en
cuenta el tan temido síndrome de compresión espinal.
Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento debe
ser multidisciplinario, conjuntamente con oncólogos y radioterapéutas. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S. A.
*Médico Residente.
**Jefe de Servicio.
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Universitario. Arnau de Vilanova. Lleida.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Líquido cefalorraquídeo.
Administración controlada por el paciente.
Prostaglandina E2.
Tomografía axial computerizada.
Tomografía computerizada.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. INVASIÓN ÓSEA
2.1. Mieloma múltiple
2.2. Osteoma osteoide
2.3. Metástasis
3. INVASIÓN NEURAL
3.1. Metástasis leptomeníngeas/carcinomatosis meníngea
3.2. Síndrome de compresión espinal
3.3. Plexopatía lumbosacra
4. CONCLUSIONES
1. INTRODUCCIÓN
Los tumores de columna en pacientes menores de
50 años de edad son sobretodo benignos, mientras
que en mayores predominan los malignos (1).
Los síntomas producidos por lesiones óseas, están
relativamente limitados en naturaleza y cualidad; son
numerosas las condiciones que producen estos síntomas. Además, pequeñas variaciones en los mismos,
así como otros hallazgos clínicos, llevan a la sospecha del diagnóstico correcto.
DOLOR LUMBAR DE ORIGEN NEOPLÁSICO.
DIAGNÓSTICO Y T R ATA M I E N TO CONSERVA D O R
Lo que más nos ayuda para hacer el diagnóstico
preciso es la edad del paciente, el caracter del dolor, la
pérdida de peso, fiebre, deformidad y fragilidad ósea.
Las principales causas de dolor lumbar de origen
neoplásico pueden ser por invasión ósea o neural.
2. INVASIÓN ÓSEA
2.1. Mieloma múltiple
El mieloma múltiple es el tumor óseo primario
maligno más frecuente y puede fácilmente pasarse
por alto como causa de dolor lumbar.
La clínica puede ser inespecífica, la sensación de
malestar generalizado del paciente, anomalías electroforéticas de proteínas en suero y la presencia de proteinuria de Bence Jones facilitan el diagnóstico (2).
Puede encontrarse una dificultad añadida, porque
la radiografía precoz es similar a una osteoporosis
difusa. La presencia típica de múltiples lesiones en
“sacabocados” esta a menudo ausente.
Puede ser necesaria la punción esternal para obtener médula ósea y estudio histológico.
2.2. Osteoma osteoide
El osteoma osteoide u osteoblastoma de columna
puede también presentar un problema diagnóstico.
Puede pasar desapercibida la característica historia de
dolor nocturno aliviado con analgésicos habituales.
En su localización lumbar, a menudo se encuentran espasmos del tendón poplíteo con marcada limitación, o prueba de Laségue positiva (3).
La persistencia de dolor lumbar en un adulto joven
en ausencia de hallazgos radiográficos, es una indicación para realizar una gammagrafía ósea (2). La
tomografía del área de captación de incremento isotópico, normalmente localizará la lesión sobre un
proceso articular, lámina, o pedículo.
La tomografía axial computerizada (TC), es extremadamente importante en la localización de la lesión.
2.3. Metástasis
La infiltración ósea se cita como la causa más frecuente de dolor lumbar cancerígeno y más frecuentemente es secundario a enfermedades primarias de
próstata, mama, tiroides, pulmón o riñón (2).
Las metástasis óseas son clínicamente evidentes en
una tercera parte de los pacientes con cáncer, y se encuentran en las dos terceras partes de las autopsias (2).
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La destrucción ósea y la compresión neural o vascular ocasionan dolor.
Cuando se presenta es con frecuencia continuo,
implacable, intenso y progresivo. Puede aumentar
por la noche y a menudo empeora con los movimientos y esfuerzos físicos. Los pacientes pueden referir
un dolor sordo o profundo, intenso, dolor referido,
espasmos musculares, o dolores paroxísticos punzantes, particularmente cuando las lesiones óseas se
acompañan de compresión nerviosa.
Los tumores epidurales o intradurales pueden manifestarse como hernia de disco y a veces ocasionan
parálisis fláccida de progresión rápida.
Cuando la descalcificación alcanza el 50%, las lesiones óseas son visibles radiológicamente. Es preferible un escaner óseo (escáner por isótopos, escintigrafía) para detectar metástasis óseas. En algunas
localizaciones (tumores óseos primarios, cáncer de
tiroides y mieloma múltiple), la radiografía simple se
considera el método de estudio más sensible. A d emás, ya que el escaner por radioisótopos refleja el
estado metabólico actual del hueso, la radiografía
simple puede ser valorable en pacientes con metástasis estabilizadas (“burned out”). Los hallazgos
anormales en escintigramas no son específicos de enfermedad maligna, y es fundamental que sean interpretados junto con otros estudios radiológicos, y en
el contexto de la clínica del paciente (4).
La patología neoplásica debe diferenciarse de
cambios relacionados con la infección, trauma, o degeneración, porque el tratamiento es diferente (5).
El escaner puede ser negativo cuando las lesiones
son predominantemente osteoclásticas, después de
radioterapia, y cuando el área ósea circundante está
difusamente invadida por el tumor, lo que sucede con
más frecuencia en pacientes con cáncer de mama,
pulmón, y próstata. Además, se ha destacado que la
detección de metástasis óseas en algunas localizaciones “ocultas” (cuerpo vertebral T1, base del cráneo,
sacro) puede ser difícil, particularmente con la radiografía simple, por la superposición de imágenes de
gas y estructuras óseas normales (4).
El camino más directo en el diagnóstico es, con frecuencia, una biopsia con aguja de la columna bajo
control fluoroscópico. Además, es importante recordar
que las neoplasias que metastatizan en el hueso pueden perder su apariencia microscópica característica.
A menudo, la patología puede confirmar la malignidad del tejido, pero no es capaz de diagnosticar el
lugar de origen primario.
No se conocen completamente los mecanismos de
dolor óseo, pero una implicación bioquímica es
atractiva para explicar como pequeñas lesiones pue-
120
L. M. GARCÍA E T A L .
den producir dolor severo. Las metástasis óseas elaboran PGE 2, y es posible que contribuyan al dolor
por sensibilización de nociceptores periféricos. Los
antinflamatorios, tanto esteroideos como no esteroideos, pueden ser efectivos en el tratamiento de las
metástasis óseas dolorosas debido a su inhibición de
la vía de la ciclooxygenasa del ácido araquidónico, y
de este modo desciende la formación de PGE 2 (4).
Como los depósitos aumentan extendiéndose por
el periostio, las fracturas patológicas, e invasión perineural contribuyen al dolor, y son necesarios analgésicos cada vez más potentes.
La radioterapia paliativa es frecuentemente utilizada para calmar el dolor que se origina de algunas
metástasis óseas (5).
La terapia hormonal (quimioterapia, orquiectomía,
hipofisectomía) es a menudo efectiva para disminuir
el dolor óseo en pacientes con procesos con dependencia hormonal (mama, próstata), aunque algunos
de estos agentes, especialmente los estrógenos como
el tamoxifeno, pueden incrementar el dolor transitoriamente, “exacerbación del tamoxifeno”.
Este fenómeno que se ha observado en un 3-9% de
pacientes, puede comenzar en unas pocas horas o días
y típicamente remite espontáneamente en un mes.
Según el tipo de tumor pueden estar indicados corticoides, radiación o descompresión quirúrgica (con
estabilización) (2).
La columna vertebral es un lugar frecuente de metástasis, especialmente de tumores de pulmón, mama
y próstata. La invasión ósea localizada, puede ser severa, con dolor localizado. Asociado a compresión
nerviosa, puede producirse dolor irradiado y cambios
neurológicos circunscritos. El compromiso vertebral
puede estar asociado con compresión epidural o espinal, y si progresa, se asociará con dolor y empeoramiento neurológico (paraplejía y cuadriplejía) y con
una mayor causa de morbilidad.
El dolor localizado lumbar, es normalmente el primer signo de metástasis óseas en la columna vertebral, normalmente precediendo a cambios neurológicos unas semanas después. El compromiso lumbar,
tiende a producir síntomas unilaterales. La invasión
perióstica es responsable del dolor sordo y continuo
que se observa con frecuencia. El dolor es a menudo
exacerbado por el decúbito, algunas posiciones, movimientos, y presiones localizadas, y puede ser aliviado en reposo. La fragilidad localizada del hueso
espinal y dolor radicular sobre la zona lumbar, es infrecuente en cuadros neuromusculoesqueléticos no
malignos, alertándonos la clínica a considerar progresión vertebral por el tumor. Aunque la invasión
sobre la zona lumbar es normalmente anunciada por
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dolor sordo lumbar y/o signos radiculares, el dolor
puede localizarse sobre las articulaciones sacroilíacas, o crestas ilíacas, e investigaciones radiológicas
de la columna lumbar muestran esta invasión cuando
se presentan estos síntomas.
3. INVASIÓN NEURAL
La invasión o compresión de nervios somáticos
por el tumor, puede asociarse con sensación constante de quemazón, disestesias, así como un componente lancinanate intermitente. La hiperestesia difusa y
parestesia localizada, no son infrecuentes, y la debilidad muscular y atrofia puede estar presente si la
estructura afectada tiene un componente mixto o es
un nervio motor. El dolor atribuible a la compresión
nerviosa tumoral, fue diagnóstico en un 40, 20, y
31% de los pacientes referidos a un centro de atención terciaria, servicio de neurología y hospital respectivamente.
3.1. Metástasis leptomeníngeas/carc i n o m a t o s i s
meníngea
Las metástasis leptomeníngeas aparecen frecuentemente en pacientes con neoplasias primarias de
mama y pulmón, linfomas y leucemias.
Se encontró una incidencia del 8-10% en un estudio sobre autopsias de pacientes con cáncer sistémico (6).
La infiltración difusa de las meninges por el tumor
tiene el potencial de producir signos y síntomas.
Aproximadamente el 40% de los pacientes tiene dolor lumbar, presumiblemente debido a tracción sobre
las zonas sensitivo dolorosas meníngeas, nervios espinales, y/o aumento de la presión intracraneal (7).
Las anomalías neurológicas incluyen hemiparesias, y
síndrome de cauda equina.
El diagnóstico de metástasis leptomeníngeas se
confirma por análisis de L.C.R. que revela la presencia de células malignas, y que puede ser también
confirmado por un incremento de la presión de salida, aumento de proteínas, y descenso de glucosa. Para evaluar la extensión de la enfermedad se recomienda la tomografía computorizada, resonancia, o
mielografía.
La historia natural de pacientes con metástais leptomeníngeas es de progresión gradual y suelen fallecer en 4-6 semanas, aunque la supervivencia se amplía regularmente 6 meses o más cuando se aplica
radioterapia y/o se añade metrotexate intratecal.
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DIAGNÓSTICO Y T R ATA M I E N TO CONSERVA D O R
3.2. Síndrome de compresión espinal
Es en algunos aspectos una de las emergencias oncológicas más desafiantes. Alrededor del 90% de los
pacientes que han desarrollado el síndrome de compresión espinal por metástasis tienen antecedentes de
dolor de espalda, aunque éste es un síntoma común
entre la población general, especialmente en pacientes oncológicos, y a menudo infravalorado. A d e m á s ,
los síntomas neurológicos son progresivos pero insidiosos pudiendo no ser reconocidos, particularmente
en pacientes multisintomáticos, hasta que los últimos
signos se han establecido.
En muchos casos la compresión mecánica de la médula espinal está causada por el crecimiento de metástasis óseas en cuerpos vertebrales. Como la lesión
crece, posteriormente se extiende hacia el espacio epidural y la presión es transmitida a través de la duramadre a la médula, dando lugar a compromiso vascular
que conduce a lesión mecánica, isquemia, estasis venoso e infarto medular. El crecimiento del tumor extradural es responsable aproximadamente del 95% de los
casos de compresión medular, con metástasis intramedular y extensión paraespinal y a partes blandas (4).
La médula espinal torácica está involucrada en el
70% de los casos aproximadamente, la médula cervical en el 15% y la lumbosacra en el resto. Desde que
la médula espinal es el camino más común para la
transmisión de los impulsos sensoriales y motores a y
desde la periferia, la compresión conduce a progresivas pérdidas de sensación, debilidad muscular y disregulación autonómica por debajo de la lesión. Si el síntoma progresa y no es reconocido puede producirse
paraplejia, parestesias y disfunción intestinal y urinaria. Estos síntomas añaden importante preocupación
tanto al paciente como a la familia, ya afectos de las
dificultades características de la enfermedad (8). Con
compresión medular en región cervical o torácica alta
los pacientes tienen un riesgo aumentado de cuadriplejia y parada respiratoria.
El cáncer de pulmón y de mama son las enfermedades malignas primarias más frecuentemente asociadas con el síndrome de compresión medular, seguidos por el cáncer de próstata, el linfoma y el
mieloma múltiple (4). Actualmente cualquier neoplasia que metastatice en el hueso puede ser causal, incluyendo el melanoma, tumor renal, tumor primario
desconocido y menos frecuentemente tumores malignos ginecológicos y gastrointestinales.
La clave del diagnóstico del síndrome de compresión espinal es poseer un alto grado de sospecha clínica, que debería dar lugar a un cuidadoso examen
neurológico (4).
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Un esfuerzo excesivo, una discopatía degenerativa,
pueden ser considerados como parte del diagnóstico
diferencial del dolor de espalda, y en el paciente sin
neoplasia conocida y en ausencia de anomalías neurológicas, la observación y manejo conservador están
aconsejados. En el paciente con neoplasia subyacente, una consulta por dolor de espalda debe promover
más investigación en busca de etiología metastásica.
El dolor localizado paraespinal, radicular o referido
usualmente es el primer signo de metástasis en columna vertebral. El dolor tiende a ser sordo y con incremento gradual. El dolor es desencadenado por palpación o percusión de las espinosas de los segmentos
involucrados, pudiendo ser exacerbado al acostarse y
con ligera mejoría al sentarse o ponerse de pie.
La evaluación clínica debe incluir preguntas acerca de los síntomas: tipo de dolor, retención o incontinencia urinaria, constipación, etc. En el examen físico se contempla la exploración de los reflejos, de la
fuerza muscular y Babinski.
Es necesario un tacto rectal para asegurar el tono
del esfínter, así como palpación abdominal.
Pacientes con dolor localizado en espalda y un déficit sensorial hacen sospechar un nivel de afectación
medular específico, teniendo en cuenta que puede ser
una patología oculta y multifocal.
Radiografías simples proporcionan información sobre la presencia de metástasis de gran tamaño. La escintigrafía es más sensitiva para la metástasis ósea pero no
es específica para la afectación medular y resulta excesivamente lenta si los síntomas neurológicos ya están
presentes. Tras el diagnóstico se precisa de una colaboración multidisciplinaria participando el oncólogo, neurólogo o neurocirujano y radiólogo. Si se sospecha
compresión del cordón espinal debe realizarse una evaluación radiológica urgente. La elección de la prueba
más apropiada está en controversia. El TAC y la resonancia magnética han incrementado gradualmente su
aceptación. La mielografía permite una rápida visualización de todo el contenido intratecal, y además el líquido cefalorraquídeo puede ser obtenido para análisis
citológico y clínico. Ello resulta sin embargo invasivo y
molesto y en presencia de bloqueo importante al flujo
de contraste, una segunda punción podría necesitarse
para visualizar la médula en su totalidad. Además existe
un pequeño riesgo de inducir herniación del cordón espinal si la presión es alta entre meninges. El TAC, con o
sin contraste, es fácilmente obtenido, pero requiere una
sospecha clínica de la altura del bloqueo para que el escáner sea realizado en el lugar apropiado. No se recomienda un examen completo de la médula por TAC debido al tiempo requerido. Las imágenes por resonancia
magnética en plano axial y sagital son extremadamente
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L. M. GARCÍA E T A L .
sensibles a los cambios en la composición tisular. Uno
de los inconvenientes es que el paciente permanezca inmóvil en un espacio cerrado durante 2 horas aproximadamente y que no lleve prótesis metálicas.
Habitualmente se administran corticoesteroides a
altas dosis para reducir el edema peritumoral. El tratamiento estándar es con dexametasona, 4-6 mg endovenosos cada 6 horas. Sin embargo algunos autores abogan por la administración de altas dosis iniciales y el
mantenimiento de dichas dosis. El reposo en cama está indicado para prevenir el posterior desplazamiento
de inestables fracturas patológicas (5,6).
Apuntar que la temprana detección y pronta intervención son las claves para el tratamiento exitoso.
En consecuencia, la consulta interdisciplinar es recomendable durante la fase diagnóstica, para que las
decisiones terapéuticas puedan ser efectuadas con el
mínimo retraso (9).
Se aconsejan altas dosis de radioterapia (3.000-4.000
rad administrados entre 2 y 4 semanas) en presencia de
tumores altamente radiosensibles o de extensas lesiones, o cuando los pacientes no son tributarios de cirugía
(5). Los factores a favor de la intervención quirúrgica
mediante laminectomía descompresiva emergente son:
ausencia de diagnóstico histológico, progresión de síntomas durante o después de la radioterapia, tumor pobremente radiosensible y dolor continuado e inestabilidad tras la radioterapia. La compresión de la médula
espinal representa una verdadera emergencia quirúrgica, ya que la presencia de afectación sensitiva y/o motora normalmente precede a la paraplejia irreversible o
cuadriplejia en sólo 12-24 horas. En ausencia de irradiación previa sobre la zona, generalmente se realiza
radioterapia postoperatoria (5).
La recuperación en estos pacientes depende principalmente de la extensión de la discapacidad establecida en el momento en que se empezó el tratamiento. Así, pacientes que deambulaban en el
momento de la presentación, tienen una alta probabilidad de mantener esta habilidad, mientras que pacientes paréticos o parapléjicos es más difícil que
vuelvan a recuperar la deambulación.
3.3. Plexopatía lumbosacra
La plexopatía lumbosacra debida a invasión por células tumorales sucede frecuentemente asociada con tumores de recto, cérvix, mama, sarcomas, y linfomas. El
dolor como un signo diagnóstico valioso, se subraya
por los hallazgos en un amplio estudio en el que el dolor fue el síntoma de presentación en el 70% de los pacientes, seguido sólo semanas o meses más tarde por el
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desarrollo de debilidad y entumecimiento. El dolor fue
el único síntoma en el 24% de los pacientes estudiados.
Asimetrías reflejas, y ligeros cambios sensoriales y motores, cuando se presentan, fueron encontrados de forma relativamente precoz, y la impotencia e incontinencia fueron relativamente infrecuentes. En el mismo
estudio, la extensión directa de enfermedades locales
intra-abdominales fue responsable de cerca de dos tercios de los casos, con enfermedad metastásica en menor
proporción. El dolor puede ser local (85%), radicular
(85%) o referido (44%), y se describe característicamente como dolencia o presión y raramente como causálgico o disestésico. Dependiendo del nivel implicado,
el dolor se refiere a la zona lumbar, abdomen, glúteos,
o extremidades inferiores (4).
Han sido descritos varios patrones de síntomas (7,10).
El “L1”, o “Síndrome del plexo superior” puede
afectar a los nervios ilioinguinales, iliohipogástricos,
y/o femorogenitales, y se caracteriza por dolor inguinal
y abdominal bajo, a menudo acompañado por pérdida
de sensibilidad pero raramente por pérdida motora.
El llamado “Síndrome lumbosacro” o “Síndrome del
plexo bajo” se asocia con entumecimiento de los pies y
debilidad en la flexión de rodillas y tobillos (11).
El compromiso del plexo sacro bajo y coxigeo, esta más a menudo asociado con dolor sacro bajo
continuo y severo, que puede ser unilateral, o medio,
con o sin dolor rectal, a menudo con pérdida de sensibilidad perineal y disfunción vesical o intestinal.
La sospecha de plexopatía debe ser diferenciada
de invasión de la columna vertebral o cauda equina.
Investigaciones radiológicas de la pelvis y columna
l u m b a r, y bloqueos nerviosos diagnósticos, son de
utilidad para corroborar los hallazgos clínicos.
Para la plexopatía sacrocoxigea, la radiografía
simple, tomografía computerizada, y escintigramas
pueden demostrar invasion ósea de los platillos sacros y sugerir una coexistente lesión de la cauda
equina. Si los síntomas evolucionan a una rápida
progresión se favorecerá la inmovilización, lo que
incrementa el riesgo de trombosis venosa, úlceras
por decúbito e infecciones.
El diagnóstico diferencial de pacientes con estos
hallazgos descritos, como apunta Elliot y cols. (12),
incluye abcesos y hemorragias en el psoas, aneurismas aórticos abdominales, neuropatía diabética, vasculitis, dolor miofascial, y compresión epidural. La
fibrosis postradiacción es mas frecuente que se asocie con edema y debilidad motora que con dolor como un hallazgo principal. La debilidad, a menudo,
tiende a ser bilateral en pacientes con plexopatía por
radioterapia. Raramente, la plexopatía lumbosacra
puede existir sin una causa subyacente evidente.
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4. CONCLUSIONES
La experiencia nos demuestra que en ocasiones es
francamente difícil diferenciar la causa del dolor
l u m b a r. En pacientes con tumores primarios, la aparición de dolor en columna sin otros antecedentes,
debe hacer sospechar la posibilidad de invasión musculoesquelética tumoral, sobre todo en tumores de
próstata, mama y pulmón; nuestros esfuerzos en estos pacientes se deben encaminar a aliviar el dolor y
a confirmar o descartar el diagnóstico. En caso de
que predomine la radiculalgia hemos de diferenciar
entre las distintas causas de compresión a nivel espinal. En caso de déficit sensorial de inicio precoz el
diagnóstico de sospecha de compresión nerviosa y/o
plexopatía lumbosacra debe estar presente.
En todos los casos, y una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento debe encaminarse a aliviar el
dolor de modo multidisciplinario, junto al oncólogo
y radioterapeuta. En nuestro caso la utilización de
opioides por vía oral y/o espinal, junto a anestésicos
locales en perfusión continua o PCA es la técnica
analgésica de elección, siempre, y en función de la
intensidad del dolor, después de haber utilizado técnicas conservadoras como el tratamiento farmacológico con AINEs, miorrelajantes, terapia física con
calor y estimulación transcutánea.
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CORRESPONDENCIA:
L. M. García
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
H. U. Arnau de Vilanova
Alcalde Rovira Roure, 80
25198 Lleida
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