TALLER DE CALCULOS I.- Definición de conceptos II.

TALLER DE CALCULOS
I.- Definición de conceptos
1.- Copago: Es la parte no bonificada por la Isapre del valor de la prestación, la que
es de costo del afiliado. Representa la diferencia entre el costo de la prestación y la
bonificación que otorga el plan contratado.
2.- Cobertura: Es aquella parte del valor de la prestación de salud que está cubierta
por el plan de salud del afiliado y que es financiada por la Isapre.
En el otorgamiento de los beneficios contemplados en los planes de salud intervienen
tres conceptos:
VALOR PRESTACION
BONIFICACION
COPAGO
Además tengamos presente que: TOPE
3.- Calculo Valor Bonificado: Se aplica El porcentaje de bonificación sobre el valor
factura (valor prestación) y se compara con el tope
La cifra menor de estas dos corresponde al valor bonificado
4.- Valor COPAGO: Para obtener este valor se debe restar al valor prestación el valor
bonificación.
VALOR PRESTACION - VALOR BONIFICACION = COPAGO
II.- CALCULO DE BONOS
EL CALCULO DE BONOS CONSTA DE TRES PARTES
1- VALOR PRESTACIÓN
2- BONIFICACIÓN ISAPRE
3- COPAGO
EJEMPLO DE BONOS CONSULTA
EJEMPLO 1:
VALOR U.F. = $20.000.VALOR PRESTACIÓN = $ 8.944
PORCENT. BONIFICACIÓN = 70%
TOPE DE BONIFICACION DEL PLAN = 0,75 UF
CALCULO DEL TOPE DEL PLAN = 0,75 UF X $20.000
TOPE DEL PLAN EN $ = $ 15.000
CALCULO DEL % DE BONIFICACION EN $
PORCENT. BONIFICACIÓN = 70%
VALOR PRESTACIÓN = $ 8.944
8.944 X 70%= $ 6.261
PORCENT. BONIFICACIÓN= $ 6.261
CALCULO DEL COPAGO:
La cifra menor de estas dos corresponde al valor bonificado
Dado que el valor de bonificación es menor que el tope del plan, entonces el valor del
copago se calcula de acuerdo a:
Monto de la prestación – valor correspondiente al % de bonificación
$ 8.944 - $ 6.261 (CORRESPONDE AL 70%) = $ 2.683 COPAGO
EJEMPLO 2:
VALOR U.F. = 20.000
VALOR PRESTACIÓN = $ 11.384
PORCENT. BONIFICACIÓN = 70%
TOPE BONIFICACION PLAN= 0.55 UF
CALCULO DEL TOPE DEL PLAN = 0,55 UF X $20.000
TOPE DEL PLAN EN $ = $ 11.000
CALCULO DEL % DE BONIFICACION EN $
VALOR PRESTACIÓN = $ 11.384 X PORCENT. BONIFICACIÓN = 70%
PORCENT. BONIFICACIÓN= $ 7.969
CALCULO DEL COPAGO:
La cifra menor de estas dos corresponde al valor bonificado
Dado que el valor de bonificación es menor que el tope del plan, entonces el valor del
copago se calcula de acuerdo a:
Monto de la prestación – valor correspondiente al % de bonificación
$ 11.384 - $ 7.969 (CORRESPONDE AL 70%) = $ 3.415 COPAGO
EJEMPLO 3:
VALOR U.F. $20.000
VALOR PRESTACIÓN = $ 9.757
PORCENT. BONIFICACIÓN = 70%
TOPE DE BONIFICACION DEL PLAN = 0.45 UF
CALCULO DEL TOPE DEL PLAN = 0,45 UF X $20.000
TOPE DEL PLAN EN $ = $ 9.000
CALCULO DEL % DE BONIFICACION EN $
PORCENT. BONIFICACIÓN = 70%
VALOR PRESTACIÓN = $ 9.757
$ 9.757 X 70%= $ 6.829
PORCENT. BONIFICACIÓN= $ 6.829
CALCULO DEL COPAGO:
La cifra menor de estas dos corresponde al valor bonificado
Dado que el valor de bonificación es menor que el tope del plan, entonces el valor del
copago se calcula de acuerdo a:
Monto de la prestación – valor correspondiente al % de bonificación
$ 9.757 - $ 6.829 (CORRESPONDE AL 70%) = $ 2.928 COPAGO
EJEMPLO BONO DE EXAMENES
EJEMPLO 1
VALOR U.F. = $ 20.000
VALOR ARANCEL (HEMOGRAMA NIVEL 3 ) = $1.531.PRESTACION = HEMOGRAMA NIVEL 3
VALOR PRESTACIÓN = $ 1.848
PORCENT. BONIFICACIÓN PLAN =70%
TOPE DE BONIFICACION DEL PLAN= 1,2 veces arancel
CALCULO DEL % DE BONIFICACION EN $
PORCENT. BONIFICACIÓN = 70%
VALOR PRESTACIÓN = $ 1.848
$ 1.848 X 70%= $ 1293
PORCENT. BONIFICACIÓN= $ 1293
CALCULO DEL TOPE DEL PLAN
1,2 X (VALOR ARANCEL) $ 1.531 = $ 1.837
TOPE DEL PLAN EN $ = $ 1.837
CALCULO DEL COPAGO:
La cifra menor de estas dos corresponde al valor bonificado
Dado que el valor de bonificación es menor que el tope del plan, entonces el valor del
copago se calcula de acuerdo a:
Monto de la prestación – valor correspondiente al % de bonificación
$ 1.848 - $ 1293 (CORRESPONDE AL 70%) = $ 554 COPAGO
EJEMPLO 2
BONO DE GLICEMIA
NIVEL 3
VALOR PRESTACIÓN = $ 1.040
VALOR BONIFICACIÓN = TOPE 4.0 x arancel $ 269 = $ 1.076
TOPE $= 70% = $ 728
RESULTADO
$ 1.040 - $ 728 (CORRESPONDE EL 70% = $ 312 COPAGO)
EJEMPLO 3
BONO ECOTOMOGRAFIA GINECOLOGICA
NIVEL 3
VALOR PRESTACIÓN = $ 10.832
VALOR BONIFICACIÓN = TOPE 1.15 x arancel $ 5.569 = $ 6.404
TOPE $70% = $ 7.582
RESULTADO
$ 10.832 - $ 6404 = $ 4.428 COPAGO
III.- CALCULO REEMBOLSOS
CONSTAN DE DOS PARTES:
MONTO PRESTACIÓN
BONIFICACIÓN ISAPRE
EJEMPLO 1
Valor U.F. $20.000
CONSULTAS
MONTO PRESTACIÓN: $ 30.000
TOPE 0.9 UF = $ 18.000
% BONIFICACIÓN ISAPRE: 70% = $ 21.000
RESULTADO
VALOR A REEMBOLSAR $ 18.000 (CORRESPONDE EL TOPE )
EJEMPLO 2
Valor U.F. $ 20.000
MONTO PRESTACIÓN: $ 15.000
TOPE BONIFICACIÓN ISAPRE: 1.8 UF = $ 36.000
% BONIFICACION ISAPRE: 70 % = $ 10.500
RESULTADO
VALOR A REEMBOLSAR = $ 10.500 (LE CORRESPONDE PORCENTAJE)
REEMBOLSO DE EXAMENES
EJEMPLO 1
HEMOGRAMA
MONTO PRESTACIÓN: $ 6.000
BONIFICACIÓN ISAPRE: TOPE 1,4 x AB $ 1.531 = $ 2.143
% BONIFICACION ISAPRE: 70% $ 4.200
RESULTADO
VALOR A REEMBOLSAR $ 2.143
EJEMPLO 2
REEMBOLSO RADIOGRAFIA DE TORAX
MONTO PRESTACIÓN: $ 16.000
BONIFICACIÓN TOPE 2,2 x arancel $ 8.540 = $ 18.788
% BONIFICACION ISAPRE: 70% = $ 11.200
RESULTADO
VALOR A REEMBOLSAR $ 11.200 (CORRESPONDE AL PORCENTAJE)
IV.- CALCULEMOS
EJERCICIO 1
Cuál sería el reembolso si:
Consulta médica vale $ 20.000
Plan ORO 12
U.F. $ 20.000
Tope 0.55 UF
70 %
RESULTADO
Tope Plan: 0.55 U.F. $ 11.000
Porcentaje: 70%= $ 14.000
Corresponde el menor valor
$ 11.000.Ejercicio 2
Valor prestación
Arancel
Tope 1.2 veces AB
70 %
$ 1.500
$ 927
Resultado
Tope Plan: 1.2 arancel = $ 1.112
Porcentaje: 70% = $ 1.050
Corresponde el porcentaje
$ 1.050