üE.SF:I:üB-:*-. J?$ET.M EXENTA rF/N' 478

üE.SF:I:üB-:*-.
rF/N' 478
EXENTA
ResorucróH
Santiago,
J?$ET.M
VISTO:
L o d i s p u e s t o elno s a r t í c u l o s1 1 0 , n ú m e r o s2 , 4 y 1 3 ; 1 1 2 ; 1 2 7 ; 2 2 0 y d e m á s
N" 520,!e 1996,de la
pertinentes
del D.F.L.N'1 de 2005de Salud;la Resolución
y
65 de 2006 de la
la
Resolución
Exenta
SS/N'
de
la
República;
General
Contraloría
de Salud,y
Superintendencia
CONSIDERANDO:
4
z--
de Salud,a havésde esta Intendencia,
Que es funciónde la Superintendencia
de Salud Previsionalcumplancon las leyes e
velar porque las Instituciones
que las rigen
instrucciones
efectuadaentrelos días31 de marzoy 4 de abril
Que medianteunafiscalización
de 2008en la lsapreMásvidaS.A.,con el propósitode examinarel otorgamiento
en lo que dice relacióna la
de los beneficiospactados,específicamente
cobertura de prestacionesafectas a tope anual, se detectaron dos
incumplimientos,consistentesen que la mencionadalsapre otorga una
bonificacióninferiora la mlnima legal establecidaen el artículo 190 inciso
el topeanualde una
orimerodel D.F.L.N"1de 2005de Saludunavezalcanzado
prestacióny, además,consumidoel tope máximode bonificación,omite la
bonificaciónde las restantesprestacionesrealizadasen un mismo evento
médico.
el
dicerelación
con que la lsapre,una vez consumido
El primerincumplimiento
en el contratode saludparaun evento,bonificabael 25%de la
tope establecido
en el plande saludparadichaprestación,
sin compararsi
coberturaestablecida
que otorgabaera inferiora la que asegurael Aranceldel Fonasa
la bonificación
queconstituye
el otropisomínimolegal.
modalidad
LibreElección,
en su
se refierea que una vez que el beneficíario
El segundode los incumplimientos
de una prestación,
la lsapredeja
ha consumidoel tope máximode bonificación
sin coberturalas restantesprestaciones
contenidasen una misma orden de
de acuerdo a lo
atención,sin considerarlas prestacionesindividualmente
pactadocontractualmente.
representóla situacióna la lsapreMásvida
Que esta AutoridadAdministrativa
S.A. medianteel OficioOrdinarioSS/N'1265de 6 de mayode 2008,haciendo
presenteque las irregularidades
expuestasvulnerabanlo ordenadoen los
artículos189 letraf) y 190 incisoprimerodel D.F.L.N'1 de Saludde 2005,
indicándoleque la citada infracciónpodía ser objeto de una sanción
por lo que le requirióque formularasus descargosdentrodel
administrativa,
plazo de 10 dias hábilescontadodesde la notificacióndel Oficio Ordinario
ss/N"1265.
4.-
Que la fsapreMásvidaS.A. señalómediantecarta de fecha 22 de mayo de
2008, que las infracciones
observadaspor esta EntidadFiscalizadora
sólo se
presentanen las prestaciones
y Rehabilitación,
de Kinesioterapia
las que tienen
topes de coberturaen todos sus planescomplementarios
de salud y que se
en el Grupo6 en los Códigosdel Fonasa.Añadeque,
encuentranidentificadas
por lo anterior,se considerael Programade AtenciónMédicacomo un solo
eventok¡nésicobajoel controldel topeanualy no respectode las sesionesque
el Programaincorpora,por lo que al terminarde usar el tope anual en un
programa,la bonificación
mínimadel 25% operaa part¡rdel próximoeventoo
programa.
detectadas,esto es, la no
Que, en cuanto a la primerade las infracbiones
al Aranceldel Fonasa
aplicaciónde la coberturamínimalegalcorrespondiente
para la modalidadLibre Elecciónuna vez que se alcanzabael tope anua,
cabe señalarque
establecidoen el contratopara una prestacióndeterminada,
pr¡mero
el clarotenorliteraldel inciso
del articulo190del D.F.L.N"1 de Saluo
pisode coberturamínimaestablecida
dudas
respecto
al
doble
de 2005 no deja
para cualquierprestación,inclusoaquellasrespectode las cuales las isapre
han consagradoun tope anualde coberturaen uso de la facultadestablecida
en el artículo189letraf) del mismocuerpolegal.De estaforma,el mencionado
artículo190 disponeque: 'Wopodrá estipularse
un plan complementaioen el
que se pacten beneficiospara algunaprestaciónespecíficapor un valorinferior
al 25% de Ia cobeñuraque ese mismoplan le confieraa Ia prestacióngenérica
correspond¡ente.Asimismo,las prestacionesno podrán tener una bonificación
inferiora la coberturafinancieraque el Fondo Nacionalde Saludasegura,en la
contempladasen el arancel
modal¡dadde libre elecc¡ón,a todaslas prestac¡ones
a que se refiere el artículo31 de Ia ley N" 19.966,que estableceel Rég¡men
Generalde Garantíasen Salud.Las c/áusulasque contravenganesfa normase
tendránpor no escrlfas."
En este contexto,cabehacerpresenteque en el punto2.3 de la CircularlF/N"2
sobreel ajustede los
de fecha 27 de abrilde 2005,que imparteinstrucciones
y
el
contratosde saluda la Ley N'19.966,se indicó explicóexpresamente
que la lsapreincumplióen
alcancedel doblepiso mínimolegalde cobertura
esta ocasión,indicandoque: '? contardel 1 de julio de 2005 las isapresno
podrán otorgaruna coberturafinancierainfeior a lo otorgadopor el Fonasaen
su modalidadlibre eleccióna las prestacionesdel citado arancel.",agregando:
"En consecuenciarespectode ningún plan de salud-generalo con coberfura
restringida-o condiciónpaft¡cularpactada-seanesfaspreexisfenciasdeclaradas
o embarazosen curso- se podrá conveniruna cobe¡turainferior a /os pisos
debiendootorgarsela que resultemayor."
mín¡mosseñaladosprecedentemente,
o.-
hechopresentea
lo anteriorfue nuevamente
Que, a mayorabundamiento,
todas las lsapresdel sistemaa travésdel OficioCircularlF/N'30 de fecha 29
de junio de 2005, que apruebael addenduma las condicionesgeneralesde
introducidaspor
contratode salud,destacandolas principalesmodificaciones
y
contenidaen e'
la
ley
N"18.933
actualmente
las leyesN'19.966 N'20.015a
en el que se indicóen la letrab) del N'1 que:
D.F.L.N"1 antesmencionado,
prestaciones
y
"Las
beneficlosa /os que se obliga Ia Isapre para con sus
afiliadosy beneficiaios correspondena las contenidasen su Arancely en los
siguientes instrumentos: b) EI Plan de Salud Complementarioque contempla
como prestacionesy cobeñura financierabásica, aquella gue se fije como
mínimopara Ia modalidadde libre elecciónque debe otorgarel Fondo Nacional
de Salud ( Fonasa) de acuerdo a Io dispuestoen el Régimen General de
Garantíasde Salud,y contempla,a lo menosel 25% de la cobeñuraprevistaen
el mismoplan para la prestacióngenéica conespondiente,debiendootorgarse
la coberturaque resultemayorentreambosmínimosde cobe¡tura."
Que, por lo anterior,tratándosede una norma legal que se encuentra
claramenteestablecidaen la ley y que fue expresamente
comunicadaa todas
las isapredel sistema,no existejustificaciónalgunapara haber infringidola
por partede la Institución
disposición
de Salud.
mencionada
Que, en relacióna la segundainfracción,esto ei, ia. coberturaotorgadaa
programasmédicosconsiderados
comoun sólo dvento.médicopara efectosde
aplicarel tope de cobertura,cabeseñalarque vulnefá-precisamente
las normas
en el contratode saludy en el Arancelde la lsapre,ya que cada
establecidas
prestaciónse encuentraaranceladay con una bonifióaciónespecificade manera
por lo que tampocoexistejustificación
páraque la'lnstitución
individual,
las haya
y
prestación.
como
considerado
un solo evento las bonificara"como
una sola
Al
actuar como lo hizo, la lsapre otorgabauna menor coberturaa la que
todavez que aplicabalostopesestablecidos
correspondía,
en los contratospara
la prestaciónespecífica,dejandosin bonificaciónaquellasprestacionesque
sobrepasaban
el topeanual.
9.-
la grave irregularidad
Que, a juicio de esta Intendencia,
cometidapor lsapre
MasvidaS.A.,al no respetarel doble"piso"mÍnimode cobertura,constituyeun
que vulneróuna de las garantíasestablecidasen la ley, en
procedimiento
relacióncon la modalidaden que debenser otorgadoslos beneficiospactados
en los contratosde salud,derivandoen perjuiciosdirectosa los beneficiarios,
quienes obtuvieroncoberturasinferioresa las que les correspondíanpor
de la leyy el contrato.
aplicación
Ademásde lo anterior,la segundainfraccióndetectada- relativaa la cobertura
otorgadaa programasmédicosconsiderados
comoun sofoeventomédicoy no
como prestacionesindividualmenteconsideradas- viene en agravar la
responsabilidad
de la isaprerespectode la erróneacoberturaotorgadaa las
prestacionessujetas a tope anual, situaciónque ha sido consideradaal
determinarla sancióna aplicar.
Que,en méritode lo precedentemente
expuestoy en ejerciciode las facultades
que me confierela ley,
RESUELVO:
lmpónesea la lsapreMásvidaS.A.una multade 700 U.F.(setecientas
unidadesde
por
fomento), el incumplimiento
de susobligaciones
en cuantola mencionada
lsapre
otorgabauna bonificación
inferiora la mÍnimalegalestablecida
en el artículo190
incisoprimerodel D.F.L.N"l de 2005de Saludunavez alcanzado
el tope anual
y, además,consumidoel tope máximode bonificación,
de una prestación
omitía
la bonificaciónde las restantesprestaciones
realizadasen un mismo evento
médico.
z--
El pago de la multadeberáefectuarseen el plazode 5 días hábilescontado
y será certificado
por el Jefe del
desdela notificación
de la presenteresolución
y Finanzasde estaSuperintendencia.
Departamento
de Administración
El valorde la Unidadde Fomentoserála ue corresponda
al del día del pago.
J.-
Se hace presenteque en contra
reposiciónque confiereel artículo11
puede interponerseen un plazo
not¡ficac¡ón.
ANÓTESE.
COMUNIOUE
resoluciónprocedeel recursode
DFL N' 1 de 2005 de Salud.el oue
nco días hábiles contado desde su
íQUESE
Y ARCHíVESE
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Y SEGUROS
SALUD
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r,hnróv6
DISTRIBUCIÓN:
- lsapreMásvida
- Depto.ControlFinanciero
y Garantías
en Salud
- Subdeoto.
ControlFinanciero
- Fiscalía
- Administración
y Finanzas
- SecretaríaEjecutiva
- Of. de Partes