1.- OBJETIVO 2.- DEFINICIONES 3.

CUIDADOS DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO
CÓDIGO: PT-GEN-13
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CUIDADOS DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO
1.- OBJETIVO
Mantener permeable y limpia la vía aérea, realizando correctamente los cuidados del
estoma para evitar complicaciones, y ayudar al paciente en su adaptación ante una
traqueostomía.
2.- DEFINICIONES

Traqueotomía: Se refiere a la incisión que abre la tráquea, no siendo una
abertura definitiva, ya que se cerrará al retirar la cánula (1). Puede ser:
o
Percutánea, cuando se utiliza la técnica de dilatación percutánea en la
que se realiza la inserción de una cánula guiada por alambre (basada en
la técnica descrita por Seldinger).
o

Abierta, que se realiza mediante procedimiento quirúrgico.
Traqueostomía: Apertura creada en la pared anterior de la tráquea, abocando
la mucosa traqueal a la piel mediante técnica quirúrgica. Se crea un estoma
permanente. Esta técnica está indicada en los pacientes sometidos a
laringuectomía total.
En ambos casos supone que las funciones normales de la laringe (tos y fonación) se
pierden, así como la función mucociliar nasal, humidificación y filtración del aire
inspirado.
3.- REFERENCIAS

PG-ENF-01.

Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. editor. Promoción de la calidad.
Guía de buenas prácticas. Prevención y control de la infección nosocomial. 2ª
ed. Madrid: Servicio Madrileño de Salud. Dirección General de Atención al
Paciente; 2007.
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4.- CUIDADOS EN EL PREOPERATORIO

Crear un clima relajado y de confianza para que el paciente pueda preguntar y
expresar todo lo que le preocupe.

Informar al paciente sobre los cambios a consecuencia de la cirugía: el aspecto
del cuerpo y las funciones de respirar, hablar y toser.

Explicar términos y conceptos comunes y asegurarse de que el paciente se
familiariza con lo que es una traqueostomía, estoma, cánula y aspiración de
secreciones.

Planificar con el paciente algunos sistemas de comunicación para después de la
intervención. Facilitarle una carpeta o pizarra; también puede usar un póster
con palabras o dibujos (según las características del paciente y los recursos
existentes).

Ofrecer al paciente la posibilidad de contactar con personas que hayan sufrido
la misma intervención y estén próximos al alta.

Informar a la familia de todo el proceso que va a vivir el paciente, implicándoles
en el cuidado y sugiriéndoles actitudes y actividades que puedan ayudarle.

Realizar los cuidados preoperatorios según PT-GEN-109.

Aclarar las dudas sobre los cuidados previos a la cirugía.
5.- CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO
5.1.-Cuidados generales

En la traqueotomía temporal, no cambiar la cánula en al menos los primeros 7
días (2-4).

En las traqueostomias permanentes, puede cambiarse a las 48 horas si precisa
(2).

Cambiar la cánula interna las veces que se considere necesario para mantenerla
permeable.

El balón endotraqueal (neumotaponamiento) debe permanecer inflado, al
menos, durante las primeras 24 horas postquirúrgicas, siempre que exista
riesgo de aspiración y mientras el paciente esté sometido a ventilación
mecánica; después de este tiempo desinflar el balón, si la situación del paciente
lo permite.
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Mientras el balón esté inflado, se debe revisar su correcta presión, al menos
una vez por turno, para evitar lesionar la tráquea. La presión máxima
recomendada es de 20-25 mmHG. Presionar el balón piloto con los dedos no es
medida suficiente para comprobar la presión del globo (5).

Al iniciar la alimentación oral, comprobar que el balón endotraqueal está
correctamente hinchado (entre 20-25 mmHG). Permanecer junto al paciente
durante las primeras tomas, asesorándole sobre la técnica de ingesta y
vigilando signos de aspiración. Con posterioridad, si no tiene problemas de
deglución, puede alimentarse manteniendo el balón endotraqueal desinflado.

Comprobar por turno que el paciente tiene una cánula completa de repuesto
disponible en la habitación.

Asegurar el correcto funcionamiento y disponibilidad del equipo de aspiración.

En estomas cicatrizados, se deben cambiar las cánulas por otras sometidas a
limpieza y posterior desinfección de alto nivel, según PT-GEN-107.

Mantener la permeabilidad de la cánula, con cambio de la cánula interna
(macho), aspiración de secreciones y nebulizadores de solución salina. No se
recomienda la instilación de solución fisiológica para movilizar secreciones antes
de aspirar, de forma rutinaria (6).

Proporcionar humidificación adecuada para mantener la vía aérea hidratada (5).

Mantener el estoma limpio y seco (5).

No cortar gasas de hilo en el cuidado del estoma, para evitar que los hilos
puedan ser aspirados (5).

Elevar la cabecera de la cama 30º-40º, si no existe contraindicación.

Animar al paciente a que respire profundamente y tosa regularmente.

Realizar la higiene bucal cada 8 horas y siempre que sea necesario.

Mantener el timbre junto a la cama del paciente.

Procurar una comunicación eficaz.

Extremar la higiene y el cuidado del aspecto físico del paciente.

Si el paciente puede iniciar la fonación, es preciso que el balón endotraqueal
esté desinflado y obturada la salida de la cánula (no se recomienda realizarlo
con un dedo).
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Si la alimentación es enteral, utilizar sondas del diámetro más pequeño posible
para disminuir el riesgo de fístula traqueo-esofágica.

Evaluar diariamente que el paciente esté adecuadamente hidratado.

Verificar la posición de la cánula de traqueostomía y que las cintas no estén
demasiado ajustadas permitiendo introducir un dedo entre el cuello del paciente
y la sujeción de la cánula (5).

Realizar los demás cuidados postoperatorios habituales, según PT-GEN-111.
5.2.- Cuidados del estoma reciente

En los estomas recientes, es necesario utilizar cánulas de traqueostomía y
materiales estériles.

Curar el estoma reciente al menos cada 24 horas y siempre que precise, para
mantener limpia y seca la zona, según PD-GEN-53. Se recomienda realizarla en
presencia de otro profesional (6,7).

Colocar un apósito estéril. Si no se dispone de apósito estéril colocar unas gasas
estériles entre el estoma y el apósito absorbente.

Realizar la cura con suavidad, a fin de movilizar lo menos posible la cánula del
paciente.

Limpiar la pieza interior cuando precise, para mantener la permeabilidad.

Cuando se trate de traqueostomías realizadas con técnica quirúrgica, habrá
puntos de sutura que se retirarán a partir de 7 días (según se valore),
coincidiendo con un cambio de cánula (2).

Valorar al menos, una vez por turno, los signos de infección o irritación de los
bordes del estoma: enrojecimiento, entumecimiento, aumento del drenaje o
mal olor. Los signos de infección suelen aparecer entre el tercero y décimo
cuarto día.
5.3.- Procedimiento de cambio de cánula de traqueostomía
5.3.1.- Precauciones

Si se va a realizar por primera vez, se debe hacer por personal experto.
En las temporales, se debe realizar al menos a los 7 días después de su
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colocación,
para
asegurar
que
el
tracto
traqueo-cutáneo
haya
cicatrizado, salvo indicación facultativa (2,6).

Preoxigenar al paciente, inmediatamente antes del cambio de la cánula,
si padece una insuficiencia respiratoria.

Comprobar el tipo y calibre de la cánula que porta el paciente. Valorar
la posibilidad de colocar una cánula de menor diámetro(2).

Revisar que estén íntegros todos los componentes de la nueva cánula.
También comprobar que el balón funcione correctamente antes de
introducir la nueva cánula, si procede(2).
5.3.2- Preparación del material
Comprobar el estado, funcionamiento y fecha de caducidad del material a
utilizar, si precisa.

Guantes estériles.

Bata, mascarilla y gafas de protección ocular.

Gasas estériles.

Suero salino.

Lubricante hidrosoluble.

Antiséptico.

Apósito absorbente para traqueostomía.

Jeringa de 10 cc.

Dos cánulas de traqueostomía: una del mismo número y tipo que la que
porta el paciente y otra de un número inferior (Ver anexo V).

Sistema para sujeción de cánula.

Sistema y material de aspiración.

Resucitador manual (Ambú®) y mascarilla.

Material para oxigenoterapia.

Pinza trivalva si se dispone de ella, y si no pinza Kocher estéril.
5.3.3.- Preparación del paciente

Identificar al paciente según PT-IDEN-01.

Informar al enfermo sobre la finalidad del cambio de cánula.
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Explicar cómo puede colaborar durante el cambio para que el
procedimiento se realice correctamente y sea lo menos molesto posible.

Colocar al paciente en posición de semisentado, retirando la almohada.
5.3.4.- Técnica

Realizar higiene de manos según PD-GEN-105.

Colocarse la bata, mascarilla y gafas de protección ocular.

Colocarse los guantes estériles y crear un campo estéril.

Preparar la cánula nueva:
o
Si la cánula es de neumotaponamiento, inflar el balón
endotraqueal para comprobar su integridad y dejarlo totalmente
desinflado para su inserción.
o
Retirar la cánula interna e introducir el fiador en la cánula
externa.

Colocar al paciente con el cuello en hiperextensión.

Cortar la cinta que sujeta la cánula que hay que cambiar. Si es una
cánula de neumotaponamiento, conectar la jeringa en la válvula y
extraer el aire del manguito.

Extraer la cánula sucia con suavidad pero con firmeza.

Limpiar la piel que rodea al estoma con una torunda impregnada en
suero fisiológico, desde los bordes del estoma hacia fuera y secarla.

Lubricar la cánula, retirando con una gasa el excedente, para evitar la
aspiración del mismo.

Introducir la cánula colocando la punta de la misma sobre el estoma del
enfermo y dirigirla hacia abajo suavemente, pero con firmeza.

Sacar el fiador sujetando la cánula externa con los dedos para evitar, en
la maniobra de extracción del fiador, el desplazamiento de la cánula
externa.

Introducir la cánula interna.

Fijar correctamente la cánula interior a la exterior.

Asegurar la correcta fijación de la cánula alrededor del cuello.
Comprobar que la sujeción no comprime, ni queda excesivamente floja.
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En las cánulas de neumotaponamiento, cuando sea necesario, inflar el
balón con aire para mantener una presión entre 20-25 mmHG, según
sea necesario y recomendaciones del fabricante (minima presión de
oclusión), comprobando que no haya fuga de aire por el estoma (5).

Comprobar
la
correcta
ventilación
del
paciente
antes
de
fijar
definitivamente la cánula.

Verificar la comodidad del paciente.
5.3.5.- Observaciones

Extremar la vigilancia en pacientes que hayan sido
recientemente
traqueostomizados.

Deben participar dos profesionales para realizar el cambio de cánula (2).

Si existe dificultad para la introducción de la cánula rotarla ligeramente y
con suavidad en el orificio del traqueostoma hasta encontrar la vía
correcta de acceso. Si persiste la dificultad, intentar introducir una
cánula de un número menor.

Colocar apósito absorbente con la parte plastificada hacia el exterior.
5.3.6.- Educación
Enseñar al paciente con traqueostomía permanente, cuando su estado físico
y psíquico lo permita, a limpiar y cambiar su cánula. Incluir a la familia y/o
cuidador principal en esta enseñanza.
5.3.7.- Registro del procedimiento
Registrar en el plan de cuidados:

La pauta establecida de cambios.

Fecha y turno de realización del cambio.

Calibre y tipo de la cánula colocada.
Registrar en la hoja de observaciones de enfermería:

Aspecto del estoma.

Complicaciones (si han surgido) y medidas adoptadas.
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5.3.8.- Cuidados posteriores

La frecuencia del cambio de cánula deberá establecerse de forma
individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta el tipo de cánula,
las indicaciones del fabricante, y las características del paciente, aunque
en alguna de la bibliografía consultada se recomienda el cambio cada
siete días. Debe constar en el plan de cuidados la pauta establecida de
cambio.

El cambio de la pieza interior (macho) debe realizarse tantas veces como
precise, según las secreciones que presente el paciente.

Limpiar la cánula interna con solución salina estéril.

En caso de infección del estoma la cánula debe ser cambiada cada 24
horas.

Utilizar condiciones asépticas en el cambio de cánula, incluida la higiene
de manos y el uso de guantes estériles.
5.4.- Decanulación
En los pacientes con traqueostomía temporal, cuando sea viable y por indicación
médica, la cánula debe ser retirada lo antes posible, para evitar complicaciones y
secuelas.
La cánula se ocluirá periódicamente, aumentando el tiempo de oclusión según la
tolerancia del paciente.
Se procederá a la retirada de la cánula cuando:

El paciente sea capaz de permanecer 24/48 horas con la cánula obturada.

El paciente sea capaz de expulsar las secreciones traqueobronquiales sin ayuda
durante 24/48 horas.

No exista ningún obstáculo en las vías respiratorias y la ventilación pueda ser
asegurada por el paciente.
Explicar al paciente que debe aplicar una presión suave sobre el estoma cuando
tosa o hable, para ayudar al cierre.
Una vez retirada la cánula, se mantiene el estoma limpio seco y al aire, sin ningún
tipo de apósito. En la gran mayoría de los casos, el estoma se cerrará de manera
espontánea por segunda intención.
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5.5.-Actuaciones en las complicaciones más frecuentes de la
traqueostomía
5.5.1- Decanulación accidental

Durante los primeros días tras la cirugía, constituye una situación de
urgencia y es necesario avisar al médico.

Intentar recolocar la cánula de manera inmediata.

Si el paciente no presenta gran dificultad respiratoria, se puede
proporcionar oxígeno a través de una mascarilla facial.

En caso de que el paciente no ventile de manera espontánea y no se
haya podido reponer la cánula, se comenzará a ventilar a través de vía
respiratoria superior con balón resucitador (Ambú®). Esta ventilación se
debe realizar ocluyendo el estoma manualmente para impedir la salida
del aire.
Cuando el paciente no tiene comunicación entre las vías aéreas superior e
inferior (en el caso de una laringuectomía total) es imposible la
ventilación con mascarilla y Ambú® a través de la vía aérea
superior, por lo que la ventilación debe realizarse siempre, a través
del orificio de la traqueostomía, por ser su única vía aérea.
5.5.2.- Obstrucción de la vía aérea por tapón mucoso

Extraer la cánula interna si la tiene, comprobando la permeabilidad. Si
esta cánula está permeable el tapón es traqueal por lo que es necesario
instilar de 3 a 5 cc. de suero fisiológico con insuflaciones con ambú ®.

Aspirar por el traqueostoma hasta restablecer la permeabilidad de la vía
aérea.

Si no se consigue extraer con aspiración, se debe retirar la cánula para
facilitar la expulsión del tapón, si no está contraindicado.
5.5.3.- Hemorragia

Avisar al médico.

Colocar cánula con balón endotraqueal, mantenerlo inflado y aspirar
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5.5.4.- Broncoaspiración
En el paciente portador de traqueostomía, la probabilidad de aspiración
disminuye a partir de la tercera semana (8).
Es una complicación potencial que se puede prevenir siguiendo estas
precauciones:

En
pacientes que inician
alimentación
oral, comprobar
que el
neumotaponamiento está correctamente hinchado.

En los laringuectomizados no hay peligro de broncoaspiración porque
tienen la vía aérea aislada.

En pacientes que inician la tolerancia con nutrición enteral, comprobar
regularmente el emplazamiento correcto de la sonda y medir residuo
gástrico.

Comenzar la nutrición con alimentos blandos según las características
del paciente. Es recomendable que los líquidos se den separados de las
comidas.

Asesorar al paciente sobre la técnica de ingesta según cada caso. Es
recomendable una inspiración profunda seguida de apnea, deglución en
apnea, con la barbilla hacia el pecho, levantar la cabeza y espirar.

Vigilar la deglución.

Mantener el cabecero elevado de 30- 40º.

Tener preparado el material de aspiración.
5.5.5.-Fístula traqueoesofágica
Es una complicación potencial que se puede prevenir siguiendo estas
precauciones:

Mantener el neumotaponamiento deshinchado siempre que no haya otra
indicación al respecto.

Evitar la excesiva presión del balón.

Mantener la cabeza del paciente en posición neutra.

Evitar movimientos innecesarios de la cánula traqueal.

Utilizar sondas de nutrición enteral del diámetro más pequeño posible.
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Vigilar signos de presencia fístula traqueoesofágica:
° Progresiva necesidad de insuflar el balón de la cánula con volúmenes
cada vez mayores.
° Salida o aspiración de contenido gástrico y/o alimentos a través de la
cánula.
° Aparición de dilatación gástrica con la ventilación mecánica.
5.6.-Educación e información para el alta
Instruir al paciente y/o cuidador respecto a:

El cambio de la cánula y limpieza de la misma.

Cuidados y protección del estoma.

Humidificación del ambiente.

Régimen de vida y ejercicio físico.

Correcta hidratación con ingesta adecuada de líquidos.

Material a utilizar.

Fomentar que, tanto el paciente como su familia, miren la zona de la
traqueostomía y sean capaces de expresar sus dudas. Recomendar el uso de un
espejo.

Entregar al paciente y/o cuidador las guía de recomendaciones al paciente
traqueotomizado dejándolo registrado en el plan de cuidados, disponible en:
http://uti/modules/enfermeria/guias/Paciente_traqueotomizado.pdf
6. - BIBLIOGRAFÍA
(1) Irwin R, Rippe J editors. Manual of Intensive Care Medicine. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins; 2009.
(2) White AC, Kher S, O'Connor HH. When to change a tracheostomy tube. Respir Care
2010 Aug;55(8):1069-1075.
(3) Higgins D. Basic nursing principles of caring for patients with a tracheostomy. Nurs
Times 2009 Jan 27-Feb 2;105(3):14-15.
(4) Dennis-Rouse MD, Davidson JE. An evidence-based evaluation of tracheostomy
care practices. Crit Care Nurs Q 2008 Apr-Jun;31(2):150-160.
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(5) Freeman S. Care of adult patients with a temporary tracheostomy. Nurs Stand 2011
09/14;26(2):49-56.
(6) Regan EN, Dallachiesa L. How to care for a patient with a tracheostomy. Nursing
2009 Aug;39(8):34-9; quiz 39-40.
(7) Gálvez González MA. Procedimiento de traqueostomía percutánea: control y
seguimiento de enfermería. Enferm Intensiva 2009 6;20(2):69-75.
(8) Miller M, King Han M. Management and prognosis of patients requiring prolonged
mechanical ventilation. Oct 10 2013; Available at:
http://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-patients-requiringprolonged-mechanical-ventilation. Accessed Enero 31, 2014.
7.- REVISIÓN Y EVALUACIÓN
La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años y cada vez que ocurra
algún cambio significativo que así lo aconseje.
La evaluación de este protocolo se realizará mediante estudio de incidencia o
prevalencia, proponiendo a las unidades un sistema de autoevalución, considerando los
siguientes criterios a evaluar:
 Los pacientes con
traqueostomía tienen establecido
en el plan de
cuidados la pauta de cambios de cánula.
Indicador = (Número de pacientes en los que consta la pauta de cambios de la
cánula en el plan de cuidados / Número total de pacientes traqueostomizados) x
100
 Los pacientes tienen una cánula de repuesto disponible en la
habitación.
Indicador = (Número de pacientes traqueostomizados con cánula de repuesto
disponible en la habitación /Número total de pacientes traqueostomizados)
x
100
Las fuentes de información utilizadas serán los registros de enfermería, registros
específicos diseñados para la recogida de datos y/o la observación directa.
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ANEXO I
CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA
CANULA DE CLORURO DE POLIVINILO CON BALÓN ENDOTRAQUEAL

Tipo Portex

Libre de latex.

Se utiliza en el postoperatorio
inmediato y en pacientes con
ventilación mecánica
CANULA DE POLIVINILO SIN BALÓN ENDOTRAQUEAL

Tipo Portex 

Libre de latex.

Presenta buena tolerancia.

Se utiliza en pacientes
traqueostomizados cuando no
precisan inflado de balón.
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CANULA DE PLATA

Se utiliza al retirar la cánula con
balón.

Tiene larga duración.

Es de fácil limpieza.
CANULA DE SILICONA

Es de tamaño más corto

No tiene cánula interna

Evita lesiones traqueales

Se utiliza en laringuectomías totales
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CANULA PARA FONACIÓN

Se coloca con una cánula Shiley fenestrada (externa).

Se cierra con la espiración.

Permite hablar al paciente sin necesidad de tapar el orificio traqueal.
CANULA DE SILICONA

Se utiliza en estenosis traqueal

Es más larga y flexible

No se debe cambiar ni manipular
la cánula externa sin indicación
expresa.
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