participación de la comunidad para la salud

Participación de la comunidad para la salud
pública veterinaria
PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD PARA LA SALUD
DR. NILO VALLEJO ESPINOZA *
En la década de los sesenta, los países americanos
resolvieron programar el desarrollo económico y
social de sus pueblos. Resueltos a lograr una existencia más decorosa para ellos y las generaciones
futuras, disfrutar de mejores niveles de salud, educación y bienestar, tener acceso a la cultura, poseer
iguales oportunidades para todos y terminar con la
desigualdad existente, los gobiernos americanos establecieron la Alianza para el Progreso.
La Carta de Punta del Este, emanada de la Reunión Extraordinaria del Consejo Interamericano
Económico y Social y refrendada por los jefes de
Estado de América, declaró que la Alianza se basaba en que, al amparo de la libertad y mediante las
instituciones de la democracia representativa, se
satisfacían, entre otros anhelos: salud, trabajo, techo, tierra y educación. De este modo se garantizaba el verdadero progreso al proporcionar a los pueblos americanos las oportunidades para que afiancen su dignidad y participación con miras a mejorar
sus condiciones de vida.1
El Plan Decenal de Salud Pública de la Carta de
Punta del Este sirvió de norma para la formulación
de los programas y proyectos nacionales en el período 1962-1971. Su análisis fue objeto de las dos
primeras reuniones especiales de ministros de salud de los países americanos (Washington, D.C., abril
de 1968 y Buenos Aires, octubre de 1968) y sus
recomendaciones se incorporaron a la política de la
OPS y de la OMS.
En 1971 por decisión de la XX Reunión del Consejo
Directivo de la OPS, se llevó a cabo la III Reunión
Especial de Ministros de Salud de América (Santiago de Chile, octubre de 1972), en la que se reconoció que la salud, como función social, es un
componente esencial del desarrollo. Desde entonces, con cada vez más fuerza, la salud se ha venido
entendiendo como un producto social, por ser el
resultado de las acciones que, a favor o en contra,
llevan a cabo los diversos actores sociales y políticos que intervienen sobre las condiciones de vida
de las poblaciones.
Desde la década de los sesenta, la OPS logró que se
reconociera que la salud es un producto intersectorial
y depende del desarrollo global. La finalidad de la
economía es el ser humano y su bienestar. El individuo no es sólo un medio de la economía sino su fin,
su destino, su sentido y su razón de ser. No puede
haber productividad y producción en una población que se enferma con frecuencia, ni salud con
una economía estática.2
*
Médico, MPH, FAPHA, Funcionario Jubilado de la OPS/
OMS. Presidente de la Asociación de Consultores Internacionales en Salud.
1
Unión Panamericana. Secretaría General de la Organización de los Estados Americanos. Alianza para el Progreso. Washington: 1961.
2
Horwitz, Abraham. Salud y progreso en las Américas.
Washington: OPS/OMS,1966.
297
Cien años de Cooperación al Perú
Posteriormente, la Conferencia Internacional
sobre Atención Primaria de Salud (Alma Ata,
URSS, 6-12 setiembre de 1978), convocada por la
OMS y la UNICEF, consideró a la Atención Primaria de Salud como la estrategia principal para
obtener la meta de Salud para Todos. En la citada
Conferencia la Atención Primaria de Salud se
definió como la asistencia esencial basada en
métodos y tecnología prácticos, científicamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un
costo que la comunidad y el país puedan soportar
en todas y en cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autoresponsabilidad y
autodeterminación.
No cabe duda que la Atención Primaria de Salud
estuvo en debate durante muchos años, pero su
aplicación verdadera se hizo efectiva a partir de
1971, cuando la OPS convocó tres grupos de estudio sobre la Participación de la Comunidad en el
campo de la Salud (Cocoyoc, México), la tecnología en el nuevo enfoque de la Salud (San José,
Costa Rica) y la Administración en ese nuevo enfoque (Washington, D.C., EUA ). Sus conclusiones
sirvieron de base para las discusiones de la III
Reunión Especial de Ministros de Salud (Santiago, Chile, 2-9 de octubre de 1972). En su Declaración Final, los ministros reconocieron que el Plan
Decenal, fruto de sus deliberaciones, había recibido la influencia de la Carta de Punta del Este así
como de la reunión de jefes de Estado, signatarios
de la Declaración de los Presidentes de América,
y del Segundo Decenio de las Naciones Unidas
para el Desarrollo.
298
En el referido Plan, se reconoció que históricamente el origen de la participación de la comunidad se
remonta a costumbres arraigadas profundamente
en el modo de vida de las poblaciones aborígenes
del continente americano. Específicamente estableció que la participación de la comunidad es el elemento decisivo para aprovechar el inagotable potencial de la población, canalizando sus necesidades y
anhelos hacia actividades de verdadero servicio social para el mejoramiento de las condiciones de vida
de la misma y, por ende, para alcanzar más altos
niveles de salud.
El concepto de Salud Comunitaria apareció oficialmente en el mundo en la década de los sesenta,
cuando la OMS lo difundió como una posible solución a los problemas de salud y enfermedad, que
no se habían resuelto aún en el quinquenio 19651970; una vez más quedó evidente que “el desarrollismo económico” no producía necesariamente
salud como se había creído después de la Segunda
Guerra Mundial.
En 1990 la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana acordó incorporar la promoción de la salud
como una estrategia para lograr un avance integral
del bienestar. La promoción de la salud es el proceso que proporciona a las poblaciones los medios
necesarios para ejercer un mayor control sobre su
propia salud y así poder mejorarla. Como elemento
central del proceso considera la participación de la
comunidad afectada en el reconocimiento de sus
problemas sentidos, en la toma de decisiones de las
medidas y programas para enfrentarlos, en el desarrollo y evaluación de las intervenciones concretas
incluidas en dichos programas.
La implementación de la promoción de la salud
en el marco de la estrategia de la atención primaria
requiere abandonar el rol tradicional del experto en
salud que da instrucciones y recomendaciones, y
reemplazarlo por el de cooperante que aporte información, conocimiento y herramientas a los otros
sectores y a las comunidades para realizar tareas
en forma conjunta. Esto significa ceder autonomía
y poder a otros, implica reconocer a los otros actores de la comunidad que también son actores activos que aportan ideas y experiencias y con los cuales se negocia mediante el diálogo. En esta actitud
dialógica, los técnicos en salud y la comunidad son
pares activos con iguales derechos y responsabilidades en el desarrollo exitoso de los programas. Si
el personal de salud desea obtener la cooperación
informada y consciente de los miembros de la población para cumplir los objetivos de un programa
en bien de la comunidad, debe empezar por aprender como piensa la gente de la localidad.
En el nuevo enfoque de la salud, cobran trascendental importancia las acciones educativas que difunden e internalizan los conceptos de estilos de vida
y de factores de riesgo, los cuales expresan con-
Participación de la comunidad para la salud
pública veterinaria
ductas individuales, pero que tienen bases sociales, culturales, políticas y económicas. De ahí el valor
de los procesos de constitución social de la salud, el
papel de la cultura local y de los actores sociales, y
de la participación efectiva de la comunidad, para
asegurar el apoyo decídido de la población en la
consecución de los objetivos de los programas de
salud, en especial de aquellos dirigidos a lograr cambios deseables de conducta y de condiciones saludables del ambiente.
Como sostiene Thomas Keown, los progresos de la
salud en el pasado se han debido principalmente a
modificaciones de la conducta y a cambios en el
ambiente, y son esas influencias las que cobrarán
cada vez más importancia a medida que se acrecientan los problemas de salud actuales, como los
referentes a las enfermedades crónicas no transmisibles, la drogadicción, los suicidios y los actos de
violencia (accidentes).
De acuerdo a los conceptos anteriores, el enfoque
actual que preconiza la OPS/OMS cambia el producto final del modelo desde sin enfermedad al de
bienestar humano. Esto hace que la definición de
responsabilidades en el mejoramiento o promoción
de la salud sea asumida por toda la sociedad. En
otras palabras, exige el compromiso de todas las
personas, familias, comunidades, Estado y actores
sociales, con lo cual es importante y esencial la labor multidisciplinaria e intersectorial. 3
Papel de la OPS/OMS en el desarrollo
de la participación social en salud
La aplicación del conocimiento científico sobre la
salud constituye el eslabón más débil en la cadena
de la protección de la salud. Abundantes informaciones sobre las medidas útiles para resolver los problemas de salud han sido obtenidas y comprobadas
mediante la investigación científica. No obstante,
los trabajadores de la salud saben que no es fácil
convencer al público para poner en práctica en su
diario vivir el cúmulo de conocimientos sobre la
manera de defender la salud, que es el más preciado bien que poseen los seres humanos.
En la década de los cincuenta, las Naciones Unidas
asociaron el concepto de participación de la po-
blación al tema Organización de la comunidad,
con el propósito de que pueblo y gobierno unidos
trataran de buscar la solución de los múltiples problemas de una localidad. En consecuencia, los gobiernos establecieron programas de desarrollo de
la comunidad o desarrollo local.
En la década de los sesenta, se desplegaron apreciables esfuerzos para incorporar las dimensiones
sociales y políticas al proceso de desarrollo. En el
léxico de la planificación del desarrollo se incluyeron diversos conceptos, entre ellos el de la participación social, el cual variaba según se le utilizara
como instrumento de acuerdo con la conceptualización anglosajona (community organization and
development) o se tratara de darle un contenido
puramente político vinculado al término movilización de la población para el desarrollo, o bien
se convirtiera en un objetivo central de la política
social. 4
Durante la década de los setenta, se agregó una
nueva dimensión a la evolución del concepto. El Plan
de Desarrollo incorporó la definición de una política
social, la que parte del supuesto que el desarrollo es
un proceso eminentemente social, por lo que su
planificación debe ser un proceso de cambio social
racionalizado. En función de este marco de referencia, la política persiguió tres objetivos: (1) la incorporación de todos los sectores de la población a
los procedimientos de producción y distribución; (2)
la participación del pueblo en todas las tareas de
organización y ejecución del desarrollo; y (3) la organización y el funcionamiento de los servicios referentes al bienestar social. De esta manera, la política social distingue que el proceso de planificación es un proceso global que debe cubrir todas las
acciones de la sociedad. Por consiguiente, la participación supone que la sociedad en su conjunto es
la que debe intervenir en las decisiones, las cuales
no deben ser el resultado de la intervención únicamente de determinados grupos, sino que debe exis3
OPS/OMS. Planificación Local Participativa: Metodologías para la Promoción de la Salud en América Latina y el Caribe. Washington: 1994.
4
OPS/OMS. “Servicios comunitarios de salud y participación de la población”. Boletín de la OPS, Vol. LXXVI,
N.º 1 (enero de 1974).
299
Cien años de Cooperación al Perú
tir igual oportunidad para que todos participen crítica y conscientemente.
Es, pues, la población la que, a través de todos sus
estratos y sectores y mediante sus múltiples y complejas relaciones, ha de concebir, ejecutar y aprovechar los planes destinados a elevar sus propios
niveles de vida, y estos implican transformaciones
de estructuras o de modos de vida de los sectores
de población comprometidos, v.gr. la modernización
de la vida en las zonas rurales.5
Elementos de la participación
En el proceso de la participación se consideran tres
elementos: (1) los participantes; (2) la forma que ha
de tomar esta participación; y (3) el tipo de desarrollo a que debe conducir dicha participación.
En cuanto al primer elemento, la participación debe
abarcar en lo posible toda la población, en especial
la que ha estado marginada. Esto exige ciertos requisitos en los sistemas de representación que permitan establecer vías o medios para la participación
social, entendida como el instrumento privilegiado
de una democracia concebida como un régimen de
convivencia, de diálogo y de negociación social, para
la solución consensuada de los conflictos de interés
entre los diversos grupos y actores de la sociedad.
Se estima que la participación de la comunidad debe
ser directa en el nivel local del sistema de servicios
de salud; e indirecta, a través de sus entidades representativas en los niveles regional y central de dicho sistema. Esto implica que la participación social
debe ser encausada por medio de organizaciones
formales y no formales (promovidas por el Estado o
por grupos políticos o de carácter espontáneo), lo
cual permitiría una participación real que modificaría el proceso de desarrollo y que además facilitaría la distribución de los beneficios entre todos.
300
La forma de una participación real incluye el concepto de organización, el cual involucra la idea de
una estructuración social coherente que facilite el
acceso de los individuos a los asuntos de su comunidad y su nación. Esta forma de organización no tiene un patrón único y típico sino que, por el contrario,
varía de acuerdo con distintos factores tales como:
motivación, intereses, actividades, valores, etc.
En cuanto al tipo de desarrollo que debe conducir
a la participación, se ha señalado que ésta tiene como
objetivos asegurar el derecho de la población a intervenir en su propio destino y reducir la resistencia
individual o colectiva al proceso de cambio social
planeado que significan las intervenciones en el
campo de la salud. En buena cuenta, la participación
se orienta hacia la aceleración del proceso de modernización, facilita la movilidad social, consolida el
nivel de bienestar y, finalmente, respalda una economía y una política económica en función de todos los
sectores de la población. La participación activa y
consciente de todos los grupos sociales redunda en
una mayor ventaja para el crecimiento económica.
Los elementos descritos requieren que la participación social tenga un significado concreto y que se
exprese en acciones sistemáticas que permitan evaluar sus logros. Es, por eso que, en el campo de la
salud es necesario que los programas establecidos
expresen claramente sus objetivos, metas, alcances, instrumentos y recursos. Igualmente que los
programas respondan a prioridades y procedan a
estudiar la organización adecuada para alcanzar los
diferentes niveles: central, regional y local, diseñando la estrategia que corresponda a cada nivel. Las
estrategias para incorporar a la población en el proceso global de gestión en salud son importantes. En
algunos casos es el sector salud el promotor de este
proceso; en otros casos, son los procesos políticos
globales los que facilitan y orientan los esfuerzos
del sector salud. Es de destacar que la descentralización es un elemento básico para la participación social, pues contribuye a la transferencia de
autoridad y de responsabilidad hasta el nivel local
más periférico y permite que la comunidad participe activamente en todo lo concerniente a la programación, ejecución, control y evaluación de las actividades de salud.
La OPS ha señalado que varias condiciones son
necesarias para poner en práctica este tipo de programa, tales como disponer de capacidades de
decisión y habilidad de ejecución que otorguen flexibilidad y rapidez a los ajustes necesarios en la
5
OPS/OMS. La administración estratégica. Lineamientos
para su desarrollo: Los contenidos educacionales. Washington: 1994.
Participación de la comunidad para la salud
pública veterinaria
programación de las acciones; asegurar la coherencia entre las necesidades y aspiraciones de la
población y la viabilidad de las políticas interpretadas y concebidas por los niveles de decisión política
y técnica; y desarrollar un adiestramiento sistemático del personal de los sistemas institucionalizado e
informal comunitario de salud, así como de los demás actores sociales.
La organización de la participación traducida en
proyectos sistemáticos indica que debe haber propósitos definidos como, por ejemplo, el mejoramiento
en la eficiencia en los servicios, y el logro de reformas estructurales en la sociedad. Asimismo, hay
que tomar en cuenta que los grupos participantes
son heterogéneos (por diferencias de edad, sexo,
status socioeconómico, intereses, motivaciones, grado de escolaridad, nivel sociocultural, etc.) y que su
intervención introducirá modificaciones importantes
en la sociedad. De ahí que la participación entraña
la organización a nivel de las entidades locales. Estas deben estar dispuestas a llevar a cabo esta participación mediante la implantación de los cambios
que se requieran, organizando la población para este
objeto y para que pueda ajustarse con el tiempo a
los objetivos propuestos.
Teóricamente en los objetivos de las instituciones
que conforman el sector salud se expresa el deseo
de la participación de la comunidad, pero se constata que no se cumple en la realidad, puesto que la
resistencia a la participación crítica es tal, que se
obstaculiza sistemáticamente todo esfuerzo de participación efectiva. Así, algunas veces no se tiene
presente que las acciones que determinan la programación en salud están condicionadas por las respuestas sociales de la comunidad beneficiaria y son
producto del esfuerzo combinado de los grupos que
integran la estructura administrativa del Estado. Como consecuencia, el proceso de planificación en salud no puede alcanzar sus objetivos porque no se ha
asegurado una genuina voluntad de cambio y decidida actitud favorable al proceso y a sus consecuencias, de parte de los grupos humanos interesados.
En loqueserefierealaformas
s
de participación,
es de advertir que el concepto de participación social implica un modelo de sociedad donde este elemento es valorado positivamente. Según CEPAL, la
participación se refiere a la capacidad de los
miembros de los grupos y colectividades para
obtener de los grupos dominantes de la sociedad las reacciones que satisfagan las necesidades y aspiraciones de sus miembros. Las clases
de reacciones obtenidas determinarán el acceso del
individuo a las oportunidades o a los activos distribuidos entre los miembros de la sociedad. La participación de cada persona en su calidad de beneficiaria y contribuyente estará determinada por su
aporte a una o más unidades sociales.* La participación como instrumento de desarrollo se refiere,
en última instancia, al empeño en lograr la unión de
todos los sectores de la población. Representa una
vía para abordar la integración rápida de los grupos
marginales.
La estrategia de la Atención Primaria exige un alto
grado de autoresponsabilidad y la participación de
la comunidad y del individuo en la planificación, el
funcionamiento y el control social de los servicios
de salud. Es condición indispensable que dicha participación sea permanente y no circunstancial, activa y no pasiva, o sea que asuma un rol de sujetoagente transformador de su propia realidad.
La percepción de la realidad local que tienen los
que trabajan en salud difiere de la que tienen los
miembros de la comunidad. Esta percepción social depende de las experiencias que anteriormente hayan tenido las personas que constituyen la comunidad cuando han acudido a un establecimiento
de salud en demanda de una prestación. Es así como
la percepción popular de la salud o de la enfermedad de ordinario se basa en un concepto cultural o
ideológico que tiene su origen en la tradición y en
los patrones y normas culturales transmitidos de
generación a generación. En el caso del personal
de salud, su percepción frente al fenómeno salud–
enfermedad obedece a su subcultura profesional
basada en el análisis epidemiológico.
En las comunidades peruanas, en especial en las
asentadas en las zonas rurales y aún en los cinturones de miseria de las ciudades, están fuertemente
*
Unidad social es el término genérico que se emplea para
designar unidades grandes compuestas o unidades pequeñas simples que son capaces de interacción directa.
301
Cien años de Cooperación al Perú
enraizados ciertos conceptos y costumbres sobre la
salud, los cuales forman parte de una red social que
constituye lo que se llama la cultura local. El sistema social comunitario es la combinación de la
sociedad y la cultura, caracterizado por una determinada forma de organización social y por estar
constituido por un conjunto de instituciones, sectores poblacionales y relaciones culturales, políticas,
económicas y educacionales, todo esto enmarcado
dentro de una serie de valores, creencias y normas
de comportamiento que, en su conjunto, determinan
la vida social. Es por eso, que la cultura local influye poderosamente en la concepción que los miembros de una comunidad tienen respecto de la vida y
de la realidad en que están inmersos.
La participación es un proceso político porque
expresa ejercicio y distribución del poder dentro de
la sociedad. Su finalidad es hacer que los individuos
construyan su propio futuro. A través de la participación se reivindica la participación ciudadana en
la definición de prioridades, en la búsqueda de opiniones y en la toma de decisiones. En la dimensión
política, participación social se equipara con la democracia, de la que es condición y resultado.
El signo del tiempo actual es la demanda cada vez
mayor de las comunidades para participar activamente en todo aquello que atañe a su desarrollo. La
educación se convierte así en la principal palanca
que facilita esta intervención más informada y consciente de los habitantes, en especial aquellos sectores de la población que han permanecido marginados del progreso científico y tecnológico.
302
El insuficiente ritmo de desarrollo económico del
Perú, en relación a su acelerado incremento demográfico y el retraso en la evolución social de su
sociedad, han dado lugar, en las últimas décadas, a
la presión de los grupos postergados para lograr
mejores niveles de vida, en particular en salud y
educación. El 50% de la población peruana se encuentra concentrada en siete grandes ciudades,
mientras que el resto de la población está dispersa
en 194 provincias y 1,800 distritos, residiendo en su
gran mayoría en localidades de menos de 10,000
habitantes. En tanto que las grandes ciudades comparten perfiles epidemiológicos; las 194 provincias
constituyen una gama de focos epidemiológicos con
diferentes problemas de salud. En estas condiciones, configurar una oferta de servicios de salud para
toda la población y que responda a sus necesidades
en concordancia con su cultura, representa una tarea que requiere de la participación de toda la población, así como de un modelo de desarrollo que
privilegie la descentralización, pues se sabe que el
60% de la población de las grandes ciudades tiene
acceso a los servicios de salud; en contraste con la
de las zonas dispersas, en las que el 70% de los
moradores no tiene acceso a estos servicios.6
Es de destacar que los actores sociales y políticos
desempeñan dos tareas fundamentales en la formulación de políticas que favorezcan la participación social: a) al adoptar decisiones para solucionar
los problemas de la coyuntura histórica; b) al mantener continuamente eficaces los canales para que
tales decisiones puedan ser tomadas. El logro de
situaciones nuevas, supuestamente mejores, constituye la culminación de su primera tarea, mientras
que la negociación es la característica indispensable de la segunda. Los actores sociales se estructuran en función de los intereses afectados por las
soluciones que se proponen. Esto significa que no
existe un cuadro fijo de actores sociales, con lo cual
no hay una estructura fija e inamovible de poder, el
que se acumula y desacumula, según la coyuntura y
los actores que actúan en ella.7
La Educación para la Salud, instrumento
para la Participación Social
Los conceptos anteriormente expuestos han servido de base para que la Organización propugne una
labor educativa en salud en los países miembros,
con miras a fomentar en la población aquellas actividades encaminadas a aspirar a la salud, a conocer
lo que debe hacer para preservarla, y a hacer todo
lo que esté a su alcance individual y colectivamente
para participar en las prácticas en materia de salud,
que realizan sus gobiernos. En el marco conceptual
6
Pretell Zárate, Eduardo. Informe de gestión (noviembre
2000-julio 2001). Lima: 2001 (Suplemento contratado de
El Comercio).
7
OPS/OMS. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas
de Salud: La Administración Estratégica. Washington:
1992.
Participación de la comunidad para la salud
pública veterinaria
adoptado por los gobiernos, a iniciativa de la OPS/
OMS, se han logrado importantes avances en el desarrollo de enfoques más eficaces en la educación
para la salud.
De hecho, la educación para la salud figuró implícitamente en el preámbulo de la Constitución de la
OMS, al declarar que una opinión pública bien
informada y una cooperación activa por parte
del público son de importancia capital para el
mejoramiento de la salud del pueblo.8 En su primer Informe, el Comité de Expertos de la OMS en
Educación Sanitaria (1953), declaró que la educación sanitaria busca “ayudar a la gente a alcanzar
la salud mediante sus propios actos y esfuerzos”.
En acatamiento al mandato de la 28.ª resolución de
la XX Conferencia Sanitaria Panamericana, la OPS
convocó un Grupo de Trabajo que, en 1979, elaboró
un borrador de modelo de estudios nacionales orientado al análisis crítico del Estado actual de la educación para la participación de la comunidad en los
servicios y programas de salud. Este fue ensayado
en algunos países del Caribe durante un taller que
se realizó en Antigua en el mismo año, para luego
probarlo, con las adaptaciones del caso, en un Taller similar de los países centroamericanos, efectuado en San José, Costa Rica, en 1980. En el documento en referencia se subrayaron importantes
factores en la valoración del nivel de participación
de la comunidad en los programas de acción, en
especial en aquellos que se dirigen a la solución de
problemas de salud; a saber:
— Un ambiente sociopolítico que favorezca una
mayor y genuina participación de la población
en los procesos de adopción de decisiones y su
implementación en todos los niveles, en especial en el local o comunitario.
— Una adecuación de la organización de la comunidad a los fines de la extensión de la cobertura
de servicios con la Atención Primaria de Salud.
Esto incluye tanto la identificación y capacitación de sus dirigentes idóneos y responsables
como también la utilización y adaptación de sus
instituciones representativas.
— Ciertos mecanismos adecuados a la realidad nacional, regional y local que promuevan, favorezcan y apoyen funciones y roles intermedios
—
—
—
—
—
—
—
desempeñados por otras instituciones o personas no comprendidas directamente en los sistemas tradicional e institucional de salud.
Una capacidad de organización y habilidad para
participar en forma efectiva, por parte de la
comunidad.
Un incremento de la confianza de los miembros
de la comunidad en su propia capacidad para
contribuir a enfrentar y resolver sus problemas
comunes de salud, mediante su participación
activa y responsable en el proceso de cambio.
La obtención de resultados tangibles les servirá
para afirmar su autoconfianza.
El funcionamiento de canales de comunicación
efectivos entre la población y las instituciones
de salud y viceversa, lo que supone un intercambio mutuo de información, opiniones y proposiciones para vencer las barreras para el logro de las metas programáticas.
Minimizar la distancia sociocultural entre la población, los que adoptan decisiones y los que
prestan servicios en las instituciones del sector
salud.
Igualdad de derechos, responsabilidad y oportunidad de adopción de decisiones, por parte del
personal de salud y de los miembros de la comunidad, de modo que se evite el papel pasivo y
la dependencia de la comunidad. Se deberán subrayar la interdependencia y responsabilidad
mancomunada de ambos, por medio de una comunicación en ambos sentidos.
Reconocimiento de la importancia, necesidades
y recursos de la comunidad, por parte del sistema institucional de salud.
Mutua aceptación de los roles, capacidades,
creencias, valores, sentimientos y estilos de vida
de los miembros de los dos sistemas en el desarrollo de los servicios y programas.9
Durante la década de los ochenta, gracias a la iniciativa y colaboración de la OPS/OMS en la aplicación de los nuevos conceptos y metodología de tra8
“Constitución de la Organización Mundial de la Salud”.
En Documentos Básicos de la OPS. Washington.
9
OPS/OMS. Un modelo de estudios nacionales orientados
al análisis crítico del estado actual de la educación para la
participación de la comunidad en los servicios y programas de salud. Washington: 1979.
303
Cien años de Cooperación al Perú
bajo educativo, se produjeron cambios significativos en las orientaciones de los servicios de salud.
En la actualidad, existen importantes bases prácticas para hacer de las educación para la salud una
alta prioridad en el trabajo con la población, en particular en la niñez y la juventud. Estas se desprenden del tamaño y acceso de esta población, y del
impacto que esta educación pueda tener tanto en la
salud como en la educación. Al entrar en contacto
con los escolares y los adolescentes, en una época
en que la promoción de la salud requiere cambios
en los estilos de vida y en la prevención de los accidentes y la drogadicción, la educación para la salud
resulta de suma utilidad para lograr la participación
social en todos los niveles de la sociedad.
La educación en el cuidado de la salud constituye
una guía para que los individuos analicen crítica y
constructivamente el valor de la salud y los factores políticos, económicos y sociales que la ponen en
riesgo. Asimismo, contribuye a fortalecer la capacidad y autoconfianza de los individuos y la comunidad para participar plenamente en las actividades
comunitarias para cuidarla y mejorarla.
304
El proceso de toma de conciencia en torno a la importancia de la participación de la comunidad, como
parte esencial de la Atención Primaria de Salud en
el programa de extensión de la cobertura de servicios de salud, es el resultado de los cambios de comportamiento ocurridos a nivel de los organismos encargados de su conducción. Esto ha sido consecuencia de la exposición de sus miembros a las nuevas
corrientes de pensamiento sobre el valor de la participación comunitaria y de las influencias que sobre el personal de salud nacional han tenido los funcionarios de las organizaciones multilaterales de
salud como la OPS/OMS y la UNICEF y otras organizaciones binacionales como USAID y la Cooperación de Holanda. La Educación para la Salud no es
en sí misma un programa y, por tanto, no se le menciona como tal, aún cuando los métodos empleados
claramente en sus enfoques filosóficos, técnicos y
teóricos derivan de la educación, la psicología educacional, la tecnología educacional o la propia Educación para la Salud.
Las diversas etiquetas usadas para mencionar los
elementos educativos de los programas de salud,
tales como componentes, motivaciones, modificación de la conducta, consejería en salud y comunicación, ilustran el campo, la diversidad y los confines de las intervenciones educativas en salud.
Una falacia común es creer en la inherente superioridad o inferioridad de determinados métodos,
como el proceso de grupo o los medios de comunicación social. Nada más falso. Se olvida que un
método educacional es efectivo en su impacto cuando es apropiadamente empleado, aplicándolo luego
de hacerse un adecuado planteamiento educativo
al diseñar el componente educacional de los programas de salud.
En 1973 la XXII Reunión del Consejo Directivo de
la OPS/OMS aprobó la resolución 22.ª que recomienda a los gobiernos miembros conceder alta prioridad a la formulación y ejecución de los programas
tendientes a crear en los individuos un sentido de
responsabilidad en cuanto a su salud y la de la comunidad, y participación consciente y constructiva
en los programas cuyo objeto sea el bienestar de la
población. Además, instó a la OPS a prestar el mayor apoyo posible a los países que ya habían formulado planes para estimular y favorecer la participación de la comunidad en la prestación de servicios
de salud y en la ejecución de sus programas. Asimismo, urgió a otros países a preparar planes y adoptar las disposiciones necesarias para su ejecución,
a fin de obtener la mayor intervención posible de la
comunidad. Finalmente, solicitó al director de la Oficina que concediera alta prioridad al adiestramiento
en educación para la salud del personal de salud
y organismos afines, y que proporcionara lo antes
posible los medios para llevar a cabo los programas
de formación requeridos para satisfacer las necesidades de la comunidad. 10
En dicha Reunión se concibió la educación como la
adquisición de nuevos valores y actitudes y el desarrollo de aptitudes para asegurar el aprovechamiento
oportuno y apropiado de los servicios de salud disponibles, el estímulo de la demanda racional de los
10
OPS/OMS. “Discusiones Técnicas de la XXII Reunión
del Consejo Directivo de la OPS: Servicios Comunitarios
de Salud y Participación de la Comunidad”. Boletín de la
OPS, Vol. LXXVI, N.º 1, (enero de 1974) (Pub. 189).
Participación de la comunidad para la salud
pública veterinaria
servicios y la participación informada y estimulada
de la comunidad que facilite su concurso en el proceso de planificación de la salud.
Debido a que en muchas de las comunidades de los
países de la región —entre ellos el Perú—, coexisten los sistemas tradicional comunitario e institucional
de salud y en buen número de ellos el único disponible es el primero y las necesidades de salud de la
población son peculiares, la OPS consideró imprescindible el desarrollo de una metodología para el
mejor conocimiento del citado sistema, con hincapié en esquemas simplificados de investigación en
este aspecto, de modo que su uso fuera de utilidad
en diferentes realidades. Con tal fin, convocó en
Washington, D.C., un Grupo de Trabajo, en 1978.
Este Grupo multidisciplinario, constituido por reconocidos expertos en investigaciones sociales, elaboró un documento con un esquema metodológico
preliminar y recomendaciones prácticas en cuanto
a su aplicación. 11 Fue concebido para ser aplicado
experimentalmente en áreas restringidas de los países interesados, para estudiar la dinámica social y
las experiencias participatorias de la comunidad.
Con miras a desarrollar una guía metodológica que
permitiera conocer con certeza los factores que
favorecen o entorpecen la educación para la participación de la comunidad en las acciones de
salud, la OPS/OMS, con la colaboración del gobierno de Venezuela, realizó un Taller para los países
andinos (Colonia, Tovar, Venezuela, 19-30 noviembre 1979), con el objetivo de elaborar un Modelo de
Estudio para identificar los factores más significativos que promueven u obstaculizan la participación
de la comunidad en los programas y servicios de
salud. Los participantes fueron investigadores sociales procedentes de los países de la subregión
andina, entre ellos el Perú. El modelo desarrollado
para esos países consistió en el diseño de un estudio retrospectivo, con información cuali y cuantitativa, a ser efectuado en forma intensiva y que en
algunos casos podría ser longitudinal. 12
Algunas experiencias de participación de la
comunidad en programas de salud en el Perú
En el Perú, la participación comunitaria ha formado
parte de la cultura nacional desde tiempos inme-
moriales. Basta recordar que durante el Imperio de
los Incas, el pueblo participaba en obras de bien
común, como en la labranza de las tierras dedicadas al Sol, las viudas y huérfanos, o en la construcción de obras públicas. En tiempos recientes, los
esfuerzos en el campo de la salud pública se concentraron más en la acción comunitaria en el nivel
local que en la motivación, capacitación y acciones
de los actores sociales y políticos que actúan en los
niveles de decisión política y técnica (OMS 1991).
La estrategia de la atención primaria de la salud y
con ella la participación social, ha suscitado una
mayor consideración en los planes de desarrollo,
haciendo que confluyan los esfuerzos tanto de organismos nacionales como de las agencias internacionales de cooperación. En tal sentido, la labor de
promoción y de colaboración de la OPS ha sido valiosa en el país.
Es de observar que, para los fines de la planificación educativa, el enfoque basado en la solución de
problemas permite a la administración sanitaria deducir y aplicar criterios de eficacia del equipo de
salud, que los componentes educativos de los programas de salud pueden utilizar después en la educación multiprofesional de los miembros del equipos de salud. Con miras a utilizar este enfoque de
manera que se ajuste a las necesidades de salud
comunitaria, se ha acuñado el concepto de educación basada en la comunidad, tal como se menciona
al referir la enseñanza de salud comunitaria en el
currículo del Programa Académico de Enfermería
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
En el país se han distinguido dos grandes grupos de
experiencias de participación. Uno, en el que han
predominado las acciones recuperativas y han desempeñado un papel principal los servicios de salud
11
12
OPS/OMS. Esquema metodológico simplificado de investigación del Sistema Tradicional Comunitario de Salud y
perfeccionamiento de las tecnologías de promoción de la
participación de la comunidad en la extensión de la cobertura de servicios de salud a la población. Washington:
1978.
OPS/OMS/Gobierno de Venezuela. Diseño de investigación sobre educación y participación de la comunidad en
los países andinos. Caracas: Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela, 1981.
305
Cien años de Cooperación al Perú
y su personal y en las que no se consideró mayormente la relación salud-desarrollo. El otro grupo de
experiencias destacó las acciones preventivo-promocionales y el papel importante de la población y
de sus organizaciones, y en las cuales las acciones
de salud formaron parte del desarrollo social y económico de la comunidad.
•
Entre las experiencias del primer grupo son de destacar las siguientes:
•
•
•
306
En la década de los cuarenta, la extensión del
servicio mediante el uso de “auxiliares sanitarios” y el programa de “visitadoras de higiene”.
En 1933 el Dr. Manuel Núñez Butrón creó en
Isla, una comunidad indígena cerca de Juliaca
(Puno), la primera brigada sanitaria, encargada
de mejorar la situación del indio diezmado por la
viruela y el tifus, intoxicado por el alcohol y la
coca, sumido en la ignorancia y explotado por el
hacendado y el tinterillo; su labor era eminentemente educativa en salud. También formó un
movimiento denominado Rijcharis (Despertadores), que estaba constituido por curanderos
indígenas, licenciados del ejército y maestros de
escuela, capacitados para enseñar nociones sobre salud, higiene y vacunación. Estos Rijcharis
consiguieron movilizar a amplios sectores poblacionales quechuas y aymaras. Este movimiento
logró enfrentar con éxito los graves problemas
sanitarios de la época como el tifus.
En 1945 se estableció en Ica el primer Servicio
Departamental del Salud, dependiente del Ministerio de Salud. Se implantó merced a un convenio entre el Gobierno y la Fundación Rockefeller que lo administró. Gozó de reputación tanto
por su eficiencia como por representar una innovación de las prácticas anticuadas de un servicio de salud; la utilización de las visitadoras
de higiene fue una de sus innovaciones. Estas
eran nativas del valle de Ica, seleccionadas para
trabajar en comunidades semejantes a sus lugares de origen, después de recibir un adiestramiento de un año. Su labor era esencialmente
educativa mediante el uso del método indirecto de educación sanitaria, en base a visitas
domiciliarias y demostraciones. Ellas no daban
charlas a las amas de casa ni daban un consejo
no solicitado.
•
•
•
En la década de los cincuenta se emprendió en
las zonas maláricas del país un programa de Erradicación de la Malaria cuyos resultados fueron
sorprendentes, con el apoyo de las organizaciones internacionales (OPS, UNICEF y USAID), las
autoridades gubernamentales, la colectividad
(mediante el Comité Nacional de Apoyo al
SNEM y sus filiales regionales y locales), y los
colaboradores voluntarios, que recogían las
muestras de sangre para sus análisis en los laboratorios. Estos últimos administraban los medicamentos antimaláricos a los casos confirmados de malaria. Fue la primera experiencia de
participación masiva de la población peruana en
salud.
En la década de los sesenta se inició el Proyecto de Ampliación del Sistema de Agua Potable
en la ciudad de Arequipa, con la cooperación
técnica de la OPS/OMS, que obtuvo un préstamo del BID con tal fin, el primero que concedía
al sector social. La División de Educación para
la Salud del SCISP colaboró con la Corporación
de Saneamiento de Arequipa en el diseño y realización de una encuesta para conocer la reacción de la población frente al establecimiento
de una tarifa y el uso de medidores de consumo
de agua.
En el financiamiento, ejecución y administración del servicio local de abastecimiento de
agua, el BID incluyó una cláusula en el contrato exigiendo la participación de la comunidad
como requisito para el préstamo. Al efecto, mediante una activa labor educativa entre las poblaciones rurales se aseguró la participación
de los pobladores a través de sus aportes en
dinero, materiales locales, mano de obra y su
participación en la Junta Administradora del
Servicio Local, elegida por la población, encargada de la recaudación del dinero proveniente del pago de las tarifas por el suministro
de agua y de su correspondiente administración. Esta experiencia fue exitosa hasta que
luego, por motivos de cambio de política del
gobierno siguiente, se suprimieron los juntas
en referencia.
Al empezar la década de los setenta se inició en
un asentamiento humano de Lima llamado Villa
El Salvador una experiencia interesante, caracterizada por el rol protagónico de la población
Participación de la comunidad para la salud
pública veterinaria
en su propio desarrollo. Se partió de la identificación y priorización de sus problemas y necesidades, y se adecuó su organización teniendo
como ejes la salud, la educación, los servicios
básicos, la comercialización y la producción.
Luego se establecieron sus niveles organizativos
en manzanas: 24 familias; en grupo residencial:
16 manzanas; y en el grupo comunal: todos los
grupos residenciales.
Es de destacar el papel de estimulador y de apoyo a
estas iniciativas que cupo a la OPS/OMS mediante
el patrocinio y realización de una serie de eventos
en la década de los sesenta. Entre estos últimos se
cuentan:
•
•
El Seminario Latinoamericano de Educación
Sanitaria en relación con Planificación en
Salud (Paracas, Perú, 20-26 de abril de 1969),
con el patrocinio de USAID y la OPS/OMS. Participaron administradores, planificadores y educadores en salud de 19 países latinoamericanos.
Se reconoció que el desarrollo es en esencia
cambio social y deben considerarse los aspectos
económicos, culturales y sociopsicológicos dentro de un marco multisectorial. Igualmente se
estimó indispensable la activa participación de la
comunidad en el proceso de planificación en
salud. Se declaró que la educación para la salud
no es un fin en sí misma, sino un método básico
de salud.
En la década de los setenta se empezó con marcado éxito el programa de inmunización masiva
de los niños menores de edad. A los servicios
de salud les interesaba disponer de vacunas
efectivas para utilizarlas en sus programas de
prevención. La OPS/OMS contribuyó a la preparación de planes con objetivos, metas de acción bien concebidas que permitieron ir alcanzando niveles útiles de cobertura, y suprimir en
lo posible el riesgo de epidemias. Los programas de inmunización que se inician en los niños,
se concentran especialmente en el primer año
de vida. Se estudiaron las posibles combinaciones de vacunas, demostrándose que el organismo puede recibir simultáneamente 6,8 o más
antígenos, reaccionando frente a ellos en igual
o mayor forma que si se aplicara cada vacuna
en forma separada.
Así surgió el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) que se empezó a aplicar en el país a
partir de dicha época. Pero fue en la década siguiente cuanto cobró su mayor importancia, gracias a la participación masiva de la comunidad en
las llamadas campañas del VAN, las que permitieron alcanzar cada vez mayores coberturas. Son de
destacar por su especial intervención el Rotary Internacional y las organizaciones femeninas populares que han contribuido, con su aporte voluntario, el
poder alcanzar, en el año 2000, una cobertura de
vacunación del DPT en un 93.1%, de BCG en 89.4%
y de Sarampión en 95.9% de los niños menores de
un año. 13
Entre las experiencias peruanas derivadas de la
decisión de la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana estuvo la de incorporar, en 1990, la promoción de la salud como una estrategia para el logro
de un enfoque integral de la salud. Además, cabe
destacar la inclusión de las siguientes experiencias:
•
•
En 1978 la Asamblea Mundial de la Salud había
exhortado a sus Estados Miembros a intensificar sus actividades de lucha contra las enfermedades diarreicas agudas. El Perú fue uno de
los primeros países en adoptar las medidas del
caso, destacando la capacitación de médicos y
enfermeras en la prevención y tratamiento de
dichas enfermedades; otra medida fue el uso
de las sales rehidratantes llamadas “bolsitas salvadoras” para contrarrestar la deshidratación
de los pacientes. De modo que cuando se desató la epidemia del cólera, el personal de los servicios de salud sabía como diagnosticar y tratar
la enfermedad.
En la misma década de los noventa se inició en
el país un proceso de reorientación del papel
rector del Ministerio de Salud, con la utilización
de la participación social y la elaboración de
programas concertados mediante una planificación en el contexto del desarrollo y el fortalecimiento de los sistemas locales de salud, denominados en el país Zonas de Desarrollo Integral
de Salud (ZONADIS).14
13
MINSA. Situación de salud en el Perú. Indicadores demográficos. Lima: 2001.
14
MINSA. Bases conceptuales de las Zonadis. Lima: 1991.
307
Cien años de Cooperación al Perú
•
En mayo de 1989, se llevó a cabo en Roma,
Italia, la Conferencia sobre Cooperación en
Salud, con la participación de representantes de
los gobierno de Italia, América Latina y el Caribe, en la cual se identificaron tres factores principales que afectan las condiciones de salud en
los países americanos: la pobreza, el deterioro
del medio ambiente y la atención de la paz.
Como corolario de esta reunión, el gobierno de Italia decidió participar, conjuntamente con la OPS/OMS,
en el planeamiento y desarrollo del proyecto mencionado, el cual se llevó cabo en Brasil, Colombia,
Perú y República Dominicana.
En octubre de 1995, se realizó en Chorrillos, distrito
de la ciudad de Lima, una reunión de los patrocinadores con representantes de la comunidad beneficiaria, autoridades nacionales y locales. Surgió la
propuesta de llevar a cabo un proyecto en esa localidad. Su propósito fue el desarrollo y consolidación
del fortalecimiento de los ZONADIS (Zonas de Desarrollo Integral de Salud). Como parte de este proceso, surgió el proyecto Salud, Medio Ambiente y
Lucha Contra la Pobreza (SMALP CHORRILLOS),
que contó con el financiamiento del gobierno de Italia y la cooperación técnica de la OPS. El distrito de
Chorrillos contaba con 217,000 moradores, de los
cuales un 70% vivía en asentamientos humanos
y el resto en el casco urbano. Las necesidades de salud eran atendidas por seis centros de salud, una maternidad, un centro de asistencia de emergencias y el
hospital María Auxiliadora del III nivel de atención.
308
El Proyecto de Chorrillos tuvo como objetivo general contribuir a mejorar la situación de salud, medio
ambiente y bienestar de los grupos humanos de alto
riesgo, a través del desarrollo del Sistema Distrital
de Salud. Se propuso entre sus objetivos específicos promover la participación social, la intersectorialidad y la descentralización, por ser las bases de
un sistema local de salud.
En cuanto a la participación social, el Proyecto puso en marcha, merced a la concertación con los
actores socio-sanitarios, el Comité Cívico Distrital
(COCIDES ) y el Comité Ejecutivo Multisectorial
(CEMCH). El instrumento para la concertación fue
una mesa de trabajo, en la que participaron no sólo
los comités mencionados, sino también los representantes locales del MINSA y la OPS. A propuesta
de COCIDES, el proyecto fue cogestionado entre los
organismos sociales de base y los organismos gubernamentales (salud, educación y municipio, además de la iglesia), y se firmó el correspondiente
convenio. De este modo, las decisiones adoptadas
sobre el proyecto fueron concensuadas por todos
los actores sociales participantes en su desarrollo.
La dinámica impresa en la mesa de trabajo permitió
dar prioridad a cinco líneas de acción que no habían
sido incluidas en el Plan Operativo de 1991 del proyecto: 1) Fortalecimiento de los servicios de salud;
2) Saneamiento ambiental; 3) Seguridad alimentaria; 4) Educación permanente; y 5) Generación del
empleo productivo y microempresas. Estas líneas
sirvieron de guía para la programación de las actividades de salud, medio ambiente y lucha contra la
pobreza que se desarrollaron en las diferentes zonas del proyecto.
Es importante citar que la concertación lograda a
nivel distrital, permitió lograr la institucionalización
de los eventos de salud mediante la constitución de
comités al nivel distrital, zonal, local y comunal, favoreciendo la continua programación local participativa en salud. Este proceso fue promovido y
orientado por los organismos del MINSA . Para fortalecer la capacidad de conducción y liderazgo del
personal de salud, se realizó su capacitación en gestión y gerencia.
La elevación de la capacidad técnica de los actores
institucionales y comunitarios se realizó mediante
dos tipos de actividades: el desarrollo de investigaciones participativas y las actividades de capacitación práctica, para adecuar sus conocimientos a la
realidad operativa. Las investigaciones determinaron cambios notables en la organización y funcionamiento de los servicios de salud. Asimismo, se
realizaron una serie de actividades educativas con
los grupos sociales de base de la comunidad, con el
objetivo de promover la elevación de la educación
sanitaria de la población del distrito.
El Proyecto Salud, Medio Ambiente y Lucha contra la Pobreza se realizó en octubre de 1991 a diciembre de 1995. Sus objetivos específicos fueron:
Participación de la comunidad para la salud
pública veterinaria
a. Fortalecer la conducción y el liderazgo concertado entre los diversos actores socio-sanitarios
que llevan a cabo el Plan Distrital de Salud de
Chorrillos, reforzando debidamente la capacidad de liderazgo del Ministerio de Salud a nivel
local.
b. Promover la acción transectorial del Estado que
posibilite el desarrollo de una concepción y práctica de política social a nivel local, que descanse
principalmente en la acción integral de salud,
educación y el gobierno local.
c. Elevar la capacidad técnica de los actores institucionales y comunitarios, con especial énfasis en los aspectos que sustenten y mejoren la
calidad de las acciones de salud y medio ambiente.
d. Impulsar la generación y uso de tecnología adecuada a la problemática de salud y medio ambiente a nivel local, propiciando su apropiación
y control social.
e. Promover la elevación de la educación, cultura
sanitaria y cívica de la población del distrito, que
permitan mejorar sus estilos de vida.
f. Apoyar los esfuerzos existentes hacia la formación y capacitación de los agentes sanitarios
populares, poniendo énfasis en la adquisición de
habilidades y destrezas para el desarrollo de
acciones de saneamiento ambiental.
g. Fortalecer la capacidad de gestión local de los
servicios de salud, haciendo hincapié en la elevación de su capacidad para la formulación y
ejecución de programas y acciones orientadas
al mejoramiento de las condiciones de salud y
medio ambiente.
h. Promover el desarrollo de experiencias y mecanismos destinados a elevar la capacidad de
los grupos socialmente vulnerables.
El proyecto fue concebido como estratégico y catalizador para impulsar las capacidades y potenciales locales del distrito. Se propuso, asimismo, promover la participación social, la intersectorialidad
y la descentralización, por constituir las bases de
un Sistema Local de Salud. Las propuestas fueron
incorporadas al quehacer cotidiano del Sistema Distrital de Salud, tanto a nivel de los actores sociosanitarios como al del personal institucional, constituyendo un verdadero avance en el desarrollo de
dicho Sistema en Chorrillos.
En cuanto a los resultados de la aplicación de las
estrategias de participación social, el proyecto se
puso en marcha gracias a la concertación con los
actores socio-sanitarios que primordialmente impulsaban el proceso de desarrollo social del Distrito de Chorrillos: el Comité Cívico Distrital de Chorrillos (COCIDIS) y el Comité Ejecutivo Multisectorial
de Chorrillos (EMCH). El instrumento para lograr
esta concertación fue una Mesa de Trabajo, en la
que participaron tanto los organismos ya mencionados como los representantes locales del MINSA (Dirección Subregional de Lima Sur y la Dirección de
los Servicios Básicos de Salud Barranco-ChorrillosSurco ( SBS), las ONG’s locales y la OPS. La COCIDIS
propuso que el proyecto fuera cogestionado entre
los organismos sociales de base y los organismos
oficiales distritales (salud, municipio, iglesia y educación). Al efecto, se suscribió el correspondiente
convenio de cogestión el 9 de julio de 1992, que
permitió concordar las decisiones relacionadas
con el proyecto por todos los actores sociales
involucrados.
De este modo, tanto dicho convenio como la Mesa
de Trabajo hicieron posible la participación social
en el distrito de Chorrillos y, por lo tanto, tecnificar
las propuestas y resolver los conflictos surgidos en
el desarrollo del proyecto, así como reforzar las instancias territoriales, zonales, locales y comunales,
para que sean factibles la descentralización y la mayor participación posible de la comunidad.
La dinámica de los actores sociales participantes
en la Mesa de Trabajo hizo posible abordar los problemas presentados en el curso del desarrollo del
proyecto y priorizar cinco líneas de acción del
PLANDISCH que no habían sido incluídos en el
Plan Operativo del Proyecto, en 1991, a saber:
•
Fortalecimiento de los servicios de salud; saneamiento ambiente; seguridad alimentaria;
educación permanente; generación del empleo
productivo y microempresas.
Estas orientaciones estratégicas sirvieron de guía
para la programación y priorización de las actividades de salud, medio ambiente y lucha contra la pobreza, a desarrollarse en las diferentes zonas del
proyecto. El espacio de concertación y la capaci-
309
Cien años de Cooperación al Perú
dad de programación local participativa constituyeron las bases del proceso.
En cuanto a la descentralización de las acciones
al interior del ZONADIS, enmarcada en el Plan
Distrital de Salud de Chorrillos, tuvo como propósito promover acciones que articularan el Estado con
la sociedad a través de los eventos de salud en cada
uno de los cuatro niveles de atención previstos por
los servicios Básicos de Salud de Chorrillos, adecuando así su programación e instrumentación de
acuerdo a las necesidades locales. Así, a nivel distrital se consolidaron el CEMCH y el COCI; en cada
una de las cuatro zonas del distrito se formaron comités, a razón de uno por centro de salud. A nivel
de los puestos de salud, se constituyeron uno por
cada puesto de salud; a nivel más periférico se formaron diez comités comunales de salud (COCOS),
uno por cada asentamiento humano en diferentes
zonas del distrito.
A través de la red formada por los comités distritales,
zonales, locales y comunales se establecieron y coordinaron las acciones de salud con los lideres de
las organizaciones de base: comedores populares,
clubes de madres, comités del vaso de leche, organizaciones juveniles, así como con los promotores
voluntarios de salud que ejecutaban servicios comunales de salud y cuyas acciones fueron reconocidas tanto por su medio como por los establecimientos de salud. A nivel comunal, quedó establecida una red funcional que articulaba los Núcleos
Comunales, los Puestos y los Comités Comunales de Salud, en base a actividades preventivo promocionales.
310
dad Técnica de Proyectos de los Servicios Básicos
de Salud, con la misión de incentivar la identificación colectiva de problemas o necesidades, la elaboración de perfiles y proyectos tendientes a resolverlos, y la búsqueda de recursos para llevarlos a
cabo. Este notable avance en la formulación del
proyecto y la autogestión de recursos constituyó una
garantía para el mantenimiento del proceso, y fue
un indicador del avance en la descentralización de
las funciones y el manejo de recursos para los programas y proyectos de origen más localizado. 15
En el desarrollo de la intersectorialidad, se obtuvo como resultado la existencia de una Mesa de
Trabajo a nivel de los Servicios Básicos de Salud, la
cual fue liderada por el sector Salud y funcionó semanalmente como un espacio de concertación, instancia de programación y mecanismo para resolver
discrepancias. Esta Mesa jugó un importante papel
en la programación, ejecución y monitoreo del Plan
Distrital y de los proyectos. La Mesa fue un espacio vital para capitalizar, potenciar las capacidades
locales de la población y fomentar una mayor capacidad de interlocución. Su principal limitación fue
la ausencia notoria de representantes del Municipio, quienes solo se hicieron presentes al inicio del
proyecto.
•
También cabe mencionar la experiencia de la
integración de la salud comunitaria en el currículo del Programa Académico de Enfermería
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. La OPS había suscrito un convenio con el
referido Programa Académico, mediante el cual
brinda su cooperación para elevar la calidad de
la enseñanza en enfermería. Dicho Programa
inició, en 1974, un trabajo experimental de enseñanza de la Enfermería Comunitaria en el distrito limeño de Villa El Salvador. En 1977 se
celebró el respectivo convenio con las autoridades distritales, con el objetivo de llevar a cabo
un Programa de Salud Integral, vinculado al plan
de desarrollo socioeconómico de dicha pobla-
15
OPS/OMS. Proyecto Salud, Medio Ambiente y Lucha contra la Pobreza. Informe Final de Evolución 1991-1995.
Lima: 1996.
No cabe duda que se obtuvo un considerable avance en la capacidad local para llevar a cabo la programación participativa y la formulación del proyectos de desarrollo, lo cual se debió en gran medida a la realización de los “Encuentros Zonales de
Salud”, con el propósito de hacer operativo el Plan
Distrital de Salud de Chorrillos. Durante cuatro años
consecutivos, el Sistema Distrital de Salud llevó a
cabo eventos a nivel distrital, zonal y local, para alentar la programación participativa.
Para apoyar la programación local en los diferentes
niveles ya mencionados, se puso en marcha la Uni-
Participación de la comunidad para la salud
pública veterinaria
ción, con énfasis en la promoción y protección
de la salud comunitaria. Previamente el personal docente del referido Programa Académico,
particularmente las profesoras de Enfermería,
se prepararon en enfermería comunitaria, con
énfasis en la participación social.
Durante los primeros años, se observó la carencia
de continuidad en la prestación de servicios de salud a la comunidad, por parte de la entidad efectora.
Fue así como se organizó el Proyecto, en cooperación con la Región de Salud de Lima Metropolitana. El Programa está representado en el Consejo
de Educación y Salud de la Villa Autogestionaria de
El Salvador.
Las experiencias de aprendizaje de las estudiantes
de enfermería se organizaron de tal forma que la
comunidad desarrollara actividades de salud durante todo el año, de suerte que se cubrieran las necesidades de la población trabajada,. Las estudiantes
del tercer año hacen su internado de salud comunitaria, con la asesoría de una instructora por cada
diez estudiantes. Las profesoras del Programa sirven en la comunidad durante los períodos vacacionales de las estudiantes, al tiempo que capacitan
y supervisan a las promotoras de salud en cada grupo
residencial de la Villa.16
Entre las tareas que los estudiantes cumplen en la
comunidad, destacan:
•
•
•
•
•
Estudiar y diagnosticar los problemas de salud
de la comunidad, así como planificar, ejecutar y
evaluar las acciones integrales de salud.
Asegurar la participación activa de dirigentes y
miembros de la comunidad a lo largo del desarrollo de los programas de salud.
Diseñar, desarrollar y evaluar un programa de
capacitación de promotores de salud, para que
participen en las acciones de salud.
Estudiar la influencia de las intervenciones realizadas en los grupos atendidos y en la comunidad como un todo.
Diseñar, validar y aplicar el diseño de investigaciones a situaciones reales de la comunidad, promoviendo entre sus miembros el estudio y solución de los problemas prioritarios, así como la
evaluación crítica de sus resultados.
•
•
Aplicar acciones de promoción y protección de
la salud con sus correspondientes niveles de prevención, incluyendo la estrategia de atención primaria y el método epidemiológico.
Efectuar un trabajo multidisciplinario e intersectorial con profesionales de la salud y de otras
disciplinas afines en la comunidad.
Como se aprecia, en la actual formación de la enfermera se pone énfasis en su contribución al logro
de la participación de la comunidad en las acciones
de salud.
•
En enero de 1991 un brote epidémico de cólera
se produjo en el Perú. Sin demora el gobierno
solicitó a la OPS/OMS su cooperación técnica
para atender la emergencia. La Oficina actuó
rápida y eficazmente para movilizar sus recursos en epidemiología, control ambiental (el CEPIS
tiene su sede en Lima), servicio de laboratorio,
inocuidad de alimentos, servicios de preparativos para emergencia y socorro en materia de
desastres, etc.
La atención de la OPS/OMS se concentró en determinar las necesidades del país en cuanto a la investigación del origen de la epidemia, apoyar las acciones desarrolladas por los servicios de salud para
controlar la epidemia, y alertar a la comunidad internacional sobre el riesgo de extensión de la misma, conforme a lo dispuesto en el Código Sanitario
Panamericano.
La representación de la OPS/OMS en el país reunió
a un grupo de sus asesores a fin de prestar una
colaboración eficaz y oportuna a las autoridades de
salud para enfrentar a la grave situación sanitaria.
La primera medida fue investigar si Chimbote u otro
puerto peruano había sido el lugar de entrada de la
epidemia. En Chimbote se investigó la aparición y
distribución de los casos, y se precisaron los factores que habían intervenido en su origen y en su transmisión. Simultáneamente se informó y motivó a la
16
Espino de Alayo, Susana. La Salud Comunitaria como eje
integrado del curriculo de Enfermería”. En Antología de
experiencias en servicio y docencia: su experiencia en
América Latina.Washington: OPS/OMS, 1980 (Pub.
C.396).
311
Cien años de Cooperación al Perú
población para que adoptara las necesarias medidas de prevención y control del cólera.
La epidemia del cólera puso de manifiesto el mensaje de la OPS: “Sin desarrollo socioeconómico
no puede haber salud. Sin Salud el progreso social y económico se paralizará”.17 El deterioro de
los servicios de salud se ha ido agravando a lo largo
de los años de crisis económica. Asimismo, puso de
manifiesto la envergadura de la tarea que supone la
ampliación de la cobertura de los servicios de salud,
agua potable y saneamiento básico a la población,
para hacer efectiva la vigilancia epidemiológica en
el Perú.
La OPS, en cooperación con el MINSA , había organizado y realizado años antes cursillos de capacitación de médicos y enfermeras sobre el fundamento
fisiológico y clínico del desarrollo de soluciones de
rehidratación oral como base del tratamiento de las
personas deshidratadas. La base fisiológica para tal
tratamiento fue establecida hace varias décadas por
estudios que demostraron que el transporte conjunto de glucosa y sodio en el intestino delgado resulta
en el transporte acelerado de electrolitos de agua.
La solución debe contener también potasio, cuyo
déficit es manifiesto en el síndrome diarreico agudo
y cuya administración tiene una importancia crítica
en la recuperación de la apetencia. En consecuencia, la OMS propuso en 1970 una solución conteniendo NA=90, HC=30, K=20 y glucosa 2%, para
ser empleada en el tratamiento del síndrome diarreico agudo independiente de la edad del paciente, su estado nutricional y la etiología del trastorno
digestivo.
312
La rehidratación oral tiene múltiples ventajas, como
a) ser una medida de rehidratación en no menos del
80% de los casos, que de otro modo habrían recibido tratamiento endovenoso; b) disminuir la proporción de enfermos deshidratados y rebajar la tasa de
hospitalización en un 50 a 60%; reducir la letalidad
por diarrea en ciertos medios, con un cambio también significativo en la tasa de mortalidad por esta
patología; d) minimizar el daño nutricional asociado
al trastorno digestivo; e) reducir los costos del tratamiento hospitalario hasta en un 80% al utilizarse
las unidades de rehidratación oral (URO’s); f) instruir a algún miembro de la familia para la adminis-
tración de la terapia; y g) constituir una de las intervenciones más baratas y sencillas en el campo de
la salud. La OPS, la UNICEF y la USAID colaboraron
con el MINSA en la distribución de tres millones de
paquetes de sales de rehidratación oral, así como
en la realización de campañas intensivas de control
de las enfermedades diarreicas en el país antes de
que se produjera la aparición del cólera.
La labor del Centro Panamericano de Ciencias del
Ambiente (CEPIS), dependencia de la OPS, fue destacada al colaborar activamente con los organismos nacionales de saneamiento ambiental en la aplicación de medidas de vigilancia epidemiológica y
en el control de la calidad del agua potable en las
poblaciones. Se desarrolló una tecnología simple y
barata, al producirse localmente, “el comparador”,
que permite establecer la cantidad de cloro residual
contenida en el agua potable en los sistemas de abastecimientos hidráulicos generales y domésticos.
Por su parte, el personal de asesores de la OPS tradujo del inglés al español las pautas de la OMS para
el control del cólera y preparó módulos sobre las
medidas de prevención y de tratamiento de las enfermedades diarreicas agudas, en especial el cólera. Asimismo, elaboró guías sobre las características epidemiológicas y clínicas de la enfermedad,
así como difundió información sobre las medidas a
adoptar por el público para el mejoramiento del
medio ambiente en las ciudades y las poblaciones
rurales.
Empero la contribución más importante de la OPS,
consistió en coordinar las contribuciones de las organizaciones de cooperación internacional en salud, para el financiamiento del programa de control
del cólera. En vista de la gran crisis económica que
atravesaba el país, el gobierno solicitó a la comunidad internacional la suma de 4’000,000 dólares, en
calidad de donación, para atender las necesidades
más inmediatas. La Representación de la OPS en el
país asumió la responsabilidad de coordinar la
ayuda externa. Al respecto, coordinó la entrega de
1’000,000 de dólares en asistencia de emergencia
17
OPS/OMS. Informe anual del Director. Washington, DC.:
1990.
Participación de la comunidad para la salud
pública veterinaria
proporcionada por la Agencia Canadiense para el
Desarrollo Internacional, la Comunidad Económica
Europea, la Agencia Británica de Desarrollo de Ultramar, los gobiernos de Alemania y de los Países
Bajos. Además, la Organización sirvió de agencia
ejecutora de un proyecto de 1’000,000 de dólares,
financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo, destinado a promover la educación comunitaria en salud, mejorar la calidad del agua de bebida, incrementar la producción local de sales de
rehidratación oral, y proporcionar suministros esenciales a hospitales y laboratorios.
El gobierno peruano empleó su Programa de Defensa Civil para Casos de Desastres como núcleo
central de las actividades de control del cólera. Aquí
también entró en juego el programa de la OPS de
Preparativos para Situaciones de Emergencia y
Coordinación del Socorro en Casos de Desastres.
Este Programa también asesoró a la Oficina del
Coordinador de las Naciones Unidas para Socorro
en Casos de Desastres.
Conviene puntualizar el papel desempeñado por las
organizaciones populares femeninas que tan activamente participaron en las actividades de control
del cólera, en particular mediante la labor abnegada de las jóvenes que, después de un entrenamiento esencialmente práctico, fueron responsables de
atender en las unidades de rehidratación comunales que funcionaban. Estas voluntarias enseñaban a
las madres de familia de su jurisdicción, mediante
demostraciones prácticas, como reconocer en sus
niños las enfermedades diarreicas agudas, y preparar sueros caseros. En casos de deshidratación avanzada, transferían sus pacientes a los establecimientos de salud más cercanos. La labor de divulgación
sanitaria emprendida por las asociaciones de vecinos, instituciones públicas y privadas para dar a conocer las medidas de prevención y tratamiento del
cólera se vieron reforzadas por los mensajes propalados por la prensa, la televisión y la radio.
Igualmente, la OPS inició en el país un Proyecto de
Comunicación Social que enlazó a todos los medios
de comunicación oral y escrita, incluyendo la televisión, para destacar la necesidad de hacer uso de
medidas de higiene personal y de saneamiento ambiental. Las instituciones de salud públicas y privadas, las escuelas y la iglesia se solidarizaron en la
realización de este esfuerzo nacional. Fue así como
se logró controlar la epidemia.
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